【主管护师】外科护理学优品讲义-第二十三章肝脏疾病病人的护理

第二十三章肝脏疾病病人的护理

1.解剖生理概要(1)解剖(2)生理

2.原发性肝癌(1)病因病理

(2)临床表现

(3)辅助检查

3.肝脓肿(4)治疗要点

(5)护理措施

第一节解剖生理概要

(一)解剖

肝脏——人体最大的实质性器官。

【补充TANG】

第一肝门一门静脉、肝动脉和肝总管。

第二肝门一肝静脉汇入下腔静脉处。

肝小叶——肝脏结构和功能的基本单位。

血供——双重:

1.门静脉（70%~75%）——汇集来自肠道的血液，供给肝脏营养。

2.肝动脉（25%~30%）——含邕量高，供给肝脏所需氧量的40%~60%.

（二）生理

1.分泌胆汁——经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化及脂溶性维生素的吸收。

2.影响三大物质代谢

①糖一维持血糖浓度恒定。

②脂肪——维持各种脂质浓度和比例。

③蛋白质一合成,如清蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等。

3.灭能作用——雌激素和血管升压素。

4.其他：参与维生素代谢、合成凝血物质、解毒作用、吞噬或免疫作用、造血和调节血液循环。

5.两点强调

①常温下一次阻断入肝的血流以不超过10~20分钟——肝细胞对缺氧非常敏感。

②肝细胞内有多种氨基转移酶一血中氨基转移内含量升高一提示肝功能受损。

第二节原发性肝癌

（一）病因、病理

1.病因：病毒性肝炎、月砸化、黄曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土因素等。

2病理：

①大体——结节型、巨块型和弥漫型。

②组织学——肝细胞型、胆管细胞型和混合型。

转移

①血行——经门静脉系统在肝内转移;肝外转移依次见于——睡、骨、脑。

②淋巴——肝门淋巴结,其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结及锁骨上淋巴结。

③直接蔓延或腹腔种植转移。

（二）临床表现

1.早期：缺乏典型表现，多数在普查或体检时发现。肝区疼痛是最常见的症状，半数以上病人以此为首

发症状，多为持续性隐痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重，癌肿累及横膈时有右肩背部牵涉痛。伴发热、

腹胀、食欲减退、乏力、消瘦等全身和消化道症状。

2.进展期：肝区疼痛；累及横膈时右肩背部牵涉痛。

3.中、晚期：

肝脏进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。

癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移、膈肌固定或活动受限,甚至出现胸腔积液。

恶病质——发热、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦。

4.并发症

A肝性脑病

B.上消化道出血

C.癌肿破裂出血

D.继发性感染

E.癌旁综合征一低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症。

（三）辅助检查

L定性

血清甲胎蛋白（AFP）——普查，如呈持续阳性，或定量＞500pg/L,并排除妊娠、活动性肝病、生

殖腺胚胎性肿瘤，应高度怀疑肝细胞癌。

2.定位（注意不同检查——不同直径。）

B超——首选——直径2~3cm或更小病变。

动态显像和放射性核素断层扫描（ECT）——

CT和MRI-1.0cm左右,并显示与周围脏器和血管的关系。

选择性肝动脉造影、数字减影肝血管造影（DSA）一仅0.5cm。

（四）治疗原则

1.手术——肝切除术。

2.其他：放疗、免疫治疗、基因治疗。

（五）护理措施

1.术后护理

（1）常规：不鼓励病人早期活动——防止术后出血。接受半肝以上切除者，间歇给氧3至4天。饮

食以富含蛋白、热量、维生素和膳食纤维为原则，必要时提供肠内、外营养支持。

（2）肝动脉插管化疗病人的护理

①为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液冲洗导管。

②消化道反应及血白细胞减少（＜4x109/L,暂停化疗）。若系胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消

化道出血及胆囊坏死等并发症时，须密切观察生命体征和腹部体征，及时通知医师进行处理。

③拔管后，加压压迫穿刺点15分钟且卧床24小时，防止局部形成血肿。

2.并发症的预防和护理

（1）癌肿破裂出血——尽量避免致腹内压骤升的动作。

（2）肝性脑病。

（3）上消化道出血：晚期肝癌、肝硬化伴食管-胃底静脉曲张导致——饮食以少粗纤维的软食为主,

忌浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物；纠正出凝血异常。

3.健康教育

(1)病情和体力允许——可适量活动，但切忌过量、过度运动。

(2)伴有腹水、水肿者,严格控制入水量，限盐。

第三节肝脓肿

细菌曲干脓肿

阿米巴性肝脓肿

一、细菌性肝脓肿

最常见致病菌：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。

常为多发性，以左外叶最多见。

（一）病因、病理

胆道感染一最主要的途径和最常见的病因。

（二）临床表现

起病较急，寒战、高热、肝区疼痛和肝大。

体检：

肝压痛，右下胸部和肝区有叩击痛。

巨大肝脓肿一使右季肋呈饱满状态，甚至局限性隆起，或有皮肤凹陷性水肿。严重者——黄疸。

（三）辅助检查

1.实验室

血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90%以上，有核左移现象和中毒颗粒。

2.影像学

X线——肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。

B超、CT、MRI。

（四）治疗原则

1.非手术：

①抗菌药。

②单个较大的脓肿——B超引导下穿刺抽脓，或经穿刺置管、持续冲洗引流，并注入抗生素。

2.手术：脓肿较大，或已穿入胸腹腔，或慢性脓肿——切开引流甚至肝叶切除术。

（五）护理措施

【引流管护理】

A.每日更换引流瓶；

B.每日用生理盐水冲洗脓腔。

C当脓腔引流液少于10ml时一拔除引流管,改为凡士林流条引流,适时换药至脓腔闭合。

二、阿米巴性肝脓肿

Entamorbahistolyticti

(—)病因、病理

肠道阿米巴感染的并发症，阿米巴滋养体经结肠溃疡处的门静脉侵入肝脏。

单发、大脓肿，好发于肝右叶。

(二)临床表现

发热、肝区疼痛和肝大。

细菌的脓肿与阿米巴脓肿的鉴别

细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿

病史胆道感染或其他化脓性疾病阿米巴痢疾

症状

急骤严重，全身脓毒血症症状明显，有寒战、高热，较缓慢，病程较长，症状较轻，不规则发热或高

多为弛张热热、盗汗

血液化验白细胞及中性粒细胞明显增加，细菌培养（+）白细胞可增加。血清学阿米巴抗体（+）

粪便检

(-)部分可找到阿米巴滋养体

直

螳黄白色棕褐色，镜检一阿米巴滋养体

诊断性治

抗生素有效抗阿米巴药物有好转

疗

鲤较小，多发性较大，单发，肝右叶

细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿

（三）治疗原则

1.非手术——为主:甲硝愣氯瞟。

2.手术

（1）经皮肝室剌置管闭式引流术；

（2）切开引流，术后闭式引流。

【实战演习】

肝癌的临床表现中，下列哪项属于晚期

A.腹胀、乏力

B.食欲减退

C.肝区疼痛

D.右肩部牵涉痛

E.肝区明显的肿块

【答案】E

肝癌术前护理不正确的是

A.给予维生素K

B.适量输血和白蛋白

C.术前晚用肥皂水灌肠

D.全面检查肝功能和凝血功能

E.术前三天口服肠道不吸收抗菌药

【答案】C

肝叶切除病人的术后护理错误的是

A.应专人护理

B.吸氧3~5天

C.术后取平卧位

D.鼓励早期下床活动

E.术后给予静脉补充营养

【答案】D,防止术后出血。

肝叶切除术后避免过早活动的目的是

A.保存体力

B.减少能量消耗

C.利于肝细胞再生

D.利于有效引流

E.避免肝断面出血

【答案】E

男性，65岁，肝癌肝叶切除术后第1天，病人感腹痛、心慌、气促、出冷汗、血压12/8kPa,首先考

虑为

A胆汁性腹膜炎

B.肠梗阻

C.肝断面出血

D.膈下脓肿

E.阑尾炎

【答案】C

男性，60岁，诊断为原发性肝癌，行肝叶切除术后第三天，出现嗜睡、烦躁不安、黄疸、少尿等，应

考虑

A胆汁性腹膜炎

B.膈下脓肿

C.月干曲囱病

D.内出血

E.休克

【答案】C

原发由干癌最常见的首发症状是

A.肝区疼痛

B.肝大

C.月干曲囱病

D.乏力、消瘦

E.黄疸

【答案】A

在我国，与原发性肝癌的关系最密切的是

A.水土不服

B.黄曲霉毒素

C.肝炎后肝硬化

D.酒精性肝硬化

E.肝良的中瘤恶变

【答案】C

对诊断原发性肝癌具有较高特异性的检查是

A.CT

B.B超

C.放射性核素肝扫描

D.血清甲胎蛋白测定（AFP）

E.选择性肝动脉造影

【答案】D

原发性肝癌、肝叶切除病人护理中与肝昏迷的预防无关的是

A.术前使用护肝药物

B.术前应用维生素K

C.术前用酸性液灌肠

D.术后吸氧

E.保持大便通畅

【答案】B

肝癌病理大体形态分型最常见的是

A.肝细胞型

B.肿块型

C.结节型

D.弥散型

E.巨块型

【答案】C

原发性肝癌的常见并发症不包括

A肝性脑病

B.癌旁综合症

C.消化道出血

D.急性胰腺炎

E.感染

【答案】D

与原发性肝癌发病无关的因素是

A.肝硬化

B病毒性肝炎

C.肝脓肿

D.黄曲霉素

E.酗酒

【答案】C

患者，男性，40岁。乙型肝炎病史10年，2年前拟诊肝硬化。近1周来出现腹胀及巩膜黄染，腹水

检查为血性渗液。为明确诊断，下列哪项检查最为重要

A.尿胆红素及尿胆原检查

B.肝功能检查

C.血AFP检查

D.肝B超检查

E.肝活检