病历复制品授权申请

病历复制品授权申请合同编号：__________病历复制品授权申请合同甲方（授权方）：__________乙方（申请方）：__________根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗事故处理办法》等法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方授权乙方复制病历有关事宜，达成如下协议：第一条授权范围（1）患者姓名：__________（2）性别：__________（3）年龄：__________（4）住院号：__________（5）就诊日期：__________（6）出院日期：__________1.2乙方仅限于为患者提供医疗事故争议处理、医疗保险理赔、复诊等为目的，使用甲方授权复制的病历资料。第二条授权期限2.1甲方授权乙方复制病历的期限自双方签订本合同之日起至__________日止。2.2如乙方需延长授权期限，应在本合同授权期限届满前__________日书面通知甲方，并签订延长授权期限的协议。第三条病历复制品的使用及保管3.1乙方应妥善保管甲方授权复制的病历资料，不得泄露、损坏、丢失或用于其他用途。3.2乙方在使用病历复制品时，应遵循相关法律法规，尊重患者隐私权，不得擅自公开、传播患者个人信息。3.3授权复制的病历资料仅限于乙方内部使用，不得转借、转让、复制或提供给第三方。第四条法律责任4.1乙方违反本合同规定的，应承担相应的法律责任，赔偿甲方因此遭受的损失。4.2甲方未按约定提供病历资料的，应承担相应的法律责任，赔偿乙方因此遭受的损失。第五条争议解决5.1本合同履行过程中发生的争议，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。5.2本合同签订地为中华人民共和国__________省/市/自治区。第六条其他约定6.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（授权方）：__________乙方（申请方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.患者病历资料2.授权书3.身份证明文件4.医疗保险理赔资料5.复诊资料二、违约行为及认定：1.乙方泄露、损坏、丢失或擅自公开、传播患者个人信息，构成违约。2.乙方转借、转让、复制或提供病历复制品给第三方，构成违约。3.甲方未按约定提供病历资料，构成违约。4.甲方未在约定时间内提供病历资料，构成违约。三、法律名词及解释：1.授权方：指提供病历复制品的医疗机构或个人。2.申请方：指需要复制病历复制品的医疗机构、患者或患者代理人。3.病历资料：指患者的医疗记录、检查报告、诊断证明等。4.患者隐私权：指患者对其个人信息、病历资料等享有的保密权利。5.违约：指合同一方未履行合同约定的义务。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.病历资料丢失或损坏：及时与医疗机构联系，要求重新提供病历资料。2.授权期限到期：提前与甲方沟通，签订延长授权期限的协议。3.甲方未按约定提供病历资料：及时与甲方沟通，要求履行合同约定；如协商无果，可向有管辖权的人民法院起诉。4.乙方泄露、传播患者个人信息：要求乙方立即停止违约行为，并赔偿因此造成的损失；如协商无果，可向