重症胰腺炎课件

重症胰腺炎的护理

王子香的护理查房重症胰腺炎(1)重症胰腺炎(1)营养支持治疗。重症胰腺炎(1)

胆总管结石胆漏重症胰腺炎(1)护理措施：1.非手术疗法的护理（1）.心里护理：胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，鼓励患者说出自己的想法和看法，消除焦虑，恐惧紧张心理，树立增强恢复健康的信心。（2）.观察要点：生命体征及神志变化，体温升高时，呼吸脉搏增快，每4小时测量并记录TPRBP。腹部体征，症状变化。及时了解实验室检查结果。准确记录24小时出入量液体。（3）.饮食护理：低脂高糖高维生素易消化饮食。病情较重的急性腹痛患者，禁食水，静脉补液，防止水电解质紊乱。（4）.体位：注意卧床休息，有腹膜炎者半卧位。（5）.积极保肝控制感染。（6）.对症护理：黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。高热患者物理降温。胆绞痛发作者，于解痉止痛药镇静药，勿用吗啡，以免胆道下括约肌肌挛，加重胆道梗阻。有腹膜炎的，根据腹膜炎有关非手术疗法护理。重症胆管炎应加强休克有关护理。重症胰腺炎(1)予以抗感染，抑酸，抑制胰腺分泌，纠正低钙血症，营养支持治疗。

重症胰腺炎(1)护理诊断/问题：

1.焦虑恐惧与胆道疾病的发生及患者对疾病认识不正确有关。

2.体温过高与胆道感染术后合并感染或对手术创伤的反应有关。3.体液不足口渴唇干皮肤弹性差眼窝下陷与摄入不足（禁食）或丧失过多（发热呕吐腹腔引流）有关。4.不舒适腹痛腹胀恶心等。重症胰腺炎(1)

5.营养失调低于机体需要量，与摄入不足及消耗增高有关。6.有皮肤完整性受损的危险与梗阻性黄疸，皮肤引流口胆汁渗漏，病重体弱，日久卧床有关。7.潜在术前术后并发症体液平衡紊乱急性胰腺炎肝脓肿胆道出血腹腔内出血胆道漏胆管狭窄结石残留等。8.有T管引流异常的危险引流管脱出引流阻塞逆行感染残余结石等有关。

9.知识缺乏缺乏保健及健康知识。重症胰腺炎(1)相关知识血淀粉酶测正常值：血清：8～64温氏（Winslow）单位，或40～180苏氏（Somogyi）单位；尿：4～32温氏单位。血常规各项化验参考值：血红蛋白（Hb）：男性120～160g/L女性110～150g/L新生儿170～200g/L红细胞（RBC）：男性（4.0～5.5）×10＊12/L女性（3.5～5.0）×10＊12/L新生儿（6.0～7.0）×10＊12/L白细胞（WBC)：成人（4.0～10.0）×10＊9/L重症胰腺炎(1)

临床表现：

胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适，呃逆，嗳气。胆管未被全部阻塞前也可以无明显症状，但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状，主要表现为：（1）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。（2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39摄氏度—40摄氏度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。（3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度，是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性。（4）严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。

重症胰腺炎(1)

5.体液不足的危险。6.知识缺乏与疾病了解不足有关。重症胰腺炎(1)相关护理问题1.糖尿病的护理2.微泵的使用3.雾化吸入的注意事项4.管喂中药的目的和方法5.中药涂擦的注意事项6.西地兰的使用重症胰腺炎(1)重症胰腺炎(1)重症胰腺炎(1)病史介绍

杨传虎，男，48岁。患者系胆道术后7月余，上腹部疼痛八小时入院。患者于今年五月在我院行胆总管切开取石+T管引流术，手术顺利，术后恢复良好。七月在我院行胆道镜下钬激光碎石术。十二月十一日在无明显诱因下出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性并逐渐加重伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。于当地医院治疗后无缓解，遂急来我院就诊，门诊拟“胆总管结石，胆囊切除术后状态，胆道引流T管拔出”收入院。入院时，平车推入，体检示：神志清楚，精神差，急性病容，皮肤巩膜轻度黄染。T：37.0P：120次/分R：22次/分BP：100/65mmHg无恶心呕吐，无心慌胸闷，腹平，上腹部可见两条陈旧性手术疤痕，剑突下及右下腹压痛（+）移动性浊音（—），颜面及双下肢无浮肿。B超提示：胆囊结石，肝外梗阻，胆总管上段扩张伴结石。即刻给予禁食水，抗感染，保肝，营养支持治疗。该患者既往在95年行胆囊切除术+胆总管探查T管引流术，98年因肠梗阻行肠粘连松解术。12月12日CT提示：胆囊结石，肝外梗阻，胆总管扩张伴结石，右上腹腔内渗出性改变，考虑炎性病变可能，右侧胸腔少量积液。12月14日胃镜提示：浅表性胃炎伴胆汁反流，十二指肠球部以下明显变形。重症胰腺炎(1)

患者入院期间腹痛明显，12月12日晚6时25分主诉腹痛，遵医嘱于654210mgm，缓解不明显，7时15分Ns250ml+654210mg+达路8mg静脉滴入，9时45分腹痛难忍，于安定5mg静推，11时20分仍诉腹痛，再次于安定5mg静推，零时十五分仍主诉腹痛明显，遵医嘱于异丙嗪25mg+杜冷丁75mg肌注后缓解。3时40分再次诉腹痛，于5%Gs250ml+654210mg+达路8mg静脉滴入。12月14日患者行ERCP失败，晚7时12分诉腹痛，654210mg肌注。12月16日晨6时22分诉腹痛，达路8mg静推，5%Gs250ml+654210mg静脉滴入。12月18日腹部立卧位片提示：低位不全性小肠梗阻可能。当天下午急诊在全麻下行胆总管切开取石+T管引流术，10Pm安返病房，BP114/80mmHg,携五根引流管，胃管，右上腹引流，盆腔引流，T管，尿管。个管均引流通畅，妥善固定，标注明显，术后于吸氧，禁食水，心电监护，止血，抗感染，补液，营养支持治疗。目前患者神志清楚，精神尚可，切口敷料干燥，生命体征平稳，现指导试饮水，协助下床如厕。重症胰腺炎(1)胆漏是肝胆外科并非少见且严重的并发症之一，因为其处理相对比较棘手，且易引发医患纠纷，必须引起临床外科工作者足够的重视。

胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人。由于术中麻醉、手术创伤打击，病人的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被术者发现，丧失了术中修复的机会。重症胰腺炎(1)（1）拔T管后胆漏，误拔（2）胆肠吻合口漏(3）单纯胆囊切除术后发生胆漏（4）胆囊管残端漏

（5）肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏（6）肝内胆管结石行左肝外叶切除术后结论：胆漏多发生于胆囊切除术，胆管手术及拔T管后，主要原因与胆管的损伤肝床毛细胆管和细小副肝管损伤，局部炎症和操作不当有关。胆漏的原因

重症胰腺炎(1)胆漏的预防：根据以上分析，拔T管一旦胆漏发生，会增加病人痛苦，延长住院时间，应予重视并预防其发生。措施有:

1.熟悉局部解剖，手术野清晰，动作轻柔仔细，对于可疑胆管或迷走胆管均应结扎，以免遗留胆漏。2.拔管前必须行胆道造影，确认胆道无梗阻。3.拔管的动作轻柔，不宜用力过度。4.年老体弱、肿瘤病人、糖尿病人、贫血、低蛋白血症、恶液质病人或长期使用激素的病人，应延长拔管时间，至少术后1月以上。

5.胆肠吻合时，吻合组织对合良好，缝合规范，吻合口大小合适，不留张力，充分保证胆管血运良好。重症胰腺炎(1)胆道术后并发胆漏的护理

1

严密观察病情

2

心理护理

3

引流管护理

4

发热护理

5

控制感染

重症胰腺炎(1)1严密观察病情

胆道术后除监测患者生命体征外，应注意观察腹腔引流液的量、颜色、性状及腹部体征，及早发现并发症，如LC术后患者３d内出现腹痛、腹胀、局部或全腹有压痛反跳痛伴发热应考虑胆漏可能。另外拔Ｔ管后若出现上述症状，也应考虑胆漏，立即报告医师的同时做好急诊术前准备，行剖腹放置Ｔ管＋腹腔冲洗＋腹腔引流术。因此，术后病情观察甚为重要。重症胰腺炎(1)2

心理护理

胆道术后一旦发生胆漏，势必造成住院时间延长、费用增加，甚至需要再次手术或置管引流，患者容易出现不同程度的焦虑、恐惧心理。此时，护理人员应耐心倾听患者主诉，富有同情心，主动与其沟通，以取得患者的信任，并说明再次手术或置管引流的重要性，使其有充分的认识和心理准备，主动配合治疗和护理。重症胰腺炎(1)3

引流管护理

胆道术后并发胆漏往往需再次手术或者经Ｂ超引导下穿刺引流，或原有的引流管放置时间延长，活动受限，给患者带来痛苦，护士在做好基础护理的同时应主动帮助患者，满足其日常生活需要，解释置管引流的重要性，以取得配合，并做好以下几点：⑴协助患者半卧位或低半卧位休息，以利有效引流及感染控制；⑵正确并及时挤捏引流管，以保持引流通畅，腹腔引流管的长度应适宜，质地不可太硬，以避免扭曲或折叠造成引流不畅，易致液体积聚腹腔继发感染；⑶妥善固定，防止脱出，在翻身、下床活动时尤应注意，同时注意引流瓶不能高于引流管口，避免逆行感染；⑷注意观察并记录引流液的量、颜色、性质，有异常及时报告医生作相应的处理，予引流管位置调整、生理盐水低压冲洗等；⑸注意无菌操作，每日更换引流瓶，每周更换引流管１～２次，并注意严格无菌操作。重症胰腺炎(1)4

发热护理

患者均有不同程度的发热，主要因胆管炎、腹膜炎、二重感染等引起，首选物理降温，头部使用冰枕、温水擦浴，效果不明显时可用退烧药物，病情许可者鼓励多饮水，并补充液体，如仍不能降温，而且中毒症状明显时，应在给予大量抗生素的情况下给予小量激素，以对抗毒素作用重症胰腺炎(1)5

控制感染

患者均有不同程度的腹膜炎，有效引流是控制感染的主要措施，有时较抗生素的应用更为重要。根据引流液细菌培养结果选择有效抗生素。拔Ｔ管后出现胆漏者，予重置引流管，如患者体温仍持续上升，及时手术是十分重要的。注意观察口腔黏膜、大便、引流液有无真菌感染的表现，一旦发现及时抗真菌治疗。重症胰腺炎(1)小结：

对于胆道术后并发胆漏患者，关键在于严密观察病情、注意腹部症状体征和引流液的量、颜色、性状，针对患者出现的早期症状，及时采取积极的治疗和护理措施，确保有效引流、控制感染，从而缩短胆漏的时间，促进漏口早日愈合，以利患者早日康复。重症胰腺炎(1)

胆总管结石的定义与病因:胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。重症胰腺炎(1)“重症急性胰腺炎的预后患者于5月25日好转出院。重症急性胰腺炎的患者心理，生理都有不同的损伤，反复发作的趋势，预防措施包括去除病因和避免诱因，例如戒酒，不暴饮暴食，治疗高脂血症等。胆石症在急性胰腺