慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD解读课件

GOLD2013解读

全球慢阻肺（COPD）诊断、管理和预防指南

慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国COPD患病率患病率40岁及以上人群：8.2%(约4300万)Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读COPD将成为全球第三大致死病因19901263109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudy慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读现状：COPD未得到充分重视未被认知诊断治疗慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读GOLD2013主要内容COPD定义COPD诊断、评估、治疗急性加重期的管理COPD和合并症COPD病因GOLD2013的主要内容COPD稳定期的管理慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读GOLD2013对于COPD的定义

慢性阻塞性肺病（COPD），一种可预防和治疗的常见疾病，特征是持续性气流受限，通常为进行性，与气道和肺内对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读PathogenesisofCOPD

慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读肺功能下降

呼吸困难

急性加重

运动耐量下降健康状况恶化死亡气流受限COPD：一种以炎症为核心，气流受限不完全可逆，并呈进行性加重的疾病粘液纤毛功能障碍结构改变气道炎症全身效应Agusti.RespirMed2005;99:670-682.Agustietal.ERJ2003;21:347-360.Bernardetal.AJRCCM1998;158:629-634.慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读COPD的危险因素吸烟和被动吸烟室内空气污染职业粉尘和化学气体室外空气污染在妊娠和儿童期任何影响肺脏发育的因素（如低出生体重、呼吸道感染等）遗传因素：如α-1抗胰蛋白酶缺乏慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读GOLD2011：COPD诊断标准暴露于危险因素烟草职业室内外污染家族史肺功能测定症状呼吸困难咳嗽咳痰慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读肺功能测试存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件应用短效支气管扩张剂后FEVl/FVC%＜70%可确定为不完全可逆性气流受限肺功能检查是诊断COPD的金标准慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读GOLD2011：COPD鉴别诊断诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病

中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘

早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭

听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）支气管扩张

大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读GOLD2011：COPD鉴别诊断诊断鉴别诊断要点肺结核

所有年龄阶段发病；胸部X线检查显示肺侵润；微生物学证实；当地结核病流行史闭塞性细支气管炎

年轻非吸烟患者；可能有风湿性关节炎或急性烟雾暴露；可见于肺和骨髓移植后；呼气相CT可见低密度区弥漫性泛细支气管炎

主要见于亚洲人，大多数为男性非吸烟患者，几乎均患有慢性鼻窦炎，胸部X线和高分辨CT可见弥漫性的小叶中心型结节和肺过度充气。慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读GOLD2011对COPD的评估（1）症状评估

（2）肺功能评估（3）急性加重风险评估（4）合并症评估

慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读（1）症状评估mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级2我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气mMRC分级4我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读（2）肺功能分级12GOLD1:轻度GOLD2:中度GOLD3:重度GOLD4:极重度FEV1>80%预计值50%<FEV1<80%预计值

30%<FEV1<50%预计值

FEV1<30%预计值*使用支气管扩张剂后FEV1慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读（3）急性加重风险评估急性加重风险评估：采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2次或以上的急性加重或FEV1%pred＜50%提示风险增加.慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读(4)合并症评估最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。这些合并症可发生在轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中，并且分别影响患者的住院和死亡慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读仅供内部培训使用

(C) (A)mMRC0-1

(D) (B)mMRC>2

症状（mMRCorCAT评分）如果mMRC0-1orCAT<10

较少症状(AorC)如果mMRC>2orCAT>10:

较多症状(BorD)COPD综合评估

首先评估症状Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised201121慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读GOLD仅供内部培训使用风险（气流受限分级）4321风险（急性加重史）

C AmMRC0-1CAT<10

D BmMRC2+CAT10+COPD的综合评估

患者分类:A:较少症状，低风险B:较多症状，低风险C:较少症状，高风险D:较多症状，高风险>2 1 0

症状（mMRC或CAT评分）

23Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011就重原则:急性加重≥2次每年.都归入CD象限慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读仅供内部培训使用小结:诊断•COPD诊断应结合临床症状和危险因素接触史，肺功能检查是确诊的条件•COPD分为稳定期和急性加重期•COPD病情评估基于患者的症状，肺功能及急性加重史25慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读2011年COPD全球策略修订版推荐COPD常用药物的类型短效β2激动剂（SABA)长效β2激动剂（LABA）短效抗胆碱能药物

(SAMA)长效抗胆碱能药物(LAMA)短效β2激动剂和抗胆碱能药物联合制剂甲基黄嘌呤（Methylxanthines）吸入性糖皮质激素（ICS）联合吸入糖皮质激素/支气管扩张剂治疗

ICS+LABA

慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读其他药物治疗①疫苗减少COPD患者社区获得性肺炎发生率②α1抗胰蛋白酶补充疗法③抗生素：持续预防性应用抗生素对COPD的急性加重无效④祛痰药⑤免疫调节剂⑥镇咳药慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读COPD稳定期的治疗COPD稳定期处理的基本观点：

COPD的预防和治疗中，识别和降低风险因素是重要的步骤。FEV1的水平作为单一指标来判断疾病的严重程度是不适当的，COPD稳定期的处理需要综合评估患者的症状和未来的风险慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读减轻症状改善运动能力改善健康状态 短期目标－减轻症状COPD的稳定期管理目标26

预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率长期目标－降低风险Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读稳定期的非药物治疗患者基本措施推荐根据当地指南决定A组戒烟(可以包括药物治疗)体育活动流感或者肺炎疫苗B.C.D组戒烟(可以包括药物治疗),肺康复体育活动流感或者肺炎疫苗慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读IV:极重度III:重度II:中度I:轻度GOLD2006COPD各阶段的治疗方案FEV1>80%预计值80%<FEV1<50%30%<FEV1<50%FEV1<30%预计值orFEV1<50%预计值加慢性呼吸衰竭在常规治疗中加用一种或多种长效支气管扩张剂（必要时）增加康复治疗若有反复急性加重，可加用吸入糖皮质激素积极控制危险因素：流感疫苗加用短效支气管扩张剂（必要时）呼吸衰竭，加用长期氧疗考虑外科治疗GOLD2006版慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读2011GOLD稳定期药物治疗首选方案GOLD4>2/年GOLD3ICS/LABA orLAMAICS/LABA orLAMAGOLD2<2次/年GOLD1SABAorSAMAprn

mMRC0-1 CAT<10LABAorLAMA

mMRC>2 CAT>10ACBD29慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读患者首选次选备选ASAMA必要时

或SABA必要时LAMA或LABA

或SABA和SAMA茶碱BCD

LAMA

或

LABAICS+LABA

或

LAMAICS+LABA

或

LAMA

LAMA和LABA

LAMA和LABA

ICS和LAMA或

ICS+LABA和LAMA或ICS+LABA和PDE4抑制剂.或

LAMA和LABA或LAMA和PDE4抑制剂.

SABA和/或SAMA

茶碱

PDE4抑制剂.

SABA和/或SAMA

茶碱

羧甲司坦SABA和/或SAMA

茶碱2011GOLD指南稳定期药物治疗方案Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised201130慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读OtherTreatments疫苗：流感疫苗能降低COPD患者的死亡率，推荐65岁以上COPD患者每年接种肺炎链球菌疫苗，而且能减少65岁以下FEV1%pred＜40%患者的社区获得性肺炎的几率。α1抗胰蛋白酶增强治疗：不推荐用于非α1抗胰蛋白酶缺乏患者。抗菌素：除非感染性急性加重和其它细菌感染，不推荐常规应用。粘液溶解剂：如乙酰半胱胺酸，对粘痰较多的患者可能有益，但总体获益不多。止咳药：不推荐血管扩张剂：ON禁用于稳定期COPD患者，COPD相关的肺动脉高压不推荐应用内皮素调节剂。慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读GOLD2013急性加重定义•

是一种急性事件，特征为患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。

GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2013）51慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读急性加重症状呼气性气流受限动态性肺过度充气COPD炎症是发生急性加重的基础支气管狭窄；水肿；痰液全身性炎症心血管疾病细菌诱发因素COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。病毒加剧的气道炎症反应污染COPD炎症性气道共同作用效果WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读症状（mMRCorCAT）择重原则040≤1次>1次CDABGOLD2011COPD综合评估系统急性加重的风险较高稳定期需给予预防性治疗AdaptedfromGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).mMRC＜2CAT＜

10mMRC≥2CAT≥10风险（气流受限GOLD分级）风险（急性加重史）慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2013解读AECOPD的治疗1:药物治疗：急性加重药物治疗包括三大类：支气管扩张剂、全身糖