医院医疗保险考核评价标准

1/8为做好医院的医疗保险管理工作，坚持以人为本的原则，减轻医保患者的个人负担和降低医保病人的自费比例，在维护泛博患者合法权益的基础上，促使医院合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，以良好的社会声誉博得泛博《医疗保障基金使用监督管理条例》，结合我院实际，使每位医务人员都成为医保政策的自觉执行者，调动医院各科室主动管理的积极性，较好的完成各项医保考核指标，特制定一、门诊管理医管理挂号室及各科室、各级、各类医师严格执行实名制就医管理，如发现不实名制就医的患者，拒绝为其挂号、诊治，并向其患者讲解医保政策，如发现临床医师违规未落实实名制就医制度为患者接诊治疗，经查实即将赋予解除合同，除合理检查每次参保人员就医检查时，应做只针对本次就诊的疾病进行相应的检查，如查出本次就诊无关的检查均被视为不合次2/8对十大慢性病的参保患者，应定期做相应疾病的检查，以便及时调整治疗和用药，通过合理检查，合理用药，合理治疗达到有效降低次均费用和医保基金总额度。(1)严格掌握各项治疗的适应症，能用一种治疗手段解决问题的绝不重复使用，如发现一种疾病同时使用二种以100元，二(2)各种物理治疗严格按说明书规定的范围和时间使用，规范各种物理治疗单，每收取一次普通门诊医事服务费开具的治疗次数不少于三次，患者每次使用的技术项目不超(3)各种治疗均要填写规范的表格式的治疗单，规范的填写病人的ID号、诊断、诊疗次数、治疗时间，并由治疗人员及患者双方签字留存，(门诊治疗单要求保存一年，以备查)住院患者的治疗单留存在病历中保存。(4)违反上述规定的处罚等考核，被医保审核后发现问题，造成医保基金拒付的，由医生自己承担全部的拒付医保基金。3/8(5)严禁用医保外治疗项目换医保内项目，或者用医保外药物换医保内药物，经查情况属实发现，赋予医生除名处、合理用药(1)处方书写问题①无诊断或者诊断用药不符合的，经医务科查实每张处方扣除奖金20元，如被医保中心审核后拒付的医保基金，由个人全部承担。年度内如浮现三次医保拒付的医生，视情节②超量用药问题各级各类医务人员，不得违反医保政策开具大处方，分解处方，严格执行急三慢七，行动不便十四天，十种慢性病一个月的处方给药量开具处方，目前根据慢性病特点可适当延长，最多不超过12周。如经医务科检查处方，发现上述问题，每张处方根据次数赋予不同的处罚。③根据执业医师法规定，严格控制跨科开药，遇有争议妇科学等)，如浮现跨科开药问题，医务科将扣除所开处方④中草药处方，每张处方单位饮片不得超过16味，中医师在接诊患者中应严格遵循望、闻、问、切的诊疗常规，辨证施治，严格控制大额处方。4/8⑤代开药问题按照医院制定的医保患者代开药管理制度执行，代开药者需要出示行动不便不能来院就诊疾病确诊医院的门诊手册或者诊断证明及代开药者身份证、患者医保卡及身份证，如因个人原因违反规定者并造成不良影响的，赋予全部处方金⑥严禁医保目录外的药品换医保内的药品，发现一列给予除名处理，开具自费药品时必须签属知情允许书，未按规⑦医保费用额度的控制全体医师要共同努力，通过合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的管理手段，使医院医保基金总额有效地下降，使就诊参保患者的次均费用下降，次均草药费用合理下降，医院将对全院各科室及各位医师的费用进行监测，如发现医保费用异常增高的医师由院领导及医保办负责进行调查约谈，通过调查后发现有不合理检查、治疗、用药一次，本院严格执行国家的价格法及XX市制定的医疗服务收费标准及一系列相关文件，准确调整本院三大目录库，准确如发现违规收费、分解收费、自定项目收费、多收费、漏收5/8二、住院管理1、严格掌握出入院适应症，坚决杜绝冒名顶替、挂床住院、不符合条件住院等现象。2、划分责任科室，即有医保患者入住的科室为责任科室，若发生不符合规定的住院情况，全部费用由责任科室或者3、严格执行医保服务协议书的相关规定，把握好住院病人的次均总费用、中草药次均费用、日均费用等。4、对住院医保病人从病历书写到抗生素的合理使用，以及辅助性用药的合理性，对每份病历医保办负责认真检查，发现不合理用药、检查、治疗即将叫停，并对主管医生5、医保审核人员对每份出院病历的治疗单、各种检查单、医嘱单、收费单逐一核对，确保三单(医嘱、各种单据、收费)一致，准确无误。6、严格把控合理关，将合理诊断、合理治疗、合理用药、合理计费作为医务人员的自觉行动，人人知晓，规范使用医保基金，不踩十八项红线。7、如因住院医师对医保政策掌握不清，造成漏收费或者医保拒付的，费用由主管医生全部承担。三、考核细则6/8(一)门诊考核标准：考核内容共10项，每项5分，实名制就医为一票否决项，发现一例非实名制就医扣除1、认真书写门诊病历及处方，处方用药与临床诊断相2、剂量、用法的正确性，选用剂型与给药途径的合理性，不得超药品使用说明书及医保适应症用药；3、不得有重复给药现象(品种重复及用量重复)；4、执行开药量的规定，急性病不得超过3日量，慢性7、针灸和灸法治疗项目不超过3项；推拿治疗项目不8、治疗登记内容齐全，不得缺项漏项。做完治疗后要9、严格医生工作站实名使用，医生不得将医生本人工作站借他人使用，也不得使用他人工作站；10、执行回避制度，医生不得为个人、亲属及朋友、同7/8事的违规行为提供职务便利条件。如有违反上述考核内容发生拒付，拒付金额由个人承(二)住院考核标准：考核内容共10项，每项5分，实名制就医为一票否决项，发现一例非实名制住院扣除1、严格住院住院标准，不得诱导、协助他人虚假住院；院、挂床住院；3、严格执行诊疗规范，不得过度诊疗，过度检查，不4、不得串换项目及医用耗材和服务设施；5、治疗项目及数量与相符医嘱；治疗项目做好登记，并有患者签字确认，包括各项理疗项目、治疗项目、心电监6、严格药品说明书及医保适应症用药，如病情需要改变用药途经用药要做好告知并签署自费协议；7、严格执行病历书写规范，执行三级查房制度，按要8、严格掌握抢救标准，并认真书写抢救记录；不符合9、做好病人管理，医保患者不得离院