脑内血肿清除术-壳核出血

脑内血肿清除术——壳核出血岐阜大学大学院医学系研究科脑神经外科学专业岩間亨【术式特点】【适应证】中度以上神经功能障碍、血肿量在31ml以上，且血肿占位效应明显者，具有开颅清除脑内血肿的指征。还有开颅术以外的立体定向血肿引流术及内窥镜下血肿清除术等微侵袭术式，实际上开颅血肿清除术的适应证是急性脑疝状态，仅限于为了救命而必须尽早清除血肿、降低颅内压的重症患者。入路包括打开侧裂、切开岛叶皮层到达血肿的经侧裂入路，以及从最接近血肿的脑表面直达血肿的经皮层入路，本章仅叙述脑损伤较小的经侧裂入路。【手术策略】对于血肿引起颅内压增高发生脑肿胀者，为了以最小的脑损伤为代价清除血肿，关键是合适的体位、充分大的开颅与硬脑膜切开范围，通过解剖与打开侧裂、自由改变显微镜角度做到从最小的皮层造瘘口内清除血肿。【手术时间】3～4小时【手术技术】【术前准备】■手术体位、头位仰卧位，上身稍抬高。手术侧肩下垫肩枕，头部向对侧旋转60～75°，Mayfield头架三钉固定使头部悬垂（图1）。图1、体位。仰卧位，上半身抬高15～30°，头部向对侧旋转约60～75°，稍悬垂。（要点）神经外科手术的体位和头位极其重要。作者在翼点入路手术时保持手术床水平，通常不抬高上身及悬垂头部；但在开颅清除壳核出血时，考虑到该手术的适应病例基本上都是颅内压增高者，因此抬高上身15～30°。而在清除岛叶皮层造瘘口上方血肿时，由于显微镜视角必须从颅底侧投向头顶侧，应悬垂头部。与大脑中动脉分叉部动脉瘤等手术相比，虽然向对侧旋转头部75°易于解剖侧裂末端，但血肿前后径较长时只需旋转60°左右，这样从岛叶前方进入更容易观察血肿腔。■手术器械的安置托架位于手术床上方，其上端平患者乳头。固定器安置在手术床左侧头端以固定自动牵开器。准备双极电凝、单极电刀及二路吸引管。手术者坐位操作，脚踏板可调节高度，圆形椅子没有肘托。！！注意体位、头位的摆放与手术者的喜好、习惯密切相关。对作者而言，手术方式有二个要点：①以下颌后缩、肘部下垂的姿势操作显微镜，肘部位于膝盖上方；②自由且不厌其烦地前后左右变更显微镜角度以灵活地进行手术。因此，显微镜物镜的基本角度是近乎垂直。手术者可在患者头部周围自由移动，变换各种各样姿势时手和肘的位置都不受限；无论从哪个方向进入，骨窗周围放置手的空间都不受限；不用框架式自动牵开器。这些完全符合作者个人喜好，但不同的手术者习惯各异。模仿其他手术者操作过程的话，若没有模仿其头位与体位摆放、手术器械使用与安置的话，手术过程的平衡性会变差。【手术技巧（常规操作）】■开颅●皮肤切口耳屏前上方、颧弓后方根部上缘开始的问号形皮肤切口。颞肌一并切开，皮瓣向前方翻转（图2）。●开颅本术式的适应证为颅内压增高者，血肿清除后多数情况下不复位骨瓣而行外减压，因此做包含侧裂在内的较大开颅（图3）。在骨窗边缘钻小孔，悬吊硬脑膜。图2、皮肤切口。耳屏前上方、颧弓后方根部上缘开始的问号形皮肤切口。图3、开颅。包括侧裂在内的较大开颅。（要点）设计额颞部开颅时，侧裂的位置最重要。作者凭借以下二点作为判断侧裂位置的标准：①外眦与外耳孔连线（OM线）前1/3处（外眦与外耳孔的距离约7.5cm，也就是约3inch，该点在外眦后方1inch）；②垂直OM线、外耳孔上方6cm的点（基本上与鳞状缝的高度一致）。这二点的连线与侧裂的位置基本一致（图4）。开颅范围设计随意或向侧裂上方偏移时若不能显露侧裂下方的颞叶，则经侧裂入路清除上方血肿时不能获得从颅底侧向头顶侧的术野。术前设计时应确定侧裂的位置，开颅时应充分显露侧裂下方。图4、侧裂的位置。外眦（A）与外耳孔（B）连线（OM线）前1/3处（C），外耳孔垂直上方6cm处（D）的连线与侧裂的位置基本一致。【手术技巧（显微操作）】■切开硬脑膜以侧裂为中心大范围切开硬脑膜（图5）。图5、切开硬脑膜。以侧裂为中心在骨窗范围内切开硬脑膜（a、b）。！！注意重症壳核出血者颅内压高，硬脑膜切开过小时脑组织可能疝出，在硬脑膜边缘引起脑损伤，并且侧裂变硬导致经侧裂入路极其困难；此时在开颅范围内追加硬脑膜切口将变得安全。■解剖、打开侧裂观察脑表面确定侧裂（图6、7），保护侧裂浅静脉（表面的侧裂静脉），解剖、打开约3～4cm的侧裂（图8）。脑肿胀解剖困难时，沿动脉分离深入到达岛叶（图9）。避开血管在岛叶上做小切口（图10），直达血肿腔（图11）。图6、脑表面所见（左侧壳核出血）。脑肿胀时脑沟狭小，脑表面变平。基本上在中央位置确认侧裂。图7、分离侧裂1（左侧壳核出血）。从走行于侧裂上的侧裂浅静脉的额叶侧开始切开蛛网膜。可以辨认从侧裂内发出、走行于脑表面的颞叶（单箭）与额叶（双箭）皮层动脉。图8、分离侧裂2（左侧壳核出血）最终沿着来自侧裂浅静脉颞叶侧的皮层动脉（单箭）逐渐解剖进入侧裂深部。图9、分离侧裂3（左侧壳核出血）打开侧裂约3～4cm，到达岛叶。图10、切开岛叶皮层（左侧壳核出血）。避开血管，在岛叶上做小切口。图11、到达血肿腔（左侧壳核出血）。岛叶下方到达血肿腔。（要点）颅内压高时脑肿胀、脑沟饱满、脑表面平坦，此时确定侧裂变得困难。侧裂浅静脉不一定非得走行于侧裂上方。脑表面的皮层动脉（大脑中动脉M4段）从脑沟内发出的地方是侧裂，仔细观察脑表面的皮层支，在额叶皮层支下方探查，在颞叶皮层支上方探查，如此进入这些脑沟的话可确认侧裂。（问题解答）：脑肿胀对于壳核出血进行的血肿清除术，不能通过释放脑脊液使脑组织松弛。脑肿胀严重、无法经侧裂入路到达岛叶时，除了从脑表面直达血肿腔清除血肿外别无他法。术中超声对于确定血肿的位置非常有效；虽然多数情况下从脑表面到血肿的最短距离处进入，但考虑避开语言区的入路非常重要，特别是优势半球。担心语言区损伤时，可从脑表面以脑针穿刺进入血肿腔抽出一部分血肿，压力下降后改行经侧裂入路。■清除血肿到达血肿腔后，牵拉脑组织时不要损伤皮层切开处及岛叶上的血管；垫入适当宽度的棉片保护周围结构。一般可通过吸引清除血肿（图12）。不能吸除时用垂体镊子等工具取除。依次改变显微镜方向逐渐清除血肿而不残留（图13）。血肿腔内的小血管电凝止血。作为主要出血来源的豆纹动脉多数情况下位于血肿腔前下方（图14）。出血源附着有固态血肿，也就是所谓的“血肿球”。出血的话就电凝处理。血肿腔边缘露出的脑组织覆盖速即纱等进行止血、保护。图12、清除血肿1（左侧壳核出血）。脑压板轻柔牵拉额叶，右手的双极电凝保持术野并用吸引器清除血肿。图13、清除血肿2（左侧壳核出血）。在血肿的后方确认正常脑组织与血肿边界，以血肿向血肿腔中心翻转的方式清除。图14、豆纹动脉的处理（左侧壳核出血）。在血肿前下方辨认作为出血来源的豆纹动脉，电凝烧灼。（进阶技术）前面叙述了作为出血来源的豆纹动脉多数位于血肿腔前下方。充分清除血肿，获得广阔的术野可使观察和处理出血源更容易；作者通常最后清除前下方的血肿（图15）。到达血肿腔后，从血肿外侧向中央清除血肿，一旦脑组织变得松弛就停止清除中央部位血肿。调整显微镜辨认浅部正常脑组织与血肿的分界，开始清除后方与上方的血肿。此时，在时刻辨认正常脑组织与血肿分界的同时，仔细吸引血肿表面而不是脑组织，分离血肿边缘向血肿腔内翻转清除，以不损伤正常脑组织的方式进行操作（图13）。清除后方及上方的血肿后，同法清除前方、下方的血肿，最后清除血肿前下方及内侧部分，并处理出血来源。图15、清除血肿的顺序（左侧壳核出血）。首先从外侧向中央清除（A），然后后上方（B），其次前方（C）、下方（D），最后清除出血源处的前下方血肿（E）。（讲究）清除血肿时不使用脑压板，或使用一把脑压板。为了获得充分的术野常在小的皮层切开处导入2把脑压板，但这样会扩大皮层切开处，甚至增加损伤岛叶上动静脉的危险性。在拟观察的方向仅以脑压板轻柔抬起，调整显微镜使光线射入。不厌其烦地改变脑压板的位置与显微镜的角度，必要时以右手的双极电凝镊及垂体瘤镊子在皮层切开处作轻微牵拉以确保术野，左手持吸引器逐步清除血肿。手术者坐位进行操作，清除下方血肿时抬高手术床从头顶侧导入显微镜，相反，清除上方血肿时降低手术床，从颅底侧导入显微镜。同法，后方的血肿从额侧、前方的血肿从枕侧充分倾斜显微镜进行操作，2cm左右的皮层切口基本上都能清除血肿。■确认止血与关颅血肿腔周围的渗血用速即纱等压迫止血。术前没有脑疝征象，关颅时脑表面塌陷明显的话（图16），硬脑膜原位缝合、骨瓣复位。术前确认有脑疝征象，以及关颅时有脑肿胀趋势时，安全起见用Gore-Tex等人工硬膜膜减张缝合硬脑膜，去除颅骨瓣外减压，缝合头皮。无论如何，留置颅内压传感器对于术后管理都是有意义的。图16、清除血肿后的脑表面所见（左侧壳核出血）。侧裂打开4cm左右清除血肿，脑组织充分塌陷。【译者介绍】朱卿，男，1979年2月生，江苏省苏州市人职称：副主任医师方向：颅脑和椎管内血管性疾病的诊治任职：苏州大学附属第二医院神经外科血管病组组长中华医学会神经外科学分会神经介入学组委员江苏省医学会神经外科学分会血管病组副组长中国抗衰老促进会神经疾病专业委员会委员国