病历资料查询书

病历资料查询书合同编号：__________甲方：（填写甲方全称）地址：法定代表人：联系方式：乙方：（填写乙方全称）地址：法定代表人：联系方式：鉴于：1.甲方为病历资料的权利人，依法享有对病历资料的查询、复制、使用等权利；2.乙方为提供病历资料服务的机构，具备提供病历资料查询服务的资质和能力；3.甲方希望查询相关病历资料，乙方同意提供相关服务。双方为明确双方的权利义务，经协商一致，达成如下协议：一、查询范围及内容1.甲方向乙方提交的查询申请应明确查询的目的、范围和内容；2.乙方应根据甲方的查询申请，提供相关的病历资料；3.乙方应对甲方提供的查询申请予以保密，不得泄露给第三方。二、查询方式及时间1.甲方应向乙方提交书面的查询申请，并按照乙方的要求提供相关证明材料；2.乙方应在收到甲方查询申请后的5个工作日内，答复甲方是否能够提供查询服务；3.乙方应在同意提供查询服务后的10个工作日内，向甲方提供查询结果。三、查询结果的提供及保密1.乙方应保证提供给甲方的病历资料的真实性、准确性和完整性；2.乙方应在提供查询结果时，向甲方出具病历资料的副本，并标明“仅供查阅，不得外传”等字样；3.甲方应对乙方提供的病历资料予以保密，不得泄露给第三方，不得用于任何非法目的。四、费用及支付1.甲方应按照乙方的收费标准支付查询服务费用；2.甲方应在乙方提供查询结果前，向乙方支付查询服务费用；3.双方可另行协商其他费用及支付方式。五、违约责任1.任何一方违反本查询书的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任；2.乙方提供的病历资料不符合本查询书约定的，甲方有权要求乙方重新提供，乙方应予以配合；3.甲方未按约定支付查询服务费用的，乙方有权拒绝提供查询服务，甲方应承担相应责任。六、争议解决1.本查询书履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；2.如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。七、其他约定1.本查询书一式两份，甲乙双方各执一份；2.本查询书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年；3.本查询书未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本查询书具有同等法律效力。甲方（盖章）：乙方（盖章）：签订日期：__________一、附件列表：1.甲方营业执照副本复印件2.乙方医疗机构许可证副本复印件3.双方签署的查询申请4.病历资料副本5.费用支付凭证6.补充协议（如有）二、违约行为及认定：1.甲方未按约定支付查询服务费用的，构成违约。2.乙方未按约定时间提供查询结果的，构成违约。3.乙方提供的病历资料不符合约定的，构成违约。4.甲方泄露乙方提供的病历资料的，构成违约。5.双方未履行协商义务，导致合同无法履行或造成损失的，构成违约。三、法律名词及解释：1.病历资料：指患者在医疗机构接受医疗服务过程中产生的医疗记录、检查报告、诊断证明等医疗信息。2.查询申请：指甲方书面提交的查询目的、范围和内容的申请。3.医疗机构许可证：指乙方合法开展医疗服务业务的许可证书。4.违约行为：指合同一方未履行合同约定的义务，导致合同无法履行或造成损失的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未按约定支付查询服务费用：乙方应提醒甲方履行支付义务，如甲方仍不支付，乙方有权拒绝提供查询服务，并可寻求法律途径解决。2.乙方未按约定时间提供查询结果：乙方应尽快提供查询结果，如确有困难，应提前与甲方沟通，协商延长提供时间。3.乙方提供的病历资料不符合约定：乙方应重新提供符合约定的病历资料，如仍不符合，甲方有权要求乙方承担违约责任。4.甲方泄露乙方提供的病历资料：甲方应立即停止泄露行为，并承担违约责任。5.双方发生争议：应友好协商解决，协商不成时，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.患者或其法定代理人查询患者的病历资料。2.医疗机构之间交换患者病历资料，以协助诊断和治疗