病历查询委托书在线填写

病历查询委托书在线填写合同编号：__________病历查询委托书一、委托方：1.1名称：__________1.2地址：__________1.3联系人：__________1.4联系电话：__________1.5电子邮箱：__________二、受托方：2.1名称：__________2.2地址：__________2.3联系人：__________2.4联系电话：__________2.5电子邮箱：__________第一条委托事项1.1委托方委托受托方查询的病历资料包括：__________1.2委托方应向受托方提供真实、准确、完整的查询条件，包括：__________1.3受托方应在委托方的委托条件下，尽快进行病历资料的查询。第二条受托方的义务2.1受托方应按照委托方的委托条件，认真、及时、准确地查询病历资料。2.2受托方对在查询过程中获取的委托方的商业秘密、个人隐私等信息予以保密，不得泄露给第三方。2.3受托方应在查询病历资料后，向委托方提供真实、准确、完整的查询结果。第三条委托方的义务3.1委托方应向受托方提供真实、准确、完整的查询条件，不得误导、欺骗受托方。3.2委托方应对受托方在查询过程中提供的病历资料予以保密，不得泄露给第三方。第四条费用及支付方式4.1委托方应支付受托方查询病历资料的费用，具体费用根据双方协商确定。4.2委托方应在__________日内向受托方支付查询费用。4.3支付方式为：__________第五条违约责任5.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。5.2受托方未按约定时间提供查询结果的，应按照逾期天数向委托方支付违约金，违约金计算方式为：__________第六条争议解决6.1对于本合同的解释或履行发生的任何争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交__________解决。6.2诉讼费、仲裁费等费用由败诉方承担。第七条其他约定7.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年。7.2本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。委托方（盖章）：__________受托方（盖章）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.病历资料2.查询条件3.查询费用支付凭证4.违约金计算证明5.诉讼费、仲裁费等相关费用凭证二、违约行为及认定：1.受托方未按约定时间提供查询结果2.受托方提供的查询结果不真实、不准确、不完整3.委托方未向受托方提供真实、准确、完整的查询条件4.双方未按约定履行合同义务，导致合同无法履行或造成对方损失三、法律名词及解释：1.委托方：指需要查询病历资料的一方2.受托方：指同意提供病历查询服务的一方3.查询条件：指委托方提供给受托方的查询依据，如患者姓名、身份证号、病历号等4.违约金：指受托方未按约定时间提供查询结果时，应向委托方支付的赔偿金5.诉讼费、仲裁费：指在争议解决过程中产生的费用四、执行中遇到的问题及解决办法：1.受托方无法查询到指定的病历资料解决办法：双方应再次核实查询条件，确保条件准确无误2.受托方提供的查询结果不真实、不准确、不完整解决办法：委托方应及时向受托方提出异议，要求重新查询3.委托方未按约定时间支付查询费用解决办法：受托方应催告委托方支付费用，如委托方仍不支付，受托方有权终止合同履行4.双方发生争议，无法协商解决解决办法：按照合同约定的争议解决方式进行解决，如协商、诉讼或仲裁五、所有应用场景：1.患者或其家属查询病历资料，以便了解病情和治疗方案2.医疗机构之间交换病历资料，以便进行医疗研究和培训3.保险公司查