外科主治医师考试-外科学基础知识讲义04麻醉

麻醉

大纲要求

一、概述

二、麻醉前准备和用药

三、全麻、局麻、椎管内麻醉

一、概述

鸦片、酒精、放血；压迫神经干、冷冻

200AD,麻沸散

1846年，Morton麻省总医院，乙醛，现代麻醉学首页

现代外科三大基石之一

用药物或其他方法来消除手术时的疼痛

目的是消除手术疼痛，保证安全，为手术创造条件

还包括危重患者的监测治疗、急救和复苏及疼痛治疗

麻醉方法包括全麻、局部麻醉和椎管内麻醉

麻醉药的作用是可控及可逆的。

二、麻醉前准备和用药

1.病情评估一麻醉前访视

①现病史、既往史、用药史、药敏史

②重要脏器功能：心肺肝肾、神经系统

③对手术、麻醉的耐受能力

@ASA分类

ASA分类

ASAI：心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，营养、发育良好，麻醉和手术耐受良好。

ASAII：心、肺、肝、肾和中枢神经系统有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。

ASA分类

ASAW：心、肺、肝、肾和中枢神经系统病变严重，功能损减，虽在代偿范围内，但对实施麻醉和手术

仍有顾虑，麻醉耐受较差。

ASAW：患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系统病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，实施麻醉和

手术均有生命危险，麻醉耐受差。

ASAV：病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术异常危险。

2.麻醉前准备

①必要的术前检查

实验室检查：血尿便常规、血型、生化、凝血、血气

心电图、Holter、胸片、肺功能、心脏彩超

②生理准备

改善营养状态，纠正营养不良，纠正贫血

HGB>80g/L,ALB230g/L

纠正水电酸碱平衡紊乱

改善脏器功能，控制血压、血糖

开放手术需停用抗血小板药物

戒烟至少两周

③心理准备

关心鼓励，消除顾虑

过度紧张，药物治疗

心理障碍者，心理专家协助

④胃肠道准备

择期手术前8-12小时内禁食，4小时内禁饮

急诊患者，尽量选择椎管内麻醉或区域阻滞

选用全麻时可行清醒气管内插管

⑤麻醉设备、用品、药物准备

麻醉机、急救设备、药品

喉镜、气管插管、腰穿包等

测压装置、BIS（脑电双频指数）、超声等

3.麻醉前用药

①目的

消除紧张、焦虑及恐惧情绪;

提高痛阈

抑制呼吸道腺体分泌

消除手术或麻醉引起的不良反射，如迷走反射、交感兴奋

②药物

全麻：镇静药、抗胆碱药、麻醉性镇痛药

腰麻：镇静药

硬膜外麻醉：镇静药，必要时给予镇痛药

三、常用麻醉方法

1.全麻

①药物

吸入麻醉药：氧化亚氮、恩氟烷、异氨烷、七氟烷

静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、丙泊酚

肌松药：去极化肌松药（琥珀胆碱）、非去极化肌松药（筒箭毒碱、泮库溪铉）;不能单独应用！！！

麻醉性镇痛药：吗啡、杜冷丁、芬太尼

②气管内插管一目的

麻醉期间保持呼吸道通畅

防止异物进入呼吸道，方便气道护理（分泌物、血液）

便于控制呼吸，防止缺氧及C02潴留

便于吸入麻醉药物的应用

③气管内插管术

左手持喉镜，先见到悬雍垂，垂直提镜片前进可见会厌，挑起会厌显露声门；

右手持管插入声门

插入气管内4-5cm,距中切牙18-22cm

插管后要确认进入气管，而不是食管，压胸、听诊、管壁白雾化

④气管内插管并发症

牙齿损伤或脱落，口咽粘膜损伤出血，颗下颌关节脱位

剧烈呛咳，喉头、支气管痉挛，血压、心率波动，迷走反射至心跳骤停；

插管太深，通气不足、肺不张；太浅，意外脱出；

导管选择不当，内径小-阻力大，内径大-损伤粘膜、喉头水肿，质地软-打折梗阻

2.局麻

①局部麻醉药

酯类局麻药：普鲁卡因、丁卡因

酰胺类局麻药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因

普鲁卡因：弱效、短时、安全，粘膜穿透能力差，不用于表面麻醉和硬膜外麻醉阻滞，适用于局部浸

润麻醉，极量1g;

丁卡因：强效、长效，粘膜穿透力强，适用于表麻、椎管内麻醉，不用于局部浸润麻醉，一次极量表

麻40mg,神经阻滞80mg；

局部麻醉药

利多卡因：中效，组织弥散及粘膜穿透均好，应用广泛，最适用于神经阻滞麻醉及硬膜外阻滞，一次

极量表麻lOOmg,神经阻滞400mg；

布比卡因：强效、长效，多用于神经阻滞麻醉、椎管内麻醉，局部浸润麻醉很少应用；透过胎盘少，

适合分娩镇痛；一次极量150mg,有心脏毒性；

②局部麻醉药不良反应

毒性反应：

原因有超量、注入血管、注射部位血供丰富、体质弱；

主要表现于中枢神经系统和心血管系统，嗜睡、多语、定向障碍、意识丧失；心肌收缩力减弱、血压

下降、心动过缓、心跳骤停；

不超量应用，回吸，加入适量肾上腺素，麻醉前给予安定

局部麻醉药不良反应

过敏反应：

酯类局麻药常见，表现为少量用药后出现尊麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿;

停止用药，保持呼吸道通畅，吸氧，液体复苏，必要时应用血管活性药物，选用酰胺类局麻药。

③局部麻醉方法

表面麻醉：眼、鼻、咽喉、气管、尿道，粘膜穿透力强的药物，丁卡因、利多卡因；

局部浸润麻醉：针头斜面向下依次打皮丘，再经皮丘向皮下组织注射，常用普鲁卡因、利多卡因；

区域阻滞麻醉：包围手术区，在其四周和底部注药，适用于肿块切除术，用药同上，避免刺入肿物，

避免注药后影响触诊肿物及辨认局部解剖

神经阻滞麻醉：在神经干、丛、节周围注药

臂丛神经阻滞：上肢手术

颈丛阻滞：颈部手术

肋间神经阻滞：胸外伤、胸部上腹部术后

指神经阻滞：禁忌加用肾上腺素

3.椎管内麻醉

①椎管内麻醉对机体的影响

对呼吸的影响取决于阻滞平面的高低和运动神经阻滞程度。如肋间肌和膈肌同时被麻痹，则导致通气

不足甚或呼吸停止。

对循环的影响交感神经广泛阻滞后，可引起血压下降，心率减慢。

对其他系统的影响迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。舐神经阻滞后，术后易发生尿潴留。

②蛛网膜下腔阻滞

注入蛛网膜下腔，又称“腰麻”。影响麻醉平面的因素与局麻药的剂量、比重、容积、穿刺间隙、患

者体位和注药速度有关。

适应证：2〜3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。

禁忌证：中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位或附近皮肤感染、脓毒症、脊柱外伤或结核、急性心力

衰竭或冠心病发作、凝血功能异常。

并发症：术中可出现血压心率下降、呼吸抑制、恶心呕吐；术后可发生头痛、尿潴留、脑神经麻痹等。

③硬膜外腔阻滞

注入硬膜外腔，产生某一节