使用抗心律失常药物宜谨慎

使用抗心律失常药物宜谨慎

一．抗心律失常药物分类Ⅰ类：

Ia——奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺

Ib——利多卡因、美西律、苯妥英

Ic——普罗帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪

Ⅱ类：β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔等）

Ⅲ类：胺碘酮、依布利特、索他洛尔

Ⅳ类：维拉帕米、地尔硫卓

二．使用抗心律失常药物的利弊

利——抗心律失常药物的使用是心律失常的基本治疗，特别是危及生命的心律失常可以从使用抗心律失常药物中获益。

弊——抗心律失常药物几乎都有促心律失常作用，从而产生危险甚至严重后果。

I类药物

为钠通道阻滞，减慢传导，即可终止折返，又可诱发折返，造成各种心动过速。众多的试验和临床报告显示，为减少心肌梗死者室早以防猝死而使用氟卡尼、恩卡尼、右旋索他洛尔，其死亡率均高于安慰剂组；为预防房颤复发而使用奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔，其死亡率也高于安慰剂组；为预防心中停搏而使用普鲁卡因酰胺，停搏率反高于对照组。至今Ia类药物已淡出临床，Ib类利多卡因已成为Ⅱb类推荐，Ic类药物已不用于心肌梗死、心衰、左室肥大、室内传导障碍者。

注：

Ⅰ类推荐指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗;Ⅱa类推荐指有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效；

Ⅱb类推荐指有关证据尚不充分，不能证明有用或有效，应当谨慎，不可盲目使用；

Ⅲ类推荐指不推荐使用，为非适应证或为禁忌证。

Ⅲ类药物为钾通道阻滞，延长复报时间起抗颤作用，但又可使复极离散加大，起致颤作用。

Ⅳ类药物为钙通道阻滞，抑制后除极电位，减少触发活性，但可削弱兴奋—收缩耦联，促使心力衰竭加重，诱发心律失常。

Ⅲ类、Ⅳ类药物也只能选择性应用。

Ⅲ类药物中胺碘酮，从安全性及有效性而言是目前常选的药物，它能安全地用于心肌梗死，心力衰竭、左室肥大者，终止房性、室性心律失常都有效，但远期应用不降低总体死亡率，仅对心律失常发生率有所降低。限于它的心外不良反应较多，因此远期应用也受到限制，也不推荐用于一般的良性心律失常。

惟有Ⅱ类药物β受体阻滞剂只要没有禁忌证，在心律失常的远期防治中是常用药物。心肌梗死、心力衰竭、左室功能不全者长期应用β受体阻滞剂，减少室性心律失常；长QT综合证1型或2型、儿茶酚胺依赖多形性室速等通道病远期应用β受体阻滞剂也可降低猝死率；β受体阻滞剂虽不能转复房颤，但对已转复者，长期应用β受体阻滞剂可减少由体力活动或情绪波动诱发的房颤，对未转复者减慢心室率。

促心律失常反应既与抗心律失常药物有关，又与心肌的功能状态有关。正常心肌对抗心律失常药物耐受性好；病态心肌复极已不同步，对Ⅲ类快速延迟整流性钾流（Ikr）阻滞剂特别敏感，因此在心衰房颤中应用依布利特应小心。

缺血心肌，缓慢延迟整流性钾流（Iks）已下调，增加对儿茶酚胺敏感性，此时交感激活，很容易诱发室性心律失常，因此急性心肌梗死者宜及早使用β受体阻滞剂。肥大心肌，钠内流密度已下降，此时增加了Ⅰ类药物的敏感性，诱发不间断室性心动过速，因此普罗帕酮不能用于心肌肥大者。低血钾抑制快速延迟整流性钾流（Ikr）活性，使QT间期延长，增加Ⅲ类药物的敏感性，包括胺碘酮在内，应用前应先纠正低血钾。

只有那些危及生命的心律失常患者应用抗心律失常药物治疗才能获益，但即使危及生命的心律失常，选用抗心律失常药物还应顾及心肌状态，作相应预防措施。

三．抗心律失常药物主要应用于危及生命的心律失常或终止心律失常急性发作

应用抗心律失常药物应权衡利弊得失。得失不只顾及心律失常本身（如早搏减少或心律失常发作次数降低），更应顾及患者的远期效益（如并发症是否减少，存活率是否上升）。

危及生命的心律失常及心律失常急性发作依赖于抗心律失常药物治疗及终止。

1．阵发性室上速包括房室结折返性、房室折返性心动过速和阵发性房性心动过速通常采用维拉帕米、腺苷、普罗帕酮静脉注射终止发作。

2．阵发性室速无论单形性或多形性，只要血流动力学稳定，多采用药物中止，常用有胺碘酮（Ⅱa类推荐）、普鲁卡因酰胺（Ⅱa类推荐）、利多卡因（Ⅱb类推荐）

3．无脉性室速、心室颤动者，常选用胺碘酮配合电复律终止发作。

4．心肌梗死或埋藏式自动复律除颤器置入者的“电风暴”（指持续室速或室颤、24h内发作≥2次，通常需要电转复）发作常用胺碘酮+β受体阻滞剂终止发作或预防远期发作。

5．心脏手术后快速心律失常也需用药物（胺碘酮、洋地黄）急性终止。

6．阵发性房颤快速心室率也需用药物减慢室率，常用胺碘酮、洋地黄、β受体阻滞剂。

7．房颤复律也有选用胺碘酮、依布利特、普罗帕酮等。

以上说明，在心律失常急性纠治中，抗心律失常药物占有重要地位，药物终止心律失常后较少复发，此有别于电复律。心律失常远期防治

1．阵发性室上性心动过速依赖射频消融治疗。

2．预防心脏猝死依赖埋藏式自动复律除颤器。

3．心脏猝死的一级预防，胺碘酮为Ⅱb类推荐，二级预防为Ⅱa类推荐；房颤维持窦律，预防远期复发依赖药物（胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮等），也有仅在其复发时再作治疗。

以上可见，抗心律失常药物在心律失常远期防治中的地位不及急性发作时高。四．心律失常的远期预防重在“上游”治疗

1．重症心律失常有病因可查者，尽可能纠正病因，治疗基础心脏病，减少心律失常复发。