病历查询及授权书

病历查询及授权书合同编号：__________病历查询及授权书甲方：__________乙方：__________鉴于甲方为了解自己的健康状况，需要查询相关的病历信息，现甲乙双方经协商一致，就甲方授权乙方查询病历事宜达成如下协议：一、授权范围1.甲方在此明确授权乙方代表甲方查询包括但不限于医院、诊所、体检机构等医疗机构所保存的甲方病历资料。2.乙方在查询病历过程中，应确保甲方的隐私权不受侵犯，不得将甲方的个人信息泄露给任何无关第三方。3.乙方在查询病历过程中，应遵循相关法律法规，不得滥用查询权限，不得将查询结果用于任何非法目的。二、授权期限1.本授权书的有效期为自签署之日起至甲方康复之日止。2.如甲方康复后需要继续查询病历，应重新签署授权书。三、授权方式1.甲方应向乙方提供相关医疗机构的名称、地址、联系方式等信息，以便乙方进行查询。2.甲方应向乙方提供自己的身份证明等相关文件，以证明甲方对查询病历的权利。四、责任与赔偿1.乙方在查询病历过程中，如因故意或者过失导致甲方权益受损，乙方应承担相应的法律责任。2.乙方如因履行本授权书而遭受损失，甲方应承担相应的赔偿责任。五、保密条款1.乙方应对在查询病历过程中获得的甲方个人信息保密，不得向任何无关第三方泄露。2.乙方如因违反保密义务导致甲方权益受损，乙方应承担相应的法律责任。六、争议解决1.本授权书签订后，甲乙双方应严格按照本授权书的约定履行各自的权利义务。2.如甲乙双方在履行本授权书过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。七、其他条款1.本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。2.本授权书自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（签字/盖章）：__________日期：__________乙方（签字/盖章）：__________日期：__________一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方资质证明文件3.医疗机构名单及相关联系方式4.病历查询结果5.授权书签字副本二、违约行为及认定：1.乙方泄露甲方个人信息：未经甲方同意，乙方将甲方个人信息透露给无关第三方。2.乙方滥用查询权限：乙方未按约定范围查询病历，或使用查询结果进行非法目的。3.甲方未履行保密义务：甲方未对乙方提供的病历信息保密，导致信息泄露。4.甲方未履行赔偿责任：甲方在授权书中承诺的赔偿责任未得到履行。三、法律名词及解释：1.授权书：甲方授权乙方代表其查询病历的书面文件。2.个人信息：指能用于识别甲方身份的信息，包括但不限于姓名、地址、联系方式等。3.病历：医疗机构在提供医疗服务过程中所形成的医疗记录。4.违约行为：指未履行合同约定义务的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：医疗机构拒绝提供病历信息。解决办法：乙方应向医疗机构说明授权书的有效性和法律义务，必要时寻求法律支持。2.问题：乙方在查询过程中泄露甲方个人信息。解决办法：甲方应及时与乙方沟通，要求采取补救措施；严重时可终止合同并追究法律责任。3.问题：查询结果与甲方实际情况不符。解决办法：甲方应要求乙方重新查询或提供相关医疗机构的联系方式