急性缺血性脑卒中诊治指南解读课件

中国急性缺血性脑卒中诊治指南解读2014年版（含2017世界脑卒中大会最新研究结果）急性缺血性脑卒中诊治指南解读-急性缺血性卒中是最常见的卒中类型急性缺血性卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部卒中的60%-80%急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性缺血性脑卒中诊治指南解读-急性缺血性卒中预后差33.4%-44.6%34.5%-37.1%11.4%-15.4%9%-9.6%3.3%-5.2%中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性缺血性脑卒中诊治指南解读-指南编写与修订2002年底开始组织编写2005年初在全国开始推广2007年初正式出版第1版2014年急性缺血性卒中指南修订版2015年血管内治疗指南2010年急性缺血性卒中指南急性缺血性脑卒中诊治指南解读-急性缺血性脑卒中诊治指南解读-修订原则共识推荐国情参考国际规范；结合国情；可操作性当前研究证据的归纳和分析评价依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素急性缺血性脑卒中诊治指南解读-Ⅱ级基于B级证据和专家共识

中强度推荐，确定性中等，个体化选择I级基于A级证据或专家高度一致的共识最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择Ⅳ级基于D级证据和专家共识最弱推荐，最不确定，非常慎重选择Ⅲ级基于C级证据和专家共识弱推荐，确定性偏低，慎重选择推荐强度（Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）急性缺血性脑卒中诊治指南解读-B级至少1个较高质量的随机对照试验A级多个随机对照试验的Meta分析或系统评价；多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）D级无对照的系列病例分析或专家意见C级未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低）急性缺血性脑卒中诊治指南解读-个体化处理结合新的进展

参考指南原则综合患者具体病情

急性缺血性脑卒中诊治指南解读-指南内容提纲

I

院前处理：尽量减少时间延误

Ⅱ急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备Ⅲ卒中单元

Ⅳ急性期诊断与治疗（住院期间）（一）评估和诊断（二）一般处理（三）特异性治疗（四）并发症处理

（五）早期康复

（六）早期开始二级预防急性缺血性脑卒中诊治指南解读-

院前处理：现场处理及运送急性缺血性脑卒中诊治指南解读-

院前处理：现场处理及运送应避免应获取1.症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；2.近期患病史；3.既往病史；4.近期用药史应尽快1.非低血糖患者输含糖液体2.过度降低血压3.大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院(能24h进行CT检查和具备溶栓条件)中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期急性缺血性脑卒中诊治指南解读-病史体检诊断和评估

处理病史采集体格检查尽快进行是否为脑卒中?是缺血性还是出血性脑卒中?是否适合溶栓治疗?密切监护基本生命功能需紧急处理的情况中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期Ⅱ急诊室诊断及处理按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)

急性缺血性脑卒中诊治指南解读-收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(Ⅰ级推荐，A级证据)或神经内科病房(Ⅱ级推荐)接受治疗。

推荐意见Cochrane系统评价：卒中单元降低脑卒中死亡、致残率Ⅲ卒中单元：组织化管理医疗模式急性缺血性脑卒中诊治指南解读-脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染DVT和肺栓塞

Ⅳ急性期诊断与治疗急性缺血性脑卒中诊治指南解读-脑病变与血管病变检查平扫CT：疑似脑卒中患者首选

多模式CT：识别半暗带，对指导急性脑梗死溶栓治疗具有一定参考价值（超时间窗>4.5h）标准MRI:(T1加权、T2加权及质子相)有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限多模式MRI：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。梯度回波/SWI可以发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或者抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。脑病变检查中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期急性缺血性脑卒中诊治指南解读-脑病变与血管病变检查颈动脉双功超声经颅多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)数字减影血管造影(DSA)

MRA和CTA可显示颅内的血管近段闭塞或狭窄，但对于远段分支显示不清。相对于CTA，MRA可以显示血管病变的同时清楚显示脑的病变是其优点。血管病变检查

中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期急性缺血性脑卒中诊治指南解读-实验室及影像检查选择

平扫脑CT或MRI血糖、血脂肝肾功能和电解质心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间(PT)国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)氧饱和度胸部X线检查（2010）毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验动脉血气分析(怀疑缺氧)腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)脑电图(怀疑痫性发作)胸部X线检查（2014）所有患者都应做的检查

部分患者必要时可选择的检查急性缺血性脑卒中诊治指南解读-诊断流程（五步）卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐，其余为I级推荐；Doortoneedle<=60分钟中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性脑卒中诊治指南解读-病因分型（TOAST）TOAST分型目的：有助于判断预后、指导治疗和制定选择二级预防策略中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性脑卒中诊治指南解读-中国缺血性卒中亚型CISS分型（Chineseischemicstrokesubclassification）﹡大动脉粥样硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支动脉疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主动脉弓颅内/颅外动脉穿支动脉闭塞动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制﹡SGao,YJWang,ADXu,etal.Chineseischemicstrokesubclassification[J].FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-5急性缺血性脑卒中诊治指南解读-有神经影像学显示责任病灶时，无论症状/体征持续时间长短度可以诊断脑梗死。但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续时间超过24小时为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过0.5～1h，溶栓患者的选择应对照相应的适应症和禁忌症进行。中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期急性脑梗死诊断：时间概念共识急性缺血性脑卒中诊治指南解读-急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版）

1.急性起病2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；

3.症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时）

症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时）

4.排除其他疾病；5.脑CT或MRI排除脑出血。溶栓：应参照适应症，禁忌症选择患者影像学标准：1.脑CT或MRI有责任梗死病灶时：确诊的（definite）2.脑CT或MRI无责任梗死病灶时：可能的（possible）

3.做临床研究可纳入确诊的、或可能的患者。

急性缺血性卒中的诊断标准急性缺血性脑卒中诊治指南解读-推荐意见对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)，有条件应持续心电监测Ⅱ级推荐)用神经功能缺损量表评估病情严重程度(Ⅱ级推荐)应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机）根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性脑卒中诊治指南解读-准备溶栓者，血压应控制在收缩<180mmHg舒张<100mmHg1缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能那个不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降2卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg,无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗3卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施4急性期一般处理：血压调控有高血压病史且正在服用降压药物，病情稳定者，可在卒中24小时后恢复原有降压药物（2014指南）急性缺血性脑卒中诊治指南解读-高血糖血糖超过11.110mmol/L可给予胰岛素降血糖血糖应控制在：7.7-10mmol/L低血糖血糖低于2.83.3mmol/L可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗（二）急性期一般处理：血糖调控急性缺血性脑卒中诊治指南解读-特异性治疗：再灌注与脑保护特异性治疗改善脑血循环神经保护中医中药其他疗法中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性脑卒中诊治指南解读-溶栓与血管

内治疗抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤中华神经科杂志，2010，43（2）146-152特异性治疗：再灌注与脑保护急性缺血性脑卒中诊治指南解读-特异性治疗：静脉溶栓静脉溶栓:（1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性缺血性脑卒中诊治指南解读-（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA

可考虑给予尿激酶溶栓，应根据适应症严格选择病人使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-

200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者

（Ⅱ级推荐，B级证据）（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物

（Ⅰ级推荐，C级证据）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝

治疗者，应推迟到溶栓24h后开始

（Ⅰ级推荐，B级证据）特异性治疗：静脉溶栓（适应症，禁忌症、相对禁忌症和监护原则详见指南原文）急性缺血性脑卒中诊治指南解读-静脉溶栓—适应症（3h内）1432急性缺血性脑卒中诊治指南解读-近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死；可疑蛛网膜下腔出血；近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；既往有颅内出血史；有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤；近期颅内或椎管手术；血压过高：（收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg）活动性内出血急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L或其他情况48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）；已口服抗凝剂者，INR>1.7或PT>15秒；目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）；血糖<2.7mmol/L；CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）静脉溶栓—禁忌症（3h内）急性缺血性脑卒中诊治指南解读-静脉溶栓—相对排除标准（3h内）下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益

（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓，当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益）1.轻型卒中或症状快速改善的卒中；2.妊娠；3.痫性发作后出现的神经功能损失症状；4.近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤；5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血；6.近3个月内有心肌梗死病史。急性缺血性脑卒中诊治指南解读-静脉溶栓—适应症（3～4.5h）1432急性缺血性脑卒中诊治指南解读-静脉溶栓：补充相对排除标准（3～4.5h）14325急性缺血性脑卒中诊治指南解读-

80岁以上：3h内可以，3-4.5h相对禁忌轻型、快速恢复：需要进一步研究重症（NIHSS>25,CT低密度>1/3MCA供血区），静脉

溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需

要进一步研究（IIb,C）颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓

可能是合理的中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）急性缺血性脑卒中诊治指南解读-Lancet最新荟萃分析：无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大Lancet最新荟萃分析纳入6756例，主要终点为良好卒中转归（3~6个月后无明显残疾）结果显示，无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大EmbersonJ,etal.Lancet.2014Nov29;384(9958):1929-35.急性缺血性脑卒中诊治指南解读-

急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓静脉溶栓推荐内容推荐强度证据等级(1)对缺血性卒中发病3h内的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗ⅠA对缺血性卒中发病3-4.5h的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗ⅠB(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶ⅡB(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物ⅠC(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始ⅠB中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性缺血性脑卒中诊治指南解读-中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观国家研究年主要结果中国卒中医疗质量评估协作组2008年7-12月发病3h到达医院占21.3％，发病3h内入院的患者中溶栓率为8.9％中国国家卒中登记数据库2010年9月-2012年8月溶栓率仅为1.23％，我国患者溶栓前平均院内等待时间116min，发病3h内到达医院的溶栓率仅为11.3％美国跟着指南走（getwiththeguidline）研究2009年-2014年8月发病在2h到达医院的缺血性卒中患者，71.6％接受溶栓治疗张小雪等.中华老年心脑血管病杂志.2015,17(2):222-4急性缺血性脑卒中诊治指南解读-中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析张小雪等.中华老年心脑血管病杂志.2015,17(2):222-40102030405轻型卒中该不该溶栓，一直是需探讨的问题越来越多证据证实，轻型卒中和症状快速缓解卒中溶栓治疗的必要性目前指南规定，院内延误目标时间控制在60min之内我们应向欧美学习，建立完整、高效的卒中绿色通道在英、美等溶栓无需告知家属中国因家属犹豫不决，导致治疗延误不能溶栓≥80岁卒中患者比例很大，这部分患者是否需要溶栓治疗，尚缺乏大样本的研究重症患者NIHSS评分高、头颅CT已显影、血压过高、血糖过高、心房颤动等原因轻型卒中及症状迅速缓解的卒中院内延误家属拒绝年龄其他原因急性缺血性脑卒中诊治指南解读-血管内治疗：

应当明确患者血管闭塞的部位及梗死范围2015年美国AHA/ASA指南推荐2015年中国指南推荐如果考虑行血管内治疗，在急性卒中患者的初始影响评估时强烈推荐无创颅内血管检查，但不应延迟静脉rtPA。对于符合专业指南推荐的rtPA适应证，且初始评估中尚未进行无创血管影像检查的患者，推荐在无创检查之前启动静脉rtPA治疗，然后尽快进行无创性颅内血管影像学检查（I，A）。实施血管内治疗前，尽量使用无创影像学检查明确有无颅内大血管闭塞（I，A）不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗。大面积梗死定义为梗死体积≥70ml或梗死体积＞1/3的MCA供血区（III，B）确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关（IIa，B）。急性缺血性脑卒中诊治指南解读-a)卒中前mRS评分为0或1；b)急性缺血性卒中发病4.5小时内根据专业指南接受了rt-PA静脉溶栓治疗；c)梗死是由颈内动脉或近端MCA（M1）段闭塞导致；d)年龄≥18岁；e)NIHSS≥6分；f)ASPECT≥6分；g)能够在发病6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）。中华神经科杂志，2015年4月第43卷第（4）期满足下列所有条件的患者应接受支架机械取栓治疗（I，A）：急性缺血性脑卒中诊治指南解读-五项临床试验试验纳入人群中，均包括基础的rtPA溶栓率（70%）。符合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA，即使正在考虑行血管内治疗

（I，A）。（同2013版指南）2015年美国AHA/ASA指南推荐机械取栓

推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实施（I，A）；

有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（I，A）。

动脉溶栓

可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（IIa，B）；

发病6h内的MCA供血区AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（I，B）。2015年中国指南推荐血管内治疗是否可以替代静脉溶栓？急性缺血性脑卒中诊治指南解读-和静脉rtPA治疗一样，缩短从症状出现到血管内治疗再灌注时间和改善临床预后高度相关。为了确保获益，应尽可能在发病6h内达到再灌注TICI2b/3级（I，B-R）而发病6小时以后血管内治疗的有效性还不确定。（对2013版指南进行了修订）2015年美国AHA/ASA指南推荐机械取栓

有机械取栓指征时应尽快实施（I，A）。

机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60～90min，就诊到血管再

通的

时间在90～120min（IIa，B）。动脉溶栓

动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（I，B）2015年中国指南推荐血管内治疗:快速是治疗获益的前提急性缺血性脑卒中诊治指南解读-血管内治疗：注意事项①符合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA，即使是正在考虑血管内治疗（I/A）。（同2013版指南）

②满足下列条件的患者应接受stentretriever血管内治疗（I/A）。（新推荐）（a）卒中前mRS评分为0分或1分；（b）急性缺血性卒中，发病4.5小时内根据专业指南接受了rtPA溶栓；（c）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；（d）年龄≥18岁；（e）NIHSS评分≥6分；（f）ASPECTS评分≥6分；（g）能够在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）。

③正如静脉rt-PA治疗，缩短从出现症状到血管内治疗的时间与改善预后明显相关；为了确保获益，应尽早达到再灌注TICI2b/3级并在发病6小时内给予血管内治疗。（I/B-R）。（对2013版指南进行了修订）急性缺血性脑卒中诊治指南解读-急性缺血性卒中改善脑血循环：血管内介入治疗血管内介入治疗推荐内容推荐强度证据等级(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法ⅠA静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误ⅠB(2)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓ⅠB(3)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误ⅢC(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效ⅡB但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的ⅡC(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的ⅡB(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用ⅢC中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性缺血性脑卒中诊治指南解读-抗血小板治疗—推荐意见抗血小板推荐内容推荐强度证据等级(1)对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/dⅠA急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d）__(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用ⅠB(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗ⅢC急性缺血性脑卒中诊治指南解读-

轻型卒中和高危TIA急性期双抗治疗优于单抗Hazardratio,0.68(95%CI,0.57–0.81)P<0.001DayssinceRandomizationSurvivalFreeofStroke32%

阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林CHANCE研究评价对于发病24小时的轻型卒中和高危TIA患者，3个月氯吡格雷－阿司匹林（300mg负荷，之后每天75mg）vs单用阿司匹林对新发卒中（出血和缺血）降低的作用。结果显示：CAHNCE治疗方案（阿司匹林＋氯吡格雷，氯吡格雷首剂300mg)可以减少3个月卒中发生32％WangY,etal.NewEnglJMed.2013,369:11-19.急性缺血性脑卒中诊治指南解读-急性期患者可以使用抗凝药物吗？Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示：—抗凝药治疗不能降低随访期末病死率—随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降—抗凝治疗能降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率增加抵消—心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死、进展性卒中等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效当前欧、美指南：不推荐早期使用急性缺血性脑卒中诊治指南解读-抗凝治疗—推荐意见抗凝推荐内容推荐强度证据等级(1)对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗ⅠA(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择ⅣD(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂ⅠB(4)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实ⅢB(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用ⅢB急性缺血性脑卒中诊治指南解读-哪些少数特殊患者可考虑抗凝治疗？没有发现早期抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处尽管缺乏证据，但一些专家意见认为可在经过选择的患者中应用：

心源性栓塞再栓塞风险很高动脉夹层重度动脉闭塞患者手术前ESOguidenline.CerebrovascDis2008;25:457-507

其它：人工瓣膜等急性缺血性脑卒中诊治指南解读-心源性卒中的抗凝问题是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用何时开始抗凝？

心源性脑栓塞抗开始凝时机的问题尚无定论在TIA或轻型卒中后，可以较早开始抗凝治疗但神经影像学显示大面积梗死（例如超过MCA供血区1/3面积）的

严重卒中，应数周后再开始抗凝治疗（如4周），决策应个体化急性缺血性脑卒中诊治指南解读-特异性治疗：神经保护神经保护推荐内容推荐强度证据等级(1)神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实ⅠB(2)缺血性卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀ⅡB(3)上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用ⅡB中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性缺血性脑卒中诊治指南解读-降纤-推荐意见很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。对不适合溶栓并经严格筛选的病人，特别是高纤维蛋白原血症者可以选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）扩容-推荐意见对一般缺血脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）其他治疗推荐急性缺血性脑卒中诊治指南解读-其他推荐：1.丁基苯酞：多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示其改善神经功能。（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐2.人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示改善功能结局。（根据随机对照试验证据个体化使用）（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐其他治疗推荐急性缺血性脑卒中诊治指南解读-并发症的处理

（一）脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。脑水肿与颅内压增高推荐内容推荐强度证据等级(1)卧床，床头可抬高至20°-45°。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等ⅠD(2)可使用甘露醇静脉滴注ⅠC必要时也可用甘油果糖或速尿等ⅡB(3)对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术ⅠB60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善，因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术ⅢC(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理ⅠB急性缺血性脑卒中诊治指南解读-

推荐意见：1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物

（I级推荐，C级证据）2）与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南3）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后10天或数周后开始抗栓治疗；4）对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林并发症的处理

（二）出血转化（梗死后出血）

急性缺血性脑卒中诊治指南解读-推荐意见：1）不推荐预防性应用抗癫痫药物

（IV级推荐，D级证据）2）孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物

（IV级推荐，D级证据）3）卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗

（I级推荐，D级证据）。4）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则

（I级推荐，D级证据）并发症的处理

（三）癫痫急性缺血性脑卒中诊治指南解读-

推荐意见：1）鼓励患者尽早活动，太高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（I级推荐）2）对于发生DVT或PE的高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗。有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）3）对于缺血性脑卒中患者，推荐联合应用加压治疗和药物治疗预防DVT；对于有抗血栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT或PE。（Ⅰ级推荐，A级证据）4）对于无抗凝及溶栓禁忌的DVT患者或PE患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或PE患者可给予溶栓治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）并发症的处理（四）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE)急性缺血性脑卒中诊治指南解读-并发症的处理（五）吞咽困难和肺炎吞咽困难推荐内容推荐强度证据等级(1)建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估IIB(2)吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食IIB吞咽困难长期不能恢复可行胃造口进食IIIC肺炎推荐内容推荐强度证据等级(1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎IC(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素IIB急性缺血性脑卒中诊治指南解读-急性卒中新指南强调：早期康复卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿味摆放。应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。早期康复中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性缺血性脑卒中诊治指南解读-

预防卒中再发：尽早开始《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》强调：急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防！中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-57急性缺血性脑卒中诊治指南解读-卒中保健系统应将患者迅速转运到最近的认证初级卒中中心或综合卒中中心，如果没有这样的中心应转运到能够提供2013版指南所述的最合适的机构（I;A）。在某些情况下，可能涉及到空中医疗运输和医院通道。（同2013版指南）应该建立区域卒中医疗系统。包括以下组成部分：（a）能够提供初步急救护理（包括静脉rtPA管理）的医疗机构，包括初级卒中中心、综合卒中中心和其他机构。（b）中心能够提供血管内治疗以及综合围术期护理，包括综合卒中中心，可以在适当的时候进行快速转运（I;A）。（对2013版指南进行了修订）初级卒中中心和其他医疗机构提供初始紧急管理（包括静脉rtPA）、提高非侵入性颅内血管影像学检查能力（选择最适合的患者转运进行血管内介入治疗，节省血管内治疗事件）可能是有用的（IIb;C）。（对2013版指南进行了修订）血管内治疗需要在有经验的卒中中心快速进行脑血管造影，并需要合格的神经介入医生。系统应该是可设计、可执行和可监控的，强调快速评估和治疗。应跟踪随访所有患者的预后。鼓励医疗机构设定标准来评估医生的医疗工作，以确定哪些人可以安全、及时地执行动脉内血运重建手术（I;E）。（对2013版指南进行了修订）急性缺血性脑卒中诊治指南解读-临床实践中有些问题指南没有涵盖该怎么办？对于具体的问题没有指南可依次查询：—多个随机对照研究的系统评价—大样本的随机对照研究—有对照的研究—病例系列观察—专家意见当有潜在疗效、尚无可靠证据时，决策要考虑治疗的副作用、经济承受能力、易使用性和患者的意愿等问题个人观点：当证据不充分时，要考虑：安全、无创、便宜、使用方便、患者意愿；高风险、有创性、高费用、使用不方便、患者意愿：要谨慎急性缺血性脑卒中诊治指南解读-急性缺血性卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，且病残率很高。中国急性缺血性卒中指南2014的发表对于神经科医生规范诊疗这类疾病具有重要意义急性缺血性卒中处理原则为早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防再发。早期诊断和治疗：绿色通道(院前及急诊科）规范化处理：卒中单元（病房、卒中处理团队/流程)急性缺血性卒中治疗包括一般处理、特异性治疗和并发症处理小结急性缺血性脑卒中诊治指南解读-未来卒中的救治流程可能是静脉溶栓与血管内治疗的桥接过程。当怀疑卒中发作时，需要尽快送到初级卒中诊疗中心，静脉溶栓仍然是一线治疗方案所有符合血管内治疗标准的患者应该考虑在进行rtPA溶栓基础上实施血管内治疗，符合标准的患者应转送到高级卒中中心。静脉溶栓与机械取栓不应相互妨碍小结急性缺血性脑卒中诊治指南解读-2017年国际卒中大会（ISC)

2017.2.22-2.24休斯顿急性缺血性脑卒中诊治指南解读-最新的一些研究情况

HeadPoST研究:头位和脑卒中超急性期目的：比较急性缺血性或出血性卒中，发病最初24小时(1)平卧位(2)半坐位(≥30°)的90天功能预后方法：N=11,904，114家医院，9个国家结论：急性脑卒中发病后24小时采用平卧位或半坐位(≥30°)，90天预后无差异。急性缺血性脑卒中诊治指南解读-TARDIS研究：急性脑梗死或短暂性脑缺血发作强化vs指南抗血小板聚集治疗

三重抗血小板聚集(阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫)方法：<48小时非心源性脑梗死或TIA，三抗

vs指南建议

(单用氯吡格雷或阿司匹林+双嘧达莫)*1月，评价3月临床预后结论：三重抗血小板未减少反复TIA或卒中，三重抗血小板组主要出血增加，两组对比无明显获益。急性缺血性脑卒中诊治指南解读-PICASSO研究：西洛他唑vs阿司匹林对伴颅内出血或多发微出血的缺血性脑卒中方法：西洛他唑vs阿司匹林对脑出血后或伴多发微出血的病人非心源性缺血性脑卒中二级预防结论：西洛他唑脑卒中事件小于阿司匹林，但心梗多于阿司匹林。急性缺血性脑卒中诊治指南解读-TicagrelorversusAspirininAcuteStrokeorTransientIschemicAttackofAtherosclerot