眼科疾病-眼表疾病的诊疗（眼科学课件）

干眼定义干眼为多因素引起的慢性眼表疾病，是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡，可伴有眼表炎性反应、组织损伤及神经异常，造成眼部多种不适症状和（或）视功能障碍。——《中国干眼专家共识：定义和分类（2020年）》病因发病机制复杂泪膜不稳定、泪液渗透压升高、眼表炎性反应与损伤、神经异常均是干眼发生的病理生理学机制；危险因素：老龄、女性、高海拔、糖尿病、翼状胬肉、空气污染、眼药水滥用、使用视屏终端、角膜屈光手术、过敏性眼病和部分全身性疾病等。分类按发病原因和危险因素按照泪液主要成分或功能异常按干眼严重程度按照《中国干眼专家共识：定义和分类（2020年）》，干眼共有三种分类方法：分类

按发病原因和危险因素分类全身因素性：免疫系统疾病及内分泌系统失衡眼局部因素性：局部感染及免疫相关疾病，泪液动力学异常结膜松弛环境因素：包括空气污染、光污染、射线、低湿度及强风力等生活方式相关因素性：长时间操作视频终端、长期配戴角膜接触镜、眼部化妆及长时间驾驶空气污染长时间操作视频终端分类

按照泪液主要成分或功能异常分类：脂质异常型水液缺乏型黏蛋白异常型泪液动力学异常型混合型分类

按干眼严重程度分类：轻度：裂隙灯显微镜下检查无明显眼表损伤体征（角膜荧光素染色点<5个），泪膜破裂时间（breakuptime，BUT）在2s及以上。中度：裂隙灯显微镜下检查角膜损伤范围不超过2个象限和（或）角膜荧光素染色点≥5个且<30个，BUT在2s及以上。重度：裂隙灯显微镜检查角膜损伤范围2个象限及以上和（或）角膜荧光素染色点≥30个，BUT<2s。角膜荧光素染点融合成粗点、片状或伴有丝状物。角膜荧光素染色泪膜破裂时间（BUT）临床表现症状：干涩感、异物感、烧灼感、眼痒、畏光、流泪、眼红、眼痛、视物模糊、视力波动、眼疲劳等临床表现体征：结膜充血球结膜水肿、皱褶泪河狭窄或中断结膜囊粘液丝状分泌物睑裂区角膜上皮点状脱落丝状角膜炎角膜变薄、溃疡、穿孔睑裂区角膜荧光素着染虎红染色见角膜丝状物临床表现睑板腺功能障碍睑缘充血、增厚或钝圆，腺体开口周围毛细血管扩张睑板腺开口阻塞，分泌物异常反复发作后，睑板腺大部分萎缩检查方法

按照《中国干眼专家共识：检查和诊断（2020年）》干眼检查包括：干眼问卷量表、泪膜稳定性检测、泪液分泌量检测、眼表细胞染色、眼科影像学检查、实验室辅助检查、睑缘及睑板腺检查、全身检查。检查方法干眼问卷量表涵盖了干眼常见症状，如眼部干涩感、异物感、烧灼感、眼痒、疼痛、眼红、视疲劳、视物模糊、视力波动等；泪液分泌量检测：泪河高度测量和泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验和SchirmerⅡ试验）以及酚红棉线检查；眼科影像学检查：激光角膜共聚焦显微镜、泪液干涉成像和睑板腺成像；睑缘及睑板腺检查：睑缘异常征象如睑缘肥厚充血、眼睑刷检查以及睑板腺形态和功能检查；全身检查如血清学自身抗体检查等。诊断患者主诉有眼部干涩感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、眼红、视力波动等主观症状之一，中国干眼问卷量表≥7分或眼表疾病指数≥13分；同时，患者荧光素染色泪膜破裂时间≤5s或非接触式泪膜破裂时间<10s或SchirmerⅠ试验≤5mm/5min，可诊断干眼。患者有干眼相关症状，中国干眼问卷量表≥7分或眼表疾病指数≥13分；同时，患者荧光素染色泪膜破裂时间>5s且≤10s或为非接触式泪膜破裂时间10~12s，SchirmerⅠ试验>5mm/5min且≤10mm/5min，则须采用荧光素钠染色法检查角结膜，染色阳性（≥5个点）可诊断干眼。诊断检查应遵循：由非接触到接触、由无创到有创、由局部到全身的原则干眼诊断的主要检查内容：病史询问、症状评估、裂隙灯显微镜检查及泪膜稳定性评估病史询问应全面治疗治疗目标：缓解症状，保护视功能，尽可能去除病因治疗方案的基本选择原则：从简单到复杂、从无创到有创治疗原则：根据干眼的类型和程度给予长期和个体化治疗，同时使患者适应慢病管理体系治疗病因治疗：积极改善工作生活环境，矫正屈光不正，有意识的增加瞬目次数，纠正不良的用眼习惯，减少电子产品的使用时间以及增加睡眠时间不良用眼习惯增加睡眠时间药物治疗：润滑眼表和促进修复、抗炎治疗、抗菌药治疗治疗非药物治疗包括物理治疗、强脉冲光治疗、热脉动治疗、泪道栓塞或泪点封闭、湿房镜、治疗性角膜接触镜、手术治疗。物理治疗包括睑缘清洁、热敷熏蒸、睑板腺按摩。睑缘清洁眼睑热敷睑板腺按摩强脉冲光治疗睑板腺功能障碍睑板腺解剖上睑：25-40个不等，平均31个位于上下眼睑的睑板内，腺体走向垂直，开口于睑缘下睑：20-30个不等，平均为26个睑板腺作用脂质层：防止泪膜水分蒸发，促进泪膜分布，保持泪膜稳定。睑板腺是全身最大的皮脂腺,分泌物是透明的油状液体，称为睑脂。睑酯构成我们泪膜最表面一层，也就是脂质层单条腺体受累：引起如睑腺炎多个腺体的慢性炎症：引起睑板腺功能障碍睑板腺异常睑腺炎睑板腺囊肿和睑板腺囊肿睑板腺功能障碍（Meibomianglanddysfunction,MGD）是一种慢性、弥漫性睑板腺病变,以睑板腺终末导管的阻塞和（或）睑酯分泌的质或量改变为主要病理基础，临床上可引起泪液膜异常、眼部刺激症状、眼表炎症反应，严重时会导致眼表损伤而影响视功能。MGD定义睑板腺功能障碍定义包括三层含义：MGD定义一、不同于睑板腺急性感染，如麦粒肿等疾病，MGD是一种慢性炎症，临床上常表现为较长期、反复发作的疾病过程；二、MGD是弥漫性、多条睑板腺腺体受累的疾病，不同于单条腺体异常如睑板腺囊肿等；三、MGD是睑板腺分泌睑酯功能的紊乱，导致睑酯质和（或）量的改变，从而导致泪膜稳定性下降、泪液蒸发加速等改变，进一步发展可造成眼表的炎症和损伤。MGD危险因素内部因素外部因素主要为环境因素等，如长时间使用电脑手机等电子产品、高油高糖饮食习惯等。全身因素包括雄激素缺乏、女性更年期、年龄相关、干燥综合征等。局部因素有：前睑缘炎、配戴角膜接触镜、毛囊蠕形螨以及干眼等眼表长期慢性炎症。症状MGD临床表现主要包括：眼干涩、眼刺激、视力波动、睑缘分泌物增多。患者眼干涩的特点晨起重，下午轻区别于水液缺乏型干眼症临床症状无特异性，常与眼表其他疾病相似。常见典型体征：MGD临床表现-体征睑缘改变睑板腺分泌异常睑板腺缺失睑缘改变睑板腺分泌异常睑板腺缺失

睑缘改变MGD临床表现-体征睑缘异常增厚、毛细血管扩张、充血及新生血管、睑缘过度角化、睑板腺开口异常表现为酯帽、隆起和酯栓、睑板腺开口移位等。

睑板腺分泌异常MGD临床表现-体征包括睑板腺排出能力异常和分泌物性状异常。睑板腺分泌异常-睑板腺排出能力异常MGD临床表现-体征选择睑板腺上睑中央区的5条腺体，进行分泌物排出难易度的观察，轻压眼睑0分：可见中央全部5条腺体均有分泌；1分：有分泌的腺体数在3-4条之间；2分：有分泌的腺体数在1-2条之间；3分：无睑板腺腺体分泌。每眼上下睑分别进行评分记录睑板腺分泌异常-分泌物性状异常MGD临床表现-体征根据睑酯形状的变化进行评分。0分：清亮、透明的液体；1分：混浊的液体；2分：混浊颗粒状分泌物；3分：浓稠如牙膏状分泌物。每眼上下睑分别进行评分记录

睑板腺缺失MGD临床表现-体征睑板腺缺失程度评分：根据睑板腺缺失范围进行评分。每只眼的上下睑分别进行评分记录，0分为正常，1分及以上为异常。睑板腺无缺失睑板腺缺失0分：睑板腺无缺失；1分：睑板腺缺失比例<1／3；2分：睑板腺缺失比例为1／3～2／3；3分：睑板腺缺失比例>2／3。MGD诊断有干眼的症状和体征，并具有睑板腺异常的证据，如睑板腺体缺如、睑缘及睑板腺开口异常或睑板腺分泌物数量和质量改变时，即可诊断。尚无统一的诊断标准MGD的治疗方法包括：MGD治疗局部物理治疗局部药物治疗全身药物治疗其他治疗局部物理治疗：MGD治疗：热毛巾、热水袋、红外线设备及化学发热眼罩热敷按摩睑缘清洁：稀释的婴儿洗发液、沐浴露或专用睑缘洗剂：睑板腺按摩睑缘清洁眼睑热敷睑板腺按摩局部药物治疗：MGD治疗包括局部使用人工泪液及眼表润滑剂、抗菌药及抗炎药。全身药物治疗：MGD治疗主要包括口服抗菌药和不饱和脂肪酸用于重度MGD或合并全身皮肤炎性疾病的患者。眼表概述眼表的解剖生理解剖学：眼表指上、下睑缘间眼球表面的粘膜上皮（包括角膜上皮、结膜上皮）及泪膜等所有结构。功能：眼表上皮和泪膜共同保证清晰视功能的获得和维持。眼表的解剖生理眼睑：眼睑闭合可保护眼表；睑板腺分泌脂质，构成泪膜的一部分；瞬目动作可使泪膜在眼表均匀分布，并调节眼表泪液的流量和蒸发速度；结膜上皮：结膜干细胞可能来源于结膜穹窿或睑缘的皮肤黏膜结合处，也可能均匀分布于眼表；结膜杯状细胞分泌黏蛋白，构成泪膜的一部分；眼表的解剖生理角膜上皮来源于角膜缘干细胞，位于角膜缘基底部Vogt栅栏结构；角膜缘干细胞作用：分开角膜和结膜的独特结构、角膜上皮增生和移行的动力来源、维持角膜上皮的完整性泪液动力学泪液的性质成分：水占98%-99%，蛋白质含量低，含有免疫球蛋白（IgA最多）、溶菌酶、β-细胞素等抗菌成分，还含有无机盐成分及少量葡萄糖、尿素等弱碱性液体：pH值为7.1-7.8折射指数1.336正常情况下为等渗性泪液动力学泪液在眼表面具有四个动态循环过程：泪液的生成泪液的分布泪液的蒸发泪液的清除泪液动力学泪液的生成泪腺：外界刺激或情绪激动引起的自主神经反射性分泌——反射性分泌；副泪腺：不受外界刺激影响，不受神经支配，持续性微量分泌（约1.2微升/min）——基础分泌；睑板腺结膜杯状细胞泪液动力学泪液的分布瞬目动作：5-10s一次泪液的蒸发泪液的清除脂质层—防止泪液过度蒸发受风、环境温度影响经瞬目动作、毛细管的虹吸作用进入泪道排出泪膜脂质层：睑板腺分泌，提高泪膜表面张力，控制水分蒸发；水样层：泪腺、副泪腺分泌，泪膜主要成分，含有无机盐和各种有机物，为角膜提供营养，并带走代谢产物；黏液层（黏蛋白层）：结膜杯状细胞和角结膜上皮共同分泌，降低表面张力，使疏水的角膜上皮细胞变为亲水，使水样层均匀涂布于眼表。泪膜功能：填补上皮间的不规则界面，保证角膜的光滑湿润及保护角膜、结膜上皮通过机械冲刷及内含的抗菌成分抑制微生物生长为角膜提供氧气和营养物质泪功能检查法裂隙灯检查法泪河高度正常不小于0.3mm常规的结膜、角膜、眼睑等部位的裂隙灯检查可发现干眼的原因泪功能检查法泪液分泌试验（Schirmer试验）检查SchirmerI试验—测量泪液分泌总量宽5mm长35mm滤纸条，5mm处折痕，放入下穹窿中外1/3处，闭睑，5分钟后记录长度，正常值10-30mmSchirmerII试验—测量反射性泪液分泌表麻后，用棉签刺激鼻中甲，5分钟后测定长度，一般≥10mm为正常泪功能检查法泪膜稳定性检查泪膜破裂时间（BUT）：结膜囊滴入一滴2％荧光素钠，眨眼几次，用钴蓝光观察，从眼睛睁开到角膜表面出现第一个干燥斑的时间。正常值10-45秒，﹤10秒为泪膜不稳定。泪膜镜检查泪膜脂质层干涉成像仪异常正常泪功能检查法角膜染色荧光素染色：最常用，阳性代表角膜上皮缺损，提示上皮细胞完整性破坏，泪膜与上皮微绒毛之间的联系被破坏。虎红染色和丽丝胺绿染色：可将失活变性的细胞以及缺乏粘