2023-2024年度上海市安全评价师职业资格强化训练试卷A卷附答案

2023-2024年度上海市安全评价师职业资格强化训练试卷A卷附答案一单选题(共60题)1、锅炉点火前应按下列哪个工序进行准备?

A．烘炉—上水—煮炉—蒸气试验B．上水—烘炉—煮炉—蒸气试验

C．上水—煮炉—烘炉—蒸气试验D．煮炉—烘炉—上水—蒸气试验

答案：B

2、工作压力为5MPa的压力容器属于（）。

A．高压容器B．中压容器C．中低压容器D．低压容器

答案：B

3、化学品事故的应急处理，一般包括报警、____、现场急救、溢出或泄漏处理和人员控制几方面。（）

A．发布新闻信息B．紧急疏散C．减少噪声

答案：B

4、锅炉规格指锅炉提供____或加热____的能力。（）

A．水、蒸汽B．蒸汽、水C．热量、水

答案：B

5、按照可燃物形态，火灾可以分为（）

A．森林火灾、建筑火灾、工业火灾、城市火灾

B．地下火灾、地表火灾

C．油类火灾、非油类火灾

D．固体火灾、液体火灾、气体火灾

答案D

6、机床运转时，常见的异常有（）

A．断裂B．飞出C．绞手D．温升异常、机床转速异常

答案D

7、按照职业安全健康管理体系的实施要求，生产经营单位在确定员工职业安全健康培训需求时可不必考虑（）。

A．员工的能力和文化程度B．员工的职责

C．员工所承受的风险D．员工的年龄

答案：D

8、以下的论点中，（）不属于“偶然损失原则”的论点。

A．事故后果及其严重程度都是随机的。

B．反复发生的同类事故，并不一定产生完全相同的后果。

C．事故后果及其严重程度是难于预测的，因此，无论事故损失大小，都必

须做好预防工作。

D．为了预防事故的发生，就要从根本上消除事故发生的可能性。

答案：D

9、以下化学危险品中，____可以在露天贮存。（）

A．遇火、遇热能引起燃烧、爆炸的B．遇潮能引起燃烧、爆炸的

C．遇潮能发生化学反应的D．遇火、热、潮能引起化学反应，产生有毒气体的

答案：C

10、尾矿库安全度分类，主要根据尾矿库的____和尾矿矾体的稳定性确定。安全度分为危库、险库、病库和正常库。（）

A．抗灾能力B．抗震能力C．防洪能力

答案：A

11、根据《安全生产违法行为处罚办法》，除依法应当予以销毁的物品外，需将查封、扣押的设施、设备、器材拍卖抵缴罚款的，根据法律或者国家有关规定处理。销毁物品，按照国家有关规定处理；没有规定的，经（）安全生产监督管理部门或者煤矿安全监察机构负责人批准，由（）安全生产监察员监督销毁，并制作销毁记录。处理物品，应当制作清单。

A．县级以上，两名以上B．所在地，两名以上

C．县级以上，一名以上D．所在地，一名以上

答案：A

12、根据《民用爆炸物品管理条例》，运输爆破器材，由收货单位凭物资主管部门签证盖章的爆破器材供销合同，写明运输爆破器材的品名、数量和起运及运达地点，向所在地县、市公安局申请领取（），方准运输。

A．《爆炸物品许可证》B．《爆炸物品准运证》

C．《爆炸物品购买证》D．《爆炸物品运输证》

答案：D

13、机器的安全性是指机器在按使用说明书规定的预定使用条件下，执行其功能和在对其进行运输、安装、调试、维修、拆卸和处理时，对操作者不产生损伤或危害其健康的能力。不是在这种条件下和这种规定期限内去使用或对机器进行其他操作，对操作者产生损伤或危害健康，____机器本身的安全性问题。（）

A．就不是B．也是C．可能是D．可能不是

答案：A

14、根据风险管理理论，实施风险管理基本程序是：()。

A．风险评价、风险控制B．风险分析、提出方案、实施方案

C．风险辨识、风险评价、风险控制D．风险调查、原因分析、整改、评审

答案：C

15、在喷漆车间安装通风系统，这种措施符合的安全技术措施基本原则是（）。

A．个体防护B．消除危险源

C．限制危险物质D．隔离

答案：C

16、根据《民用爆炸物品管理条例》，生产黑火药、烟火剂、民用信号弹和烟花爆竹的企业，必须按照隶属关系报经省、市、自治区主管部门批准，季节性生产烟花爆竹的作坊，必须经所在地县、市主管部门批准；凭批准文件，向申请许可，经（）审查，符合国家有关安全规定的，发给《爆炸物品安全生产许可证》；然后向（）办理登记手续，领取营业执照，方准生产。

A．所在地县、市公安局，所在地县、市工商行政管理局

B．所在地县、市工商行政管理局，所在地县、市公安局

C．县级以上公安局，县级以上工商行政管理局

D．县级以上工商行政管理局，县级以上公安局

答案：A

17、生产经营单位在实施职业安全健康管理体系时，所任命管理者代表的职责是（）。

A．主持管理评审B．实施内部审核

C．建立、实施与保持OSHMSD．编写体系文件

答案：C

18、矿井所需风量，按井下同时工作的最多人数计算，供风量不得少于____米3/分钟．人。（）

A．4B．5C．6

答案：B

19、根据《道路交通安全法》，机动车在公路上运载超限的不可解体的物品的，应当（）。

A．吊销执照B．经济处罚

C．按规定速度时间行驶D．接受培训

答案：C

20、安全监察是为了督促（）按照安全法规和有关规定从事生产经营活动。

A．企业管理者B．现场作业人员

C．地方政府D．用人单位

答案：D

21、消防泵的专用配电线路应引自施工现场____的上端，保证连续不断供电。（）

A．漏电保护器B．总断路器C．总配电箱

答案：B

22、开挖槽、坑、沟深度超过____米的，必须在边沿处设立两道护身栏杆。

A．1．5B．2．0C．2．5D．3．0

答案：B

23、气瓶充装液化石油气时，应______充装。（）

A．满瓶B．按70％容积C．按充装系数D．按80％容积

答案：C

24、额定蒸发量大于0．2t/h而小于0．5t/h的锅炉至少应装设_______。（）

A．两个安全阀B．两个水位表C．一个水位表

答案：B

25、根据《消防法》，营业性场所不能保障疏散通道、安全出口畅通的（）。

A．停产B．责令限期改正

C．停业D．处以罚款

答案：B

26、根据《道路交通安全法》，国家实行机动车（），设立道路交通事故社会救助基金。

A．第三者强制责任保险制度B．第三者强制责任保险制度

C．第三者强制保险责任制度D．第三者责任强制保险制度

答案：D

27、运行中压力容器的检查主要包括哪三个方面？（）

A．操作压力、操作温度、液位B．化学成分、物料配比、投料数量

C．工艺条件、设备状况、安全装置D．压力表、安全阀、缺陷

答案：C

28、根据《矿山安全法》，矿山必须有与外界相通的、符合安全要求的（）设施。

A．传递和运输B．传递和通讯C．传递和联络D．运输和通讯

答案：D

29、每个矿井必须有能（）行人的安全出口，出口之间的直线水平距离必须符合矿山安全规程和行业技术规范。

A．一个以上B．两个以上C．三个以撒和那个D．四个以上

答案：B

30、为保证在发生火灾是安全疏散，厂房安全出口的数目不应少于____个。（）

A．1B．2C．3D．4

答案：B

31、双重绝缘是兼有____的绝缘。（）

A．工作绝缘和基本绝缘B．保护绝缘和附加绝缘

C．工作绝缘和保护绝缘D．工作绝缘和空气绝缘

答案：C

32、根据《行政处罚法》，违法行为在（）内未被发现的，不再给与行政处罚。

A．一年B．两年C．三年D．四年

答案：B

33、根据《劳动法》用人单位由于生产经营需要，经与工会和劳动者协商后可以延长工作时间，一般每日不得超过（）小时；因特殊原因需要延长工作时间的，在保障劳动者身体健康的条件下延长工作时间每日不得超过（）小时，但是每月不得超过（）小时。

A．一，三，三十六B．一，五，三十六

C．二，七，四十八D．二，五，四十八

答案：A

34、雷电属于______。（）

A．机械火源B．化学火源C．热火源D．电火源

答案：D

35、小臂向侧上方伸直，五指自然伸开，高于肩部，一腕部为轴转动。这一手势信号的意思是（）。

A．吊钩水平移动B．吊钩下降C．吊钩上升D要主钩

答案：C

36、根据《煤矿安全监察条例》，煤矿安全监察人员进行现场检查时，发现存在事故隐患的，有权要求煤矿（）。

A．立即消除或者限期解决B．停止作业或者限期解决

C．停止作业或者停产整顿D．立即消除或者停产整顿

答案：A

37、单位对新职工应进行（）安全生产教育培训，危险性较大的行业和岗位教育培训时间不得少于（）小时。

A．全面48B．三级48C．三级24D．三级36

答案：B

38、1995年10月1日，劳动部发布的《重大事故隐患管理规定》中，规定的特别重大事故隐患是指可能造成死亡（）人以上，或直接经济损失（）万元以上的事故隐患。

A．10、500B．50、1000C．10、1000D．50、500

答案：B

39、防止热水锅炉运行汽化的措施中，正确的有_______。（）

A．控制出口温度，保持锅炉内压力恒定

B．如果有几条并联循环回路，应通过调节各条回路上的调节阀的开度大小，尽量使各回路的循环水量均匀

C．保持炉膛燃烧稳定D．以上都是

答案：D

40、矿山企业必须对作业场所中的有毒有害物质和井下空气____进行检测，保证符合安全要求。（）

A．含氧量B．沼气浓度C．二氧化碳浓度

答案：A

41、为防止线路过热、保护线路的正常工作，塑料绝缘导线在运行中最高温度不得超过____。（）

A．50℃B．60℃C．70℃D．80℃

答案：C

42、《安全生产法》要求生产经营单位对从业人员进行安全生产教育和培训，从而保证从业人员的安全素质。如下哪些知识或技能是法律要求：a具备必要的安全生产知识；b熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，c了解国家对从业人员的福利待遇政策；d掌握本岗位的安全操作技能。

A．abcdB．abcC．abdD．bcd

答案：C

43、气体燃烧的火灾为____类火灾。（）

A．AB．BC．CD．D

答案：C

44、在禁火区需做动火作业时，必须取得动火证。做动火分析时，取样与动火的间隔不得超过__分钟，如超过此间动火作业中间停止作业时间超过__分钟，必须重新取样分析。（）A．3030B．3060C．6030D．6060

答案：A

45、对取得操作证的司炉人员，一般每______年由发证机进行一次复审。（）

A．2B．3C．4D．5

答案：C

46、使用水剂灭火器时，应射向火源哪个位置才能有效将火扑灭？（）

A．火源底部B．火源中间C．火源顶部D．火源中上部

答案：A

47、防爆球阀应安装在炉膛__________．（）

A．上部B．中部C．底部

答案：C

48、手工送料的木工平刨床刀轴的刨刀体采用（）形状的更安全。

A．六棱柱B．四棱柱C．多棱柱D．圆柱

答案：D

49、下列关于爆炸特点说法不正确的是：

A．人在石化、化工生产过程中，发生的爆炸事故大多是爆炸性气体混合物的爆炸；

B．粉尘本身的理化性质(燃烧热、氧化反应速度等)以及粉尘的颗粒大小、粉尘浓度都是粉尘爆炸的影响因素；

C．水能抑制粉尘的悬浮性，因而降低了粉尘的爆炸性；

D．着火源是蒸气爆炸的必备条件。

答案：D

50、重大事故应急预案的核心要素共有()。

A．2个B．3个

C．6个D．8个

答案：C

51、电磁式过电流脱扣器是过电流状态下瞬时动作的脱扣器，起____作用？（）

A．短路保护B．漏电保护C．限压保护

答案：A

52、在对锅炉、压力容器维修的过程中，应使用____伏的安全灯照明。（）

A．36B．24C．12

答案：C

53、根据《特大安全事故行政责任追究规定》，特大安全事故发生后，事故调查工作应当自事故发生之日起（）内完成。

A．70天B．60天C．90天D．30天

答案：B

54、针对其一项活动或场所，以及一个特定的行业、产品、生产方式或生产装置等存在的危险、有害因素进行的评价属于（）。

A．专项评价B．安全验收评价

C．安全现状综合评价D．安全预评价

答案：A

55、可燃气体、蒸汽和粉尘与空气（或助燃气体）的混合物，必须在一定的浓度范围内，遇到足以起爆的火源才能发生爆炸。这个可爆炸的浓度范围，叫做该爆炸物的____。（）A．爆炸极限B．爆炸浓度极限C．爆炸上限C．爆炸下限

答案：A

56、煤矿安全监察方式中的一般监察是在日常情况下进行的监察工作，这种监察工作具有（）。

A．随机性B．特殊性

C．权威性D．普遍性

答案：A

57、安全评价中常用（）和（）的方法进行分类。

A．系统分析实际案例

B．导致事故的直接原因参照事故类别

C．导致事故的直接原因导致事故的间接因素

D．导致事故的原因相关事故的借鉴

答案：B

58、多台机械同时挖基坑，机械间的间距应为多少米较为安全？（）

A．5米B．10米C．15米

答案：B

59、国家对化学危险品实行()。

A．审批制度B．经营许可证制度C．验收制度D．检查制度

答案：B

60、测量绝缘电阻的测量仪常用的单位是____?（）

A．欧B．千欧C．兆欧

答案：C

二多选题(共20题)1、机床静止部件的危害因素有（）

A．飞出的铁屑和工件B．切屑刀具与刀刃

C．毛坯、工具和设备边缘锋利飞边及表面粗糙部分

D．引起滑跌坠落的工作台E．突出较长的机械部分

答案BCDE

2、下列作业会产生生产性粉尘的是（）。

A．金属焊接加工B．矿石或岩石的钻孔、爆破

C．有机物的不完全燃烧所产生的烟D．金属研磨或切削

E．面粉厂的加工

答案：ABCDE

3、生产性粉尘危害程度分级的指标有（）。

A．粉尘中游离二氧化硅含量B．工人接触时间

C．粉尘浓度D．工人接触时间肺总通气量

E．粉尘浓度超标倍数

答案：ADE

4、化学危险品贮存取决于化学危险品的()的要求。

A．分类

B．分项

C．容器类型

D．贮存方式

E．消防

答案：ABCDE

5、根据《劳动法》，劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇：

A．退休

B．患病、负伤

C．因工伤残或者患职业病

D．出国

E．生育

答案：ABCE

6、锅炉爆炸事故的预防措施主要是：（）

A．在设计上，应采用合理的结构；

B．制造、修理、安装、改造时，加强焊接管理，提高焊接质量并按规范要求进行热处理和探伤；加强材料管理，避免采用有缺陷的材料或用错钢材、焊接材料。

C．尽可能减少不完全燃烧损失，减少锅炉的启停次数

D．加强检验工作，及时发现缺陷并采取有效措施

E．加强使用管理，避免操作失误，超温、超压、超负荷运行、失检、失修、安全装置失灵等。

答案：ABDE

7、根据《职业病防治法》，违反本法规定，有下列行为之一的，由卫生行政部门给予警告，责令限期改正；逾期不改正的，处二万元以下的罚款：

A．工作场所职业病危害因素检测、评价结果没有存档、上报、公布的

B．未采取本法第十九条规定的职业病防治管理措施的

C．未按照规定公布有关职业病防治的规章制度、操作规程、职业病危害事故应急救援措施的

D．未按照规定组织劳动者进行职业卫生培训，或者未对劳动者个人职业病防护采取指导、督促措施的

E．国内首次使用或者首次进口与职业病危害有关的化学材料，未按照规定报送毒性鉴定资料以及经有关部门登记注册或者批准进口的文件的

答案：ABCDE

8、从人体触及带电体的方式和电流通过人体的途径，触电可分为：______。

A单相触电B．两相触电C．跨步电压触电D．电击

答案：ABC

9、下列事故类型中，可能发生在煤矿井下的有()。

A．火灾B．冒顶片帮

C．锅炉爆炸D．中毒和窒息

E．物体打击

答案：ABDE

10、电缆火灾扑救对策（）

A．用水枪灭火B．切断电源，侦察火情

C．堵截包围，阻止蔓延D．采取窒息灭火

E．防烟、防毒

答案BCDE

11、不得安排未成年工从事____劳动。

A．矿山井下B．有毒有害

C．国家规定的第四级体力劳动强度D．体力

答案：ABC

12、自动报警灭火系统有三种类型（）

A．简单报警灭火系统B．全自动报警灭火系统

C．半自动报警灭火系统D．复杂报警灭火系统

E．手动报警灭火系统

答案BCE

13、安全生产法规主要包含____。

A．安全技术法规B．劳动卫生法规

C．安全管理法规D．安全监察法规

答案：ABC

14、锅炉与辅机安全技术中，安全技术管理要求有：（）

A．技术资料齐全B．安全附件C．保护装置

D．压力表E．安全阀

答案ABC

15、影响叉车纵向稳定性的主要因素是和_______。

A货物的装载位置B．货物质量C货物形状

答案：AB

16、锅炉的安全工作特性：

A．连续运行性；

B．爆炸的危害性；

C．易于损坏性；

D．倾倒、人员或重物高处坠落；

E．使用的广泛性

答案：ABCE

17、火场逃生的方法有（）

A．用毛巾、手帕捂鼻护嘴B．遮盖身体C．寻找避难处所

D．利用疏散通道逃生E．往人多的地方逃生

答案ABCD

18、安全生产监督检查的基本特征是（）。

A．权威性B．广泛性

C．强制性D．指导性

E．普遍约束性

答案：ACE

19、化学危险品的贮存必须_____。

A．专用仓库B．专用场地C．设专人管理

答案：ABC

20、FTA故障树分析方法中，哪些问题属于定量分析？

A．最小割集分析B．最小径集分析C．计算基本事件概率重要度

D．通过概率函数求系统概率E．分析结构重要度

答案：CD

三大题(共10题)1、案例机组人员违章操作导致飞机坠毁事故

【案情】

某航空公司B2755号飞机执行航班任务时，飞机在跑道起点加到起飞马力后开始滑跑，但飞机一直到滑出跑道也未能起飞，最终以210公里/小时的速度撞在一条2米高的防洪堤上，并越过防洪堤于空中解体，坠地起火。造成107人死亡，19人受伤。根据地面记录和对地面值班机务人员进行调查，证实导致这次事故的直接原因是，机组未把飞机全动式平尾调整到与飞机重心相适应的角度起飞，致使飞机始终未能离开地面。

【问题】造成这起事故发生的根本原因是什么？

【参考答案】

这是一起从业人员不遵守操作规程、违章操作引发的特大生产安全事故。

《安全生产法》第49条规定：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”安全生产规章制度和操作规程是生产经营单位根据本单位的实际情况，依照国家法律、法规和规章的要求所制定的具体制度和安全操作的具体程序。从业人员严格遵守有关安全生产的法律、法规以及生产经营单位的安全生产规章制度和操作规程，是生产经营单位安全生产的重要保证。只有严格遵章守纪，按章操作，生产经营单位的安全生产才有可靠保证。

现实中的许多事故都是由于从业人员违反安全操作规程造成的。具体到本案，机组人员在起飞过程中未按飞行手册规定程序操作，是造成事故的直接原因。该机驾驶舱有一平尾警告提示系统，不管调不调平尾，黄色警告灯都是亮的，而且起飞时还有警告喇叭响。按照正常操作程序，滑行前，机组应先将平尾调到适当位置，并与驾驶舱里的指示表校对平尾度数；之后，还要与地面机务人员核准无误后方可按下警告消除按钮。但这一次，机组既未调平尾，也未与地面机务人员核对，盲目将消除警告按钮按下，结果，警告指示系统失去作用，一时疏忽，酿成大祸。2、案例农民工驾驶拖轮致残事故

【案情】

某港务局从外地招了一批农民工在拖轮船上工作。为了节省培训费，港务局只对他们简单交代了安全注意事项，而对港口作业存在的危险、防范措施以及事故应急措施根本没有提及。一日，公司所属的115号驳船在码头装油完毕后，港务局安排一艘拖轮拖带驳船离开码头。当拖轮船首接近115号驳船左舷2号与3号系缆桩之间时，农民工拖轮驾驶员王某指挥115号驳船船员带缆作业，而同为农民工的115号驳船船员徐某及同船水手李某并未提出反对意见，二人共同接过拖轮船员递交的一根包头缆开始作业。

在此过程中，拖轮驾驶员王某没有明示缆绳该系哪个桩位，徐库二人也未主动询问，便将包头缆套在2号系统桩上。钢缆套好后，拖轮驾驶员王某指挥将钢缆由2号桩换至3号桩，徐某便将钢缆由桩底往上拉。由于拖轮正随水流后退，钢缆绷紧，徐某的双手被轧在钢缆与系缆桩之间，致使双手除拇指外其余八指前二节被轧断。经医院鉴定，属于三级伤残。

【问题】试从法律的角度，论述这起事故的主要责任人有哪些？

【参考答案】

这是一起由于从业人员未经过安全生产培训、违反安全操作规程造成伤残的生产安全事故。

《安全生产法》第21条规定，生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的，不得上岗作业。第36条规定，生产经营单位人应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。本案中，由于港务局没有对招收的农民工进行安全生产教育和培训，导致作业人员安全生产知识缺乏。在此条件下，作业人员违反安全操作规程进行作业，从而造成此次生产安全事故。因此，本案中，港务局应对事故承担主要责任。同时，有关作业人员由于违章作业，对此次事故的发生负有直接责任。3、案例火炮厂爆炸事故

【案情】

某火炮厂发生爆炸事故，造成39人死亡，49人受伤。该火炮厂是村办集体企业，由村民陈某任厂长，实行承包经营，实际上是由陈某与村民杨某合伙生产经营。后因经营亏损，陈某向杨某提出不再合伙经营，杨某同意，并提出修改合同，在合同上明确杨某也是承包人。于是，二人找到村领导，村领导明确表态，对杨某要求经营火炮厂的要求给予否定，理由是杨某没有这方面的技术和职称，不能让其办分厂。

但陈、杨二人私下商定以一个厂的名义，分成两组各自独立生产经营，自负盈亏，并在未经任何部门、任何人检查验收的情况下，将厂房分为两部分，进行生产。由于厂房分割后，空间狭小，厂房内切引、插、引等危险工序与封底、封面、编序等一般工序混于同一厂棚内。当时，农忙季节已过，来厂要求干活的村民很多，陈、杨二人将主要精力放在对外业务上，陈将厂内工作安排事宜交由其妻主管，杨则将工作安排事宜交由其女负责。

这二人都是一般农家妇女，未经过专门培训学习。开始二人还简单地给新来工人强调一下火炮安全生产的一般常识，然后安排上岗，后来连简单的要求都不强调就安排工人上岗。事故发生当天，切引工龙某在工作台上垫上木板，用菜刀将引线切成小把，供插引工领去插引。因当时来做工的人较多，切好的引线不够用，龙某就用另一工人切过油蜡纸的菜刀和垫板，肩上搭着引线，在工棚内、插引区来回走动，随意切引线，当龙某在工棚南段东端切引线时，发生燃烧，引起待插引火炮发生爆炸，导致事故。

【问题】根据事故，分析和回答以下问题：

1)需要参照的案例分析规程有哪些?

2)调查组成员包括哪些部门

3)采用何种分析

4)事故勘察典型证据有哪些

5)勘察重点是什么

6)龙某负何种责任

7)直接原因

8)按照按伤害程度分事故类型为

9)按伤亡事故的性质分类

10)间接原因

11)主要原因

12)违反的有关法律条文

13)追究责任内容

14)采取哪些措施

【参考答案】

1）

1.国务院1991年75号、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》

2.国务院1989年34号、《特别重大事故调查程序暂行规定》

3.中华人民共和国卫生部2002年3月15日第25号文、《职业病危害事故调查处理办法》

4.GB6443-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》

2）由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。

3）现场分析

4）各种可燃物的数量、分布和消耗；设备实施的破坏痕迹、位移

5）现场

6）直接责任

7）龙某使用其他工人，刚切过油蜡纸而又不锋利的菜刀，又在插引工中流动切引，致使切燃引线，引发爆炸。

8）死亡

9）火药爆炸

10）（A）负责日常生产管理的是未经任何培训的两名农家妇女，对新来厂工作的工人也不进行任何安全生产培训，他们对烟花爆竹的安全生产规定都不清楚、不了解；国家标准规定：“所有切钻工具，要求刃口锋利，使用时应当操油或交替使用”；“生产烟花爆竹的企业，必须按工艺流程分没车间、固定工序和人员”。

（B）烟花爆竹生产单位的管理人员，必须熟悉产品性能，严格遵守操作规程，新招收的人员必须进行安全生产教育和技术培训，才能上岗作业，这是保证危险物品生产经营单位安全生产的重要基础。

11）火炮厂安全生产管理人员以及上岗作业的工人未经专门的安全生产教育和培训，从事危险作业时违反作业工序的有关规定，是导致事故发生的主要原因之一。

12)（A）《安全生产法》第20条规定：“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。”“危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由有关主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格后方可任职。”

（B）《安全生产法》第21条规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”

（C）火炮厂在这些方面明显违反安全生产法的有关规定。

13)按照以下法律、法规和规定追究

国务院第302号令

《安全生产法》

《安全生产行政复议暂行办法》

《企业职工奖惩条例》

14)安全生产，人人有责。生产经营活动最直接的承担者是从业人员，每个岗位从业人员的具体生产经营活动安全了，整个生产经营单位的生产安全就基本上得到了保障。因此，如何从制度上保证每个从业人员具有在本职工作岗位进行安全生产操作的知识和能力，是非常必要的。由于我国尚属于发展中国家，经济欠发达，一些从业人员的科学文化水平普遍较低。实行市场经济后，乡镇企业、私营经济、个体经营迅速增加，就业岗位增加很多，大量的季节工、农民轮换工走上工作岗位，其中不少人在一些危险性较大的岗位，这些从业人员普遍存在着文化素质低、安全生产意识差等问题。这些问题必须通过必要的安全生产教育和培训加以解决。4、案例完善安全生产制度案

【案情】

某经营危险化学品的企业，制定了如下安全管理制度：安全生产责任制、安全生产教育培训制度、安全生产检查制度、防爆设备安全管理制度、危险化学品管理制度、重大危险源管理制度。

【问题】该企业的安全生产管理制度是否齐全？如不全，请补充？

【参考答案】

建立、健全安全生产制度是预防各类事故发生、保障安全生产的基本而重要的举措。本案例中某经营危险品的企业，根据《安全生产法》和《安全生产许可证条例》都明确了是高危行业，因此，在安全生产制度方面有严格的要求。根据现有制度的分析，该企业还缺少以下制度：动火制度、安全操作规程等。在这些方面应予以补充。5、案例陕西省绥德县黄河水域沉船事故

【案情】

1992年6月13日11时40分，陕西省绥德县枣林坪乡的黄河水域，一艘满载过河群众的船发生沉船，船上百名乘船人员（据秦晋两省提供，山西5人，陕西86人）全部溺水，其中42人生还，10人死亡，其他人下落不明。

（一）事故经过

6月13日上午10时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民马A，要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病的孩子买药，遇见村民马B后一起到呼某家借船（被县港监扣了桨的私造无证船）。呼某说，船浆在会计马C家。马A、马B到马C家后，见院内无人，将两支船桨扛走。村民孙某在村委院内碰见呼某，问呼，过陕西去吗？呼告之船已被人借走，要孙去“照料”一下。孙到河边后，马A、马B已装好桨，孙告知马B是呼某让他来的，与等船过河的五位外村村民一起上船。约10时30分，船由后河底渡口驶出，11时许，在对岸西河驿村头沟侧处靠岸，马A上岸去买药，并交待孙某和马B，等他1～2小时。这天（农历五月十三日）是后河底村，传统庙会设台唱戏的日子，因此在陕西一侧的头沟则、蛤蟆口沿岸聚集不少群众等船过河去看戏。船在头沟则靠岸后，有近20人上了船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸（习惯停船点）。这时在这里等待过河看戏的外村群众争着上船。孙某按每人五角至一元收了部分人的过河钱。由于水大流急，该天黄河水量突然大增，又严重超载，经有关港航监督部门技术人员测算最大载客量为25人，拽缆绳的陕西省枣林坪乡西河驿村村民梁某等二人拉不住船，将船推离岸边，随即跳上船。此时船向没有调整过来，所以船一离岸就顺流而下，行驶约10多米，因流速太大，操作困难，渡船顺流向调过了头，船头朝下游，尾朝上游至三蛤蟆口附近。孙某操尾桨才将船航向调正，船朝后河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，船左右摆动幅度较大，船遇浪大量进水。此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某已无法控制船只，11时40分，木船在三、四排大浪的连续打击下，沉没。

【问题】

根据分析上述案，回答以下问题：

1)该事故调查组成员包括哪些部门？

2)这起事故勘察重点是什么？

3)这起事故孙某应负何种事故责任？

4)按伤害程度分这起事故属何种事故类型？

5)按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型？

6)导致这起事故的直接原因？

7)导致这起事故的间接原因有哪些？

8)违反的有关法律条文？

9)根据有关法律法规对该起事故的责任者提出处理建议；

10)经济损失程度级别属于哪级？

11)总结这起事故的教训？

12)提出预防同类事故发生的措施建议。

【参考答案】

1)按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起重大死亡事故，按照隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。

2)这起事故勘察的典型证据是船只的破坏痕迹以及导致这次事故发生的各种条件。

3)这起事故孙某应负主要责任。

4)重大死亡事故

5)沉船伤亡事故

6)导致这起事故的直接原因是严重超载。沉船事故发生后，经船检部门丈量测算，最大载客量为25人，实际载客91人，群众在急于渡河的心情下，见来船，便纷纷争先上船，又无人制止。严重超载是这次事故的直接原因。

7)导致这起事故的间接原因无证驾船，驾船者无证操作，不懂操船技术，毫无应变能力。这是造成事故的主要原因。沿河两岸双方乡政府对渡口安全管理不严和缺乏管理，也是造成这起事故的间接原因之一。这起船舶沉没是一起人为因素造成的重大沉船事故。

8)违反的有关法律条文规定

《安全生产法》

第十六条

生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

《安全生产法》第二十一条

生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《安全生产法》第五十四条

依照本法第九条规定对安全生产负有监督管理职责的部门（以下统称负有安全生产监督管理职责的部门）依照有关法律、法规的规定，对涉及安全生产的事项需要审查批准（包括批准、核准、许可、注册、认证、颁发证照等，下同）或者验收的，必须严格依照有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件和程序进行审查；不符合有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件的，不得批准或者验收通过。对未依法取得批准或者验收合格的单位擅自从事有关活动的，负责行政审批的部门发现或者接到举报后应当立即予以取缔，并依法予以处理。对已经依法取得批准的单位，负责行政审批的部门发现其不再具备安全生产条件的，应当撤销原批准。

9)掌舵驾船的无证人员孙某应负事故主要责任。

协助操纵船舶的马B参与了非法渡运，也负有责任。

船主呼某未经批准，私造船舶，未经港监部门检验；5月23日县港监管理人员发出不准使用的通知后，于5月27日私自使用渡船到河对岸枣林坪看戏。这次马B借船时，没有明确制止，使得无证、无照船舶非法载人渡运，在这起事故中船主呼某负有一定责任。对这起事故的上述责任者，建议山西省司法机关依法处理。马A虽未参与事故的肇事过程，但偷桨、无证私自渡运，应严肃处理。建议两省政府对这起事故负有管理责任的人员，根据国家和两省各自的决定，做出必要的处理。

10)属特大损失事故

11)这起重大沉船事故，虽属非法渡运所致，但也反映出乡镇政府在贯彻国务院国发（1987）98号文件精神的工作中还存在不落实的问题，应认真总结经验，吸取教训，改进乡镇船舶的安全管理工作。

①山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用私船，监督措施不严，以致无证、无照非法渡运。

②陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶，缺乏监督检查，没能及时发现和制止违章船舶的非法渡运。

12)建议措施：

自然环境和客观条件比较差，港航监督部门安全管理难度大，建议交通部给予更多的关注。两省政府应进一步加强港监机构的建设，逐步解决乡镇船舶监督管理人员经费不足问题，创造一个较好的工作环境和条件，改进对水上交通安全的管理工作。

这起事故发生在两省界河，难以按事故发生地点划分事故调查处理部门的归属。在由谁牵头负责这起事故调查处理问题上，对现有的规定认识和理解上不一致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查处理，而且两省在界河上渡口的设置、管理问题上认识不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的调查处理。建议两省有关部门对黄河界河上渡口的设置、管理，船舶的检查，监督事故的调查处理等问题，进行协商，形成共识，订出具体办法，共同遵守，并报上级主管部门备案。6、案例某乡办煤矿瓦斯爆炸事故

【案情】

某乡办煤矿，设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重，没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一安排和记录。

矿井附属材料及防火设施、器材存放混乱；放炮时，一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。

该矿煤尘具有爆炸性，井下未设置防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。×年×月×日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产，14时班下井工人72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵，南翼停电，当时主扇风机和局扇风机都没有开启。17时30分全矿来电，主扇风机和局扇风机仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地，引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起重大事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元（时值）。

【问题】分析上述案例，回答以下问题：

1)该事故需要参照的案例分析规程有哪些?

2)该事故调查组成员包括哪些部门？

3)事故勘察典型证据有哪些？

4)这起事故勘察重点是什么？

5)该矿矿长应负何种事故责任？

6)该事故应采用何种分析方法？

7)按伤害程度分这起事故属何种事故类型？

8)伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型？

9)导致这起事故的直接原因？

10)导致这起事故的间接原因有哪些？

11)违反的有关法律条文？

12)追究责任的相关依据有哪些？

13)根据《安全生产法》提出初步处理建议；

14)这起事故直接经济损失的统计范畴？

15)这起事故间接经济损失的统计范畴？

16)经济损失程度级别属于哪级？

17)应采取哪些措施预防同类事故的发生？

【参考答案】

1)这起事故分析需要参照的案例分析规程

5.国务院1991年75号

6.国务院1989年34号

7.中华人民共和国卫生部2002年3月15日第25号

8.《特别重大事故调查程序暂行规定》

9.《企业职工伤亡事故分类标准》

10.《企业职工伤亡事故报告和处理规定》

11.《企业职工伤亡事故调查分析规则》

2)按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。

3)这起事故应采用现场分析即事后现场深入综合分析的方法进行分析。

4)这起事故勘察的典型证据是瓦斯浓度、煤尘爆炸性、电缆遗留物、爆炸的发展方向等。

5)这次事故勘察的重点是瓦斯浓度多大，煤尘是否参加爆炸、电缆带电状态。

6)这起事故该矿矿长应负领导事故责任。

7)重大死亡事故

8)瓦斯爆炸事故

9)导致这起事故的直接原因：

①由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚；

②该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存；

③井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸（即点火源），导致此次事故。

10)导致这起事故的间接原因：

①该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下（如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等）还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任；

②矿安全管理不足，表现在许多方面，如：

A安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等；

B三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等；

C井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检；

D该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。

11)违反的有关法律条文规定及其行业规定

《安全生产法》第十九条

矿山、建筑施工单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

《安全生产法》

第二十条

生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

《安全生产法》第二十一条

生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《安全生产法》第二十三条

生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。

《安全生产法》第二十四条规定

生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《安全生产法》第二十七条

矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，并对安全设施的工程质量负责。

《安全生产法》

第三十五条生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

《安全生产法》第三十六条

生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

《煤矿安全规程》等法律、法规。

12)追究责任的相关依据

国务院第302号令

《安全生产法》

《安全生产行政复议暂行办法》

《企业职工奖惩条例》

13)根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任；

根据《安全生产法》第80条、81条、82条及83条，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任；

根据《安全生产法》第82条、83条及90条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任；

根据《安全生产法》第93条，对该矿进行处理。

14)事故直接经济损失统计范畴：

人身伤亡后所支出的费用、善后处理费用等；

15)事故间接经济损失统计范畴：

停产、减产损失价值、补充新职工的培训费用等。

16)属特大损失事故

17)防范措施

①安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿；

②

安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查；

③按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行；

④按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育。7、案例瓦斯爆炸事故

【案情】

某市一煤矿电工张某下井安装电煤钻，在井下接好电缆、干式变压器，安装好电煤钻后，由于停电没有试钻便出了矿井。当天下午，中班下井生产，张某将一卷胶布和一把钢丝钳交给安全员易某，对易某说：“电煤钻安装好了，因停电没有试钻，如果反转，你就将两根电线对换一下。”易某不懂矿井生产安全知识，下井后未检测矿井内的瓦斯浓度，就开始试钻。发现煤钻反转后，便按照张某的交代，换接电源线。因其不懂电工操作知识和规定，带电换接，在换接过程中产生电火花，引起瓦斯爆炸，造成16人死亡，l人受伤，直接经济损失80万元。

【问题】从这起事故中，能得到的教训是什么？

【参考答案】

这是一起因从业人员不掌握本职工作所需的安全生产知识，引发生产安全事故的案例。

《安全生产法》第50条规定：“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。”本案中，易某虽然身为煤矿安全员，但并不懂矿井安全生产知识，在井下不检测瓦斯浓度，就开始试钻，并在作业中带电换接，引发爆炸事故。其教训是深刻的。

实践中，不少生产经营单位的从业人员特别是一些农民工、外来工，普遍缺乏安全生产知识。生产经营单位又忽视对从业人员的安全培训，或者开展的一些培训质量不高、效果不好，使从业人员不能掌握与本职工作相应的安全生产知识，往往既是事故的最大受害者，又是事故的直接责任者。也有一些从业人员素质偏低，安全生产意识淡薄，对生产经营单位组织的安全生产教育和培训不积极参加，或者应付了事，没掌握必要的安全生产知识，更谈不上具备自救、互救的能力，这是酿成大祸的一个重要原因。

因此，生产经营单位的从业人员应当接受并主动参加各项安全生产教育和培训，掌握必要的安全生产知识和操作技能，提高事故预防和应急处理能力。8、案例录像厅火灾事故

【案情】

某市一录像放映厅在开业前，公安消防机构对其防火设施、条件进行检查并通过。开业后不久，该录像厅负责人为了扩大营业面积，擅自对录像厅进行了改建，改建过程中将原有的紧急出口封闭。同时，由于该录像厅经常违法播放一些黄片，为了掩人耳目，在播放时经常从外面把门锁上。对该录像厅的行为，曾有群众向公安消防机构举报，但公安消防机构末予足够重视，没有及时对其进行检查。某天晚上，40多名观众正在厅里看录像，突然起火，由于门被反锁，又没有紧急出口，导致40多名观众全部丧生火海，并导致附近一家服装店起火，直接经济损失达100多万元。

【问题】需要承担这起事故的责任人有哪些？

【参考答案】

这是一起公安消防机构不对已经取得批准的生产经营单位依法进行监督检查，造成特大生产安全事故的案例。《安全生产法》第9条明确规定，对已经依法取得批准的单位，负责行政审批的单位发现其不再具备安全生产条件的，应当撤销原批准。这就是说，负有安全生产监督管理职责的行政部门不仅对生产经营单位有关安全生产的事项要严格依照有关法律、法规、国家标准或者行业标准规定的程序和条件进行审查，严把“入口关”，对已经依法取得批准从事相关活动的单位，还必须及时对其安全生产状况进行监督检查，而不能一批了事。

《消防法》第24条也规定，消防机构应当对机关、团体、企业、事业单位遵守消防法律、法规的情况依法进行监督检查。对消防重点单位应当定期监督检查。本案中，录像厅在开业前曾依法通过了公安消防机构的消防验收，可以说，此时其是具备安全生产条件的。但此后，录像厅擅自改建，封闭紧急防火出口，并经常反锁大门，实际上已经不再具备安全生产条件。公安消防机构多次接到群众的有关举报，因此，对该录像厅的情况应当是了解的，但是却没有引起足够的重视，没有对该录像厅的安全生产条件进行及时的检查，并撤销其消防安全的批准。

因此，虽然事故的直接原因是录像厅负责人的行为造成的，但公安消防机构不依法履行监督检查职责，也对这起特大事故的发生负有不可推卸的责任，应当依法追究其直接负责的有关主管人员和其他直接责任人员的法律责任，包括行政责任和刑事责任。9、案例建筑工人高空坠落事故

【案情】

为方便进行外墙维修保护工程，一工人在大厦外墙架设以金属支架作支撑之竹棚。在工程完成后，一名具有三年工作经验的搭棚工人开始拆卸棚架。工人在拆除竹棚后，坐于其中一个金属支架上，以便拆除附近之支架。由于该金属支架突然倒塌，令该名工人从三十层楼高之位置跌下平台。调查及视察结果显示已拆除之金属支架仅装有一只螺栓，不足以支撑该名棚架工人之体重。

【问题】请问：根据以上事故经过，如何分析该事故的产生原因及建议的预防措施。

【参考答案】

这起事故的直接原因是，工人在未佩带安全带等防护措施时进行高空危险作业，且无专门人员负责现场安全检查和管理工作，而导致事故的发生。从这名工人的管理方来讲，事先并未制定拆卸工作的标准化操作规程和安全防护措施，导致这名工人仅依靠自己的工作经验，进行拆卸工作，也是导致事故发生的原因之一。为在今后的施工中预防此类事故的发生，建议措施包括：

1）施工方应在每次施工前，对工人进行岗位教育和操作培训。

2）在施工现场配备安全检查员，负责施工安全和违章行为的查处。

3）保证安全防护设备（如安全带等）的使用效果，从硬件上杜绝工人违章施工。

23、案例起重机倒塌事故

【案情】

2001年7月17日上午8时许，在沪东××造船(集团)有限公司船坞工地，由上海电力××工程公司等单位承担安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过程中发生重大伤亡事故，造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。

（一）600t×170m龙门起重机建设项目基本情况

（1）龙门起重机主要参数及主梁提升方法

600t×170m龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成。该机的主要尺寸为轨距170m，主梁底面至轨面的高度为77m，主梁高度为10.5m。主梁总长度186m，含上、下小车后重约3050t。

正在建造的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17＃分段的总成（高87m，重900多t，迎风面积1300m2，由4根缆风绳固定。以下简称刚性腿）与自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。

（2）施工合同单位有关情况

2000年9月，沪东××造船厂(甲方)有限公司，隶属于中国船舶工业集团公司，以下简称沪东厂)与作为承接方的上海××建筑工程公司（乙方），以下简称电建公司、上海建设×××工程技术研究中心（丙方），以下简称建设工程技术研究中心、上海××科技发展有限公司（丁方）签订600t×170m龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作；配备和安装起重吊装所需的设备、工具（液压提升设备除外）；指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置；操作、实施液压提升工作（注：液压同步提升技术是丙方的专利）。丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件等。

2001年4月，负责吊装的电建公司通过一个叫陈××的包工头与上海大力神××工程有限公司（以下简称大力神公司）以包清工的承包方式签订劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈××（非该公司雇员，也不具有法人资格）承包，陈招用了25名现场操作工人参加吊装工程。

（二）起重机吊装过程及事故发生经过

（1）起重机吊装过程

2001年4月19日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。

2001年7月12日，建设工程技术研究中心进行主梁预提升，通过60%～100%负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。

2001年7月13日，建设工程技术研究中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升，至7月16日19时，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。电建公司施工现场指挥张××考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长陈××留下书面工作安排，明确17日早上放松刚性腿内侧缆风绳，为建设工程技术8点正式提升主梁做好准备。

（2）事故发生经过

2001年7月17日早7时，施工人员按张××的布置，通过陆侧（远离黄浦江一侧）和江侧（靠近黄浦江一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

（3）人员伤亡和经济损失情况

事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，电建公司4人，建设工程技术研究中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人），沪东厂23人。

事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。

【问题】

分析上述案例，回答以下问题：

1)该事故调查组成员包括哪些部门？

2)按伤害程度分这起事故属何种事故类型？

3)按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型？

4)导致这起事故的直接原因？

5)导致这起事故的主要原因有哪些？

6)导致这起事故的重要原因有哪些？

7)导致这起伤亡事故损失扩大的原因有哪些？

8)违反的有关法律条文？

9)根据《安全生产法》提出初步处理建议；

10)经济损失程度级别属于哪级？

11)应采取哪些措施预防同类事故的发生？

【参考答案】

1)按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。

2)重大死亡事故

3)坍塌事故

4)导致这起事故的直接原因：

①刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因

②在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

5)导致这起事故的主要原因：

施工作业中违规指挥是事故的主要原因。

电建公司第三分公司施工现场指挥张××在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。

6)导致这起事故的重要原因：

吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因

由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。

吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。

7)导致这起伤亡事故扩大的原因：

施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。

①施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。导致沪东厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。

②安全措施不具体、不落实。6月28日由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员做出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。

8)违反的有关法律条文规定

《安全生产法》第二十条生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

《安全生产法》第二十二条生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

《安全生产法》第三十五条生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

《安全生产法》第三十六条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

《安全生产法》第四十条两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

《安全生产法》第四十一条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

生产经营项目、场所有多个承包单位、承租单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理。

9)根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任；

根据《安全生产法》第81条、82条及83条、，依据事实、情节，追究四方主要负责人的法律责任；

根据《安全生产法》第86条及87条，依据事实、情节，责令该工程限期改正；逾期未改正的，责令停产停业。

根据《安全生产法》第89条，对合资单位进行经济处罚。

10)属特大损失事故

11)防范措施

①工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理

此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对沪东厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使电建公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全生产的大敌。

今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其它与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。

②必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理

在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任做出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际中得到落实。

同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中目前大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。

此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理机构备案，各级安全生产监督管理机构应当加强监督检查