护理核心制度

第一章护理核心制度护理质量与安全管理制度医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准的制定，并对护理质量实施控制与管理。护理质量与安全管理实行护理部和病区二级控制和管理。病区护理质量与安全组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准进行随机检查和常规质控，及时记录并反馈，对护理质量实施全面控制，对出现的质量缺陷运用管理工具进行汇总分析，制定改进措施并追踪评价。护理部护理质量与安全管理组(II级):由5-10人组成，护理部主任(副主任)参加并负责。每季度按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性地对全院护理单元的质量与安全工作进行全面检查、评价、汇总、分析。每季度在全院护士长会议上以PPT形式进行反馈，对护理质量中存在的问题运用柱状图、柏拉图等管理工具进行分析，找出不达标的项目或各护理单元存在较多的问题进行追踪监控，制定和落实防范措施，实现护理质量的持续改进。成立专职护理文书质量控制小组，由主管护师以上人员承担，每季度对住院和出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等护理文书进行全面质量控制。护理安全(不良)事件记录完整，上报及时，护理部每季度运用管理工具进行汇总分析并总结反馈。护理部随时向主管院长汇报全院护理质量与安全管理情况，每季度召开一次护理质量与安全管理委员会会议，每年进行护理质量与安全管理总结并向全院护理人员通报。二级护理质量与安全管理组检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。病房管理制度病房管理由护士长负责，科主任协助，全体医护人员参与。严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。病房内不接待非住院患者，不会客。值班医师及护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，按要求着装。保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，不得任意搬动。患者被服、用具按基数配给给患者使用，出院时清点、收回并做终末处理。护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。节约水电、按时熄灯及时关闭水龙头。每月召开一次工休座谈会，定期征求患者及家属意见，不断改进工作。抢救工作制度定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。参加抢救人员必须掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。附件1：急救药品、物品管理规定（一）抢救车、电动吸引器、备用氧气筒等抢救物品定位管理,除固定在外,其余病区均固定在抢救间。（二）抢救车车身洁净,无污渍,抢救车内的各种物品摆放均与示意图、外标签相符,方便取用,抢救车班班交接,物品符合基数,做好“五定”管理(定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌,定期检查维修)。（三）氧气袋:如果抢救间有氧气来源,氧气袋应放于抢救车抽屉内;若无氧气来源,则应充满氧气,放置于抢救车上。氧气筒:氧气筒外套防震圈(上、下两个),放于氧气推车上,固定牢靠,且瓶身有氧气各称标识及合格证标识。悬挂“满”“余氧”标。连接好氧流量表和湿化瓶(干式保存),在有效期内使用，有更换记录(使用后随时更换,未使用14天更换),吸氧管接口处用无菌纱布包裹,流量表外罩包布。电动吸引器：吸引器外罩布套干净整洁,电动吸引器的贮液瓶内教置清水500ml,内放含氯消毒片,浓度1000mg/L。负压瓶连接管洁净,不可复用,开口端用无菌敷料包裹。备用的止血带、简易呼吸气囊用后立即送消毒供应中心更换。止血带、简易呼吸气囊有效期为六个月,备用的听诊器清洁后保存，头端戴指套保存。氧气流量表均使用一次性吸氧装置,负压吸引装置清洁后保存、瓶套大小合适,备单灯源灯泡手电筒。根据科室需要自备专科抢救物品,如耳鼻喉科、肿瘤外科、神经外科需备气管切开包,心内科备除颤仪,凡有收治小儿患者的病区,均需根据实际情况配备患儿抢救所需的喉镜、气管插管、导丝、呼吸气囊、药物剂量换算表等。砂轮要求消毒后保存。输液垫巾,气管插管导丝均需是一次性无菌包装、导丝的型号与气管插管的型号需保持一致,并在有效期内使用。医用胶布是为了方便气管插管时，妥善牢固固定气管插管，其长度不能短于50cm。抢救车内药品黏贴标签的名称与药品盒上的通用名要一致，序号与药品压缩膜上的一致,确保清晰,抢救车内的高危药品需粘贴高危药品标识。凡是使用抢救车内的物品和药品时,均需在口头医嘱执行登记本上简要记录抢救过程。抢救车的效期管理:每盒药品内最近效期的用蓝笔注明效期和数量,如效期为三个月内过期的,则用红笔注明,每周进行一次效期查验,并登记在交接记录本上。护士长每周一、周四进行检查,并用红笔签字;专管人员每周二、周五进行检查并用蓝笔签字。急救药品严格遵循药品管理原则:先到先用、先拆先用、左进右出、自右取药;效期管理原则:先进先用、近期先用。护士长根据病区使用抢救车的频率决定是否进行抢救车的封存,封存抢救车前要全面进行效期管理,封条上要注明封存人封存日期、下次启封时间,封存后的抢救车需班班交接封条的完整性，完好时在“抢救车封存完好"一栏内打"√"。由于抢救包有效期的原因，一个月必须启封检查一次。抢救车外悬挂急救物品目录、急救药品目录、急救物品交接登记本、急教药品交按登记本、口头医嘱执行登记本。附件2：抢救车封存管理规定各护理单元抢救车应有专人管理,根据抢救车使用频率,可以采取贴封条方式对抢救车进行封存管理,抢救车使用频率较高的科室不得封存。抢救车必须经清点、检查处于完好备用状态方可进行封存。用签字笔在封条上注明封存日期和封存人姓名。每班检查抢救车封存情况,封条是否处于完好状态,并记录签字。抢救车需按车内物品/药品的最近有效期进行拆封,做好清洁处理,重新清点、检查车内药品/物品数量、有效期及完好状态后方可再次封存,并在交接本上登记,封存后的抢救车,二级质控中如发现存在问题,扣除该科室双倍质量分。抢救车一旦开启使用后,应及时补充,由专人清点后再封存。分级护理制度患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，分为特级护理和一、二、三级护理。根据患者病情和自理能力的变化动态调整患者的护理级别。符合以下情况之一，可确定为特级护理：1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3、各种复杂大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。特级护理患者的护理要求：1、严密观察病情变化和生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，准确测量24小时出入量；3、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；4、保持患者的舒适和功能体位；5、实施床旁交接班。符合以下情况之一，可确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4、自理能力重度依赖的患者。一级护理患者的护理要求：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。符合以下情况之一，可确定为二级护理：1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察且自理能力轻度依赖的患者；2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。二级护理患者的护理要求：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、遵医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者可确定为三级护理。三级护理患者的护理要求：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、遵医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。附件：分级护理服务标准特级护理服务标准1、严密观察生命体征变化,有颅内压监测注意观察压力变化，准确记录出入量。2、按照医嘱按时完成治疗及用药,并观察患者的反应。3、正确实施专科护理,预防术后并发症。4、做好各种管道的观察与护理。5、安全护理措施到位,防止意外事件发生。6、严格落实床头交接班。7、根据患者病情,适时的进行健康指导。8、满足患者基本生活需要,保持患者清洁、舒适。（1）患者清洁:每日整理床单位、面部清洁、口腔护理各两次;每日梳头、会阴护理、足部清洁备一次;每周床上温水擦浴二至三次每周洗头一次;根据患者情况完成指(趾)甲清洁,协助患者使用便器及更衣,进行二便失禁患者的护理。（2）每两小时协助患者进行翻身、叩背及有效咳嗽,必要时完成床上移动、压疮预防及护理等工作。（3）协助患者进食、进水(禁食患者除外)。（4）为留置尿管患者每日进行两次尿道口消毒。一级护理服务标准1、每小时巡视患者一次,观察患者病情变化。2、根据医嘱及要求进行生命体征监测及出入量记录。3、根据医嘱按时完成治疗和用药,观察患者反应。4、正确实施专科护理,预防术后并发症。5、做好各种管道的观察与护理。6、安全护理措施到位,防止意外事件发。7、提供与护理相关的健康指导和功能锻炼。8、根据患者生活自理能力,满足基本生活需要,保持患者清洁、舒适。1)生活完全不能自理者,标准要求与特级护理相同。2)生活部分自理者:①患者清洁:每日整理床单位、协助面部清洁两次;协助梳头、会阴护理、足部清洁一次;每周协助温水擦浴二至三次,患者需要时协助洗头,协助进行指(趾)甲护理,协助患者床上使用便器及更衣,进行二便失禁患者的护理。②每两小时协助患者进行翻身、叩背及有效咳嗽,必要时协助床上移动,完成压疮的预防及护理等工作。③协助患者进食、进水(禁食患者除外)。④为留置尿管患者每日进行两次尿道口消毒。二级护理服务标准每两小时巡视患者一次,进行病情观察及生活照顾。根据医嘱要求测量体溫、脉搏、呼吸,每周监测一次血压及体重。遵医嘱正确实施各种治疗,指导患者正确服药,观察患者反应。指导患者进行功能锻炼。安全护理措施到位,防止意外事件发生。提供与护理相关的健康教育与康复指导。协助患者进行基础护理，保持患者清洁、舒适。1)患者生活部分自理者:①患者清洁：每日整理床单位、协助面部清洁两次;协助梳头、会阴护理、足部清洁各一次;每周协助沐浴或擦浴二至三次;根据患者情况协助洗头、指(趾)甲清洁,协助患者使用便器及更衣,进行二便失禁患者的护理。②每两小时协助患者进行翻身、叩背及有效咳嗽,必要时协助床上移动,完成压疮的预防及护理等工作。③协助患者进食、进水(禁食患者除外)。④为留量尿管患者每日进行两次尿道口消毒。2)患者生活完全自理，每日整理床单位一次。三级护理服务标准1、每三小时巡视患者一次,观察病情变化。2、每日测量体温、脉搏、呼吸，每周监测一次血压及体重。3、遵医嘱正确实施各种治疗、观察患者反应。4、提供与护理相关的健康教育康复指导。5、对患者进行安全教育,防止意外事件发生。6、每日整理床单位一次。五、护理交接班制度病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告危重、手术、病情发生变化及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项，护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。对规定交接班的特殊药品(毒、麻、精、放、药品类易制毒化学品)、高危药品(如:10%氯化钾注射液、10%浓氯化钠注射液、氯化钙注射液、胰岛素等)、医疗器械、急救物品、被服等当面交接清楚并签字。除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10-15分钟到岗，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对新入院、危重、手术、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位，凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及抢救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。（八）交班方法文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者、高风险患者及特殊心理状况的患者。口头交接：一般患者采取口头交接。六、查对制度处理医嘱、打印服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名、住院号，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。执行医嘱及各项处置时要做到“三查”、“七对”。1、三查：操作前、操作中、操作后查对；2、七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。输血：取血时应和血库发血者共同查对。1、三查八对：（1）三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；（2）八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。2、在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12-24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。（五）使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。（六）留取各种标本前、后，应再次查对标签上的各项内容，患者身份，确保无误。附件1：医嘱查对执行制度及程序1、住院患者的各项检查、治疗、护理等内容均应有医师下达医嘱。2、所有医嘱必须经过查对后方可执行,做到准确无误。对有疑问的医嘱，须同清核实后方可执行，护士执行医嘱必须注明执行时间并签全名。不可执行没有按照正规要求下达的医嘱。3.办公班护士要及时处理医嘱，对临时医嘱通知并督促责任护士及时执行,凡须下一个班次执行的临时医嘱，应在医嘱备忘录上注明。4、执行医嘱,应做到班班查对,每天总查对,每周大查对,护士长每周查对两次并签名,整理及打印治疗单后,必须经二人查对。5,处理医嘱者、查对者均需签金名,处理医嘱者必须是有资质的护士。临时医嘱执行者要据实记录时间并签全名。6、护士一般不执行口头医嘱,除抢救患者和手术过程中执行口头医嘱。7、紧急抢救情况下执行口头医嘱时,护士应复述一遍确认无误后方可执行,并保留用过的空安瓿,待抢救结束,经两人核对无误后弃去,并督促医师补开医嘱。8、护理部定期抽查各科室医嘱执行及查对情况。附:医执行查对程序医师下达电子医嘱或纸质医嘱(医嘱本或医嘱单)→发送/交给护士(办公班或当班护士)→护士双人核对、确认医嘱并签名→打印或抄写治疗处置单→护士按治疗处置要求准备用物并核对携至患者床旁→核对执行医嘱→记录执行时间,执行者姓名附：紧急抢救情况下口头医嘱执行程序医师下达口头医嘱→护士复诵一遍→两人共同核对药物实施治疗护理→保留空安瓿→记录口头医嘱内容→医师补开医嘱→护士签名。附件2:模物、疑问医嘱澄清制度及程序1、医嘱要求层次分明,内容清楚,一般不得涂改,如须更改或撤销时,应由医师注明“取消"字样并签名,临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。2.模糊不清有疑问医嘱是指医嘱不清楚、医嘱书写明显错误(包括医学术语错误)、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。3、护士接医师下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者,如果开医嘱者不在或无法联系到时,汇报值班医师,值班医师查阅说明书和规范后仍不确认者,应汇报科主任和护士长,核实正确后重新下达。执行护士认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。4、护士严格执行医嘱查对制度,医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医师反馈。附:模糊、疑问医嘱澄清程序护士发现模糊、疑问医嘱→询问开医嘱者/值班医师→仍不确认，汇报科主任和护士长→核实正确后重新下达医嘱→再次核对→执行医嘱后→观察疗效与不良反应→记录于模糊、疑问医嘱登记本上附件3:服药、注射、输液查对制度及程序1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对"。三查:摆药后查；服药、注射、处置前查;注射、处置后查。七对:对床号、姓名、药名、刺量、浓度、时间、用法。2、备药前要检查药品质量,水剂、片剂注意有无变质,安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液袋有无漏水,药液有无浑浊和絮状物、过期等,有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对无误后，方可执行。4、易致过敏药物,给药前应询问有无过敏史;使用麻醉、精神药物时,严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药【2005]438号文件),护士要经过反复核对,用后安瓿及时交回药房;给多种药物时,要注意有无配伍禁忌。护理部要根据药物说明书,规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5、发药、注射时,患者如提出疑问,应及时检查,核对无误后方可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量,双人核对签名后方可使用。7、执行时严格执行查对制度和身份识识别制度。附:服药、注射、输液查对程序遵医嘱给药→摆药时二人核对→给药前查对(七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法)→给药时查对→患者如提出疑问,应及时检查,核对无误后方可执行→给药后查对(给药完毕,在治疗单上签名)附件4:标本采集查对制度及程序1、护士应掌握各种标本的正确留取方法。2、采集标本严格遵医嘱执行。3、标本采集前认真执行查对制度,医嘱和检验单逐项核对无误后,打印条码,将条码粘贴与相应试管上,方可执行。4、标本采集时要携带检验单再次核对确认患者,必要时患者参与确认。5、留取各种血标本、体液标本时，在注入容器前,应再次查对标签上的各项内容，确保无误。6、正确选择标本器皿,输血、配血抽取标本时,必须两人核对后抽取,注明抽取时间并签名。附:标本采集查对程序核对医嘱→打印、粘贴条码→核对患者信息→采集前核对医嘱与化验单→正确选择标本器皿→标本采集时再次核对→采集、复核并签名附件5：手术查对制度1、六查十二对：（1）六查：到病房接患者时查、患者入手术间时查、麻醉前查、消毒皮肤前、切皮时查、关闭体腔前后查。（2）十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。4、认真落实手术安全核查制度。附件6：供应室查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。七、给药制度护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。做治疗前，护士要洗手、口罩，严格遵守操作规程。给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，护士长和药剂科，填写药物不良反应登记表，并记录在病区护理安全（不良）事件分析记录表上，在科室内组织讨论分析，加以整改。用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查拉环是否完好，瓶盖有无松动、瓶口、瓶体有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。治疗后所用的各种物品按医疗废物管理规定分类放置，口服药杯定期清洗消毒备用。如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，并向患者做好解释工作。护理查房制度（一）护理部主任查房1、护理部主任每日随时轮流巡回查房,查护士劳动纪律、无菌技术操作、岗位责任制的执行情况,以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容,并记录查房结果。2、每月进行专科护理大查房一次,选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容,由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备,查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等,查房完毕进行讨论,并及时修订护理计划。并详细记录查房结果。3、每月按护理工作要求进行分项查房,严格考核、评价,促使护理质量达标。（二）护士长查房1、护土长随时巡视病房,査各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。2、每月组织业务查房一次,典型病例或危重患者随时查房,并做好查房记录。查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者，应事先与患者沟通，取得与患者配合。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料。3、每月组织教学查房一次，有目的、有计划，根据教学要求，查典型案例，事先通知护生或需要学习人员熟悉病历及患者的情况，组织大家共同讨论。（三）参加医师查房病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。附件：护理查房的流程护士长提前3天通知查房内容，护理人员根据查房题目查阅相关资料。护士长介绍查房题目并说明查房的目的和意义。责任护士汇报患者病情(十知道),重点说明患者现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果等。床边查体:根据责任护士的报告和护理病历记录情况，询问患者并进行护理体检。讨论:全体人员根据责任护士汇报的病情及护理问题组织开展讨论,针对漏提的护理问题、护理措施落实不到位的地方,该患者护理文件记录中存在的问题，提高护理效果的措施还有哪些,尚来解决的护理问题等--展开发言讨论,做出评价。护士长发言:针对大家的发言,护士长进行补充相关护理诊断、护理措施及专业知识,并提出目前此患者护理重点和前瞻性意见，对典型病例、少见病例的流行病学、发病机理等进行介绍。还可以对相关评估工具(格拉斯评分、疼痛评分、镇静评估、Braden评分等）进行培训学习。(七)小结:护士长总结此次查房的目的是否达到,本次查房存在的不足:如准备、汇报、查体、讨论等。（八)按要求的格式记录。九、患者健康教育制度护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及相关疾病健康教育。健康教育方式个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间，采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录象等形式进行。文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。门诊患者在挂号、分诊、诊治等各环节均应有相应的卫生知识宣传。住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育计划单中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。十、护理会诊制度凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。科内会诊时，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊应及时完成），并书写会诊记录。参加会诊人员原则上由N3级以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。集体会诊或院外会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。十一、患者身份识别制度（一）来院就诊的每位患者应当如实提供真实的身份信息。身份信息是指姓名、性别、年龄等基本身份资料。门、急诊患者，使用患者本人的身份证号所获取的就诊卡是患者进行相关的诊疗活动的唯一身份标识。（二）门诊建卡处及出、入院登记处在输入患者身份信息时应当加以核对，并对有疑问的患者信息加以核实。（三）放射、检验、功能、病理等医技科室人员及后勤工作人员在工作时应当对患者的身份信息加以核对，发现身份信息不符之处应当与患者沟通、核实，并联系经管医师予以更正。（四）医务人员在执行各项医疗、护理活动前，实施者应亲自与患者沟通，作为最后确认的措施，不得仅以床号及房间号为识别依据，准确识别患者身份，以确保正确的患者实施正确的操作。（五）身份不明(无名患者)的住院患者或无家属(昏迷)急诊患者，医务人员应在腕带上标明“无名氏+入院时间（至分钟）＋序号+性别+诊断”，患者身份明确之后必须及时更正身份信息及更换新的“腕带”。（六）各科室对手术、昏迷、意识不清、无自主能力的重症患者及五岁以下的住院儿童、语言交流障碍、镇静期间的患者使用“腕带”作为识别患者的有效手段。“腕带”要字迹清晰、项目齐全、准确无误。（七）医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种方式(腕带、床尾卡)，三种方法(姓名、住院号、床号等)确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别依据，确认识别无误后方可进行操作。（八）介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制者品、发放特殊饮食及其他诊疗活动前，医护人员除应采取以上方法确认患者身份外，还应让患者或家属陈述患者姓名，确认患者身份。（九）对重症监护室、新生儿病室、急诊、产房、手术室的患者;对病情危重、意识不清、急救、输血、镇静期间患者;对不同语种语言交流障碍、儿童、无名患者;对成批救治的伤员(≥2人时);对传染病、药物过敏等患者必须使用“腕带”标识，作为患者身份识别信息的载体。对新生儿，意识不清语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，如有陪同人员，还必须由陪同人员陈述患者姓名。（十）患者转床、转科时，必须及时更新腕带，床尾卡、病历夹、住院患者一览卡等信息，认真做好识别和交接记录，并做到双人核对，确保患者身份识别各种信息的一致性;急诊科与病房、急诊科与手术室、手术室与病房、重症医学科与其他科室、产房与病房、新生儿室交接患者或新生儿时，必须及时制作并更换新的“腕带”。（十一）医院工作人员应当严格执行患者身份识别制度，医院各职能部门定期对此制度加以督查落实，给予总结、反馈、持续改进。附件1:腕带识别制度（一）对住院患者、急诊抢救室和留观的患者、无名患者、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者,均使用腕带识别患者身份。（二）全院统一腕带颜色标识。蓝色:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理患者；绿色：危重患者；粉色:小儿患者。（三）用圆珠笔逐一填写“腕带”相关信息:姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、药物过敏史、隔离措施。确保“腕带”佩戴准确无误。“腕带”内容填写完毕后，需由双人核对（护士-患者、护士-家属、护士-护士、护士-医师)无误后方可给患者佩戴。(五)在标本采集、给药、输血或血液制品、发放特殊饮食、手术、诊疗等活动前要认真核对腕带信息。(六)注意观察患者佩戴“腕带”部位皮肤情况,保证佩戴部位皮肤完整,无擦伤。(七）将科室使用识别“腕带"的工作纳入护理质控检查项目中。（八）出院后收回腕带并销毁。附件2:无名患者身份识别方法（一）门意诊接到无名患者时,应由两名以上医务人员仔细检患者的一般情况如性别、病情、大致年龄。(二)二人核对后,根据以上信息填写临时腕带,腕带信息包括“无名氏+入院时间（至分钟）＋序号+性别+诊断”。(三)病房医务人员接到无名患者时,应认真核对“腕带"内容，在各种诊疗活动中认真核对“腕带"信息。(四)患者身份明确之后，必须及时更正身份信息及更换新的腕带。核对流程:接到无名患者→检查一般情况→编写临床“腕带”信息→佩戴临时“腕带”→身份明确后更换→诊疗活动中核对“腕带”信息十二、护理安全管理制度（一）严格执行各项规章制度及操作规程,确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。（二）严格执行查对制度,坚持医嘱班班查对,每天总查对,护士长每周总查对一次并登记、签名。（三）特殊药品(毒、麻、精、放、易制毒药品)做到安全使用，专人管理、专柜保管并加锁,保持固定基数,用后督促医师及时开处方补齐,每班交接登记。（四）根据药剂科下发的高危药品目录（2020版）规范管理科室的高危药品,做到专人管理,定点放置,标识清晰,登记规范。（五）内服、外用药品分开放置,瓶签清晰。（六）各种抢教器材保持清洁、性能良好;抢救药品符合规定，用后及时补充,专人管理,每周清点两次并登记;无菌物品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。（七）消毒供应中心供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。（八）严格执行交接班制度,对危重、昏迷、老年、儿童及有异常心理状况的患者要加强监护及交接班,防止意外事故的发生,确保患者安全。（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配量的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器,确保安全用电。（十）对于所发生的护理安全(不良)事，科室应及时组织讨论,并上报护理部。（十一）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢教护理预案。十三、护理安全(不良)事件报告制度一旦发生护理安全(不良)事件，应立即向科主任、护士长报告，当事人及护士长第一时间安抚患者及家属，积极采取补救措施，以减少或消除由于护理安全(不良)事件造成的不良后果。发生护理安全(不良)事件后当事人或护士长按时进行报告。在组织调查安全(不良)事件的过程中，科室应当妥善保管相关病历、资料及造成不良事件的药品、物品、器械等，任何人不得涂改、伪造、隐藏或丢失，违者按情节轻重给予严肃处理。护士长应及时组织科室人员针对护理安全(不良)事件进行讨论分析、查找原因，并制定防范措施。科室对护理安全(不良)事件有讨论有记录。报告范围:凡在医院内发生的或在院外转运患者时发生的护理安全(不良)事件均属主动报告的范围。（六）护理安全(不良)事件分级:Ⅰ级事件:发生错误，造成患者死亡(包括损害程度I级)Ⅱ级事件:发生错误，且造成患者伤害(包括损害程度E、F、G、H级)Ⅲ级事件:发生错误，但未造成患者伤害(包括损害程度B、C、D级)Ⅳ级事件:错误未发生，(错误隐患)

(包括损害程度A级)损害程度分级A级:客观环境或条件可能引发不良事件(不良事件隐患)B级:不良事件发生但是未累及患者C级:不良事件累及到患者但没有造成伤害D级:不良事件累及到患者需要进行检测以确保患者不被伤害，或需要通过干预阻止伤害发生E级:不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预F级:不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间G级:不良事件造成患者永久性伤害H级:不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命I级:不良事件发生导致患者死亡（七）护理安全(不良)事件的分类:1、跌倒/坠床2、压疮3、烧烫伤4、误吸5、误咽6、窒息7、导管意外8、约束意外9、转运意外10、输液相关11、失禁性皮炎12、其他（八）护理安全(不良)事件的上报程序1、一般护理安全(不良)事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):立即报告护士长，48小时内网络上报。2、严重护理安全(不良)事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人立即告护士长、科主任或总值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,当事人或护士长于24小时内进行网络上报。（九）报告形式1、口头报告:发生严重护理安全(不良)事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。2、网络报告:当事人或护士长进行网络上报。（十）奖罚机制:1、鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,按医院规定给以奖励，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。2、对护理安全(不良)事件首先提出建设性意见的科室或个人于适当奖励。3、隐瞒不报经查实,按情节轻重给予处罚;由此引发的纠纷或事故，按本院医疗纠纷处置办法处理。十四、病区一般消毒隔离制度医护人员进入病区应穿工作服，在进行无菌技术操作时应洗手，戴好帽子、口罩，必要时戴手套。严格实施标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。感染患者与非感染患者应分开安置，并在实施标准预防的基础上，按照疾病的传播途径采取相应的隔离措施，隔高患者应有隔离标志，并限制人员的出入。保持病房内空气新鲜，定时通风，每天至少通风换气2次，每次不少于30分钟。疑有特殊病原菌污染时，应及时进行空气消毒。病床每天湿式清扫，一床一巾。病床扶手、床头柜、门把手、病房地面以及病历夹、标本架、平车等物品表面保持清洁。无明显污染时，采用湿式清洁，当受到血液、体液等污染时，应先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L的含氯消毒剂消毒，作用30分钟，用清水擦拭。抹布应在擦拭不同患者单元的物品之间更换，使用后清洗干净，再置于250mg/L的含氯消毒剂中浸泡30分钟消毒，清水冲洗干净，晾干备用。拖布分区使用，标记明确，使用后清洗干净，再置于500mg/L的含氯消毒剂中浸泡30分钟消毒，清水冲洗干净，晾干备用。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。直接接触患者完整皮肤、粘膜或通过管道问接与浅表体腔粘膜接触的诊疗用品如体温表，口服药杯、负压吸引器及引流成应一人一用一消毒。血压计抽带，听诊器，保持清洁，如遇污染，应先清