呼衰有创机械通气流程

据ARDSnet调整FiO2和PEEP40mmHg≤PaCO2≤60mmHg

急性低氧性呼吸衰竭

模式选择：VCV

基本参数设置

PEEP：5cmH2O

FiO2:100%VT：6ml/kgRR：12-20次/分Plat＜30cmH2O降低FiO2维持88%＜SpO2

＜95%VT不变降低VT1ml/kgPlat＜30cmH2O降低FiO2≤40%

失败

更改PSV模式，SBT脱机拔管成功FiO2＞0.6，PEEP＞10cmH2O肺复张、俯卧位神经肌肉阻滞剂，ECMOPaCO2

＜40mmHg减慢RR,镇静镇痛增加RRPaCO2达标PaCO2＞

60mmHgpH＜7.2PaCO2＞

60mmHgpH＜7.2否是是否否急性低氧性呼吸衰竭有创通气治疗临床路径思绪呼衰有创机械通气流程第1页急性低氧性呼吸衰竭有创通气治疗

临床路径思绪

重症基层行-6-22呼衰有创机械通气流程第2页目标规范急性呼吸衰竭呼吸治疗提升急性呼吸衰竭呼吸治疗成功率，降低死亡率呼衰有创机械通气流程第3页

急性低氧性呼吸衰竭

模式选择：VCV

基本参数设置

PEEP：5cmH2O

FiO2:100%VT：6ml/kgRR：12-20次/分据ARDSnet调整FiO2和PEEP40mmHg≤PaCO2≤60mmHgPlat＜30cmH2O降低FiO2维持88%＜SpO2

＜95%VT不变降低VT1ml/kgPlat＜30cmH2O降低FiO2≤40%

失败

更改PSV模式，SBT脱机拔管成功FiO2＞0.6，PEEP＞10cmH2O肺复张、俯卧位神经肌肉阻滞剂，ECMOPaCO2

＜40mmHg减慢RR,镇静镇痛增加RRPaCO2达标PaCO2＞

60mmHgpH＜7.2PaCO2＞

60mmHgpH＜7.2否是是否否呼衰有创机械通气流程第4页有创机械通气人工气道

----首选经口气管插管参数设置

----标准：呼吸力学目标导向

----呼吸模式：VCV，VT:6ml/kg----监测：plat＜30cmH2O----理想体重计算：

--男性理想体重＝50＋0.91×（身高cm-152.4）

--女性理想体重＝45＋0.91×（身高cm-152.4）

急性低氧性呼吸衰竭

模式选择：VCV

基本参数设置

PEEP：5cmH2O

FiO2:100%VT：6ml/kgRR：12-20次/分呼衰有创机械通气流程第5页氧合目标SpO2在88-95%，或PaO2在55-80mmHgFiO2和PEEP设置呼衰有创机械通气流程第6页肺复张适用条件

--FiO2在50%以上才能维持目标氧合患者，均应做可复张性评定肺可复张性评定方法

--CT、超声、P-V曲线PEEP由5-15，满足以下三条之中两条既是

--P/F升高

--PaCO2下降

--顺应性升高呼衰有创机械通气流程第7页

肺复张方法

最惯用SI，控制性肺膨胀，30-50cmH2O，20-40s（40-40）PEEP递增法，麻烦，5cmH2O/2min→→PIP40-45PCV法，PIP40-45/PEEP15-202min呼衰有创机械通气流程第8页氧合目标SpO2在88-95%，或PaO2在55-80mmHgFiO2和PEEP设置呼衰有创机械通气流程第9页俯卧位通气适用情况

--PEEP＞10cmH2O，FiO2＞0.6，Plat＞28cmH2O时，P/F＜150患者时间：最少16小时/天呼衰有创机械通气流程第10页早期应用神经肌肉阻滞剂指征：

--P/F＜150--各种办法实施后

--呼吸窘迫，自主呼吸过强，无法实施小VT实施

--充分镇痛镇静评定效果：P/F、plat、气压伤注意：短期应用24-48小时呼衰有创机械通气流程第11页PaCO2调整目标：40mmHg≤PaCO2≤60mmHg，pH＞7.30RR调整：6-35次/分miniECMO--可有效去除CO2，

--给超保护小VT通气（＜3ml/kg）创造条件呼衰有创机械通气流程第12页ECMO使用条件

----P/F＜80，连续6小时

----严重酸中毒，pH＜7.15----小VT时，plat仍＞35禁忌

----plat＞30，MV＞7天

----FiO2＞0.8，MV＞7天

----血管受限----晚期病人

----抗凝禁忌呼衰有创机械通气流程第13页有创通气撤离神志清楚循环稳定（多巴胺＜5ug/kg/min或正肾＜20ug/min）呼吸机条件：PSV，FiO2＜0.4，PEEP≤5cmH2O，

Sp02＞95%

或P/F≥250

或35mmHg≤PaCO2≤50mmHg

或浅快呼吸指数≤105呼衰有创机械通气流程第14页SBT观察指标浅快呼吸指数（RR/VT）

RR、VT、HR或心律失常、Sp02＜95%成功指标

RR/VT＜105,8＜RR＜35，

VT＞6ml/kgHR＜140次/min或改变＜20%

无新发心律失常SpO2＞90%呼衰有创机械通气流程第15页辅助治疗镇痛镇静营养支持主被动活动呼衰有创机械通气流程第16页

谢谢呼衰有创机械通气流程第17页急性低氧性呼吸衰竭有创通气实战呼衰有创机械通气流程第18页某天夜间11：00，您在ICU值班，接到急诊打来电话：（1）年轻女性，28岁，因“咳嗽、咳痰、发烧4天，加重伴胸闷、气喘半天”急诊就诊（2）身高160cm，体重80kg，RR40次/分，HR150BPM，BP180/110mmHg，烦躁，口唇紫绀，双下肺呼吸音显著减低，面罩吸氧8L/min情况下，SpO2仅在85%呼衰有创机械通气流程第19页1.呼衰问题（一）您意见A.马上气管插管后收入ICUB.面罩加压给氧，SPO2上升至90%以上后气管插管，收入ICUC.马上收入ICUD.在抢救室应用无创机械通气，氧合改进后收入ICU呼衰有创机械通气流程第20页您在病房准备有创呼吸机并设置参数问题二.1：您选择呼吸模式为A.容量控制通气模式B.压力控制通气模式呼衰有创机械通气流程第21页问题二.2.您选择VCV模式，您设定潮气量为A.320mlB.480mlC.420mlD.640ml呼衰有创机械通气流程第22页问题二.3:您选择初始吸氧浓度为A.50%B.80%C.100%D.60%呼衰有创机械通气流程第23页问题二.4：您初始设置PEEP为A.5-6cmH20B8-10cmH20C.10-12cmH20D.2-3cmH20呼衰有创机械通气流程第24页病人抵达您ICU，您和同事马上给病人接上呼吸机机械通气，同时监测SPO2等生命体征，这时您发觉：呼吸机P-t曲线和监测数值提醒，Ppeak45cmH2O，Pplat40cmH2O，而您设置气道高压报警界值为40cmH2O,呼吸机频繁报警呼衰有创机械通气流程第25页问题三.你处置是A.调高气道压力高限报警值到50cmH2OB.调低设置潮气量，保持Pplat在30cmH2O以下C.考虑气道有痰液阻塞，请护士吸痰D.考虑为病人烦躁造成人机反抗，给于充分镇静呼衰有创机械通气流程第26页病人在FiO2100%,PEEP8cmH2O初始设置条件下，SPO2仅能在90%，动脉血气分析提醒：PH7.34，PaO260mmHg，PaCO228mmHg呼衰有创机械通气流程第27页问题四：您下一步需要A.肺复张B.增加PEEPC.依据P-V曲线调整PEEPD.继续观察，30分钟后复查血气呼衰有创机械通气流程第28页问题五：假如您选择做肺复张，您用何种方法A.连续肺膨胀B.PEEP递增法C.PCV法D.大潮气量法呼衰有创机械通气流程第29页问题六：肺复张后，SPO2升高到96%，您下一步呼吸及调整A.逐步减低FiO2维持SPO2>90%B.增加PEEP维持SPO2>90%后减低FiO2C.同时减低FiO2和PEEPD.继续观察，30分钟后复查血气呼衰有创机械通气流程第30页您调低潮气量为290ml，实施肺复张后将PEEP调到12cmH2O，SPO2维持在95%-96%，您逐步减低FiO2至60%，SPO293%，Pplat32cmH2O，复查动脉血气：PH：7.27，PaO2：65mmHg，PaCO2：45mmHg呼衰有创机械通气流程第31页问题七：您下一步机械通气治疗A.实施俯卧位通气B.应用神经肌肉阻滞剂C.增加PEEP到15cmH2OD.增加潮气量呼衰有创机械通气流程第32页俯卧位通气适用情况

--PEEP＞10cmH2O，FiO2＞0.6，Plat＞28cmH2O时，P/F＜150患者时间：最少16小时/天呼衰有创机械通气流程第33页问题八：影响你不愿意实施俯卧位通气原因是A.无专用翻身床，人力资源不足B.管路滑脱安全性问题C.压疮安全性问题D.俯卧位通气不影响预后呼衰有创机械通气流程第34页问题九：影响您使用神经肌肉阻滞剂原因是A.无使用经验B.担心ICU取得性肌无力C.神经肌肉阻滞剂不能改进预后D.增加医院感染和压疮风险呼衰有创机械通气流程第35页问题十：你准备俯卧位通气时间为A.4小时B.8小时C.16小时D.连续俯卧位至氧合不再改进呼衰有创机械通气流程第36页问题十一：您在给病人应用神经肌肉阻滞剂并实施俯卧位后SPO2上升至99%，Pplat25cmH2O，复查动脉血气：PH7.25PaO2：110mmHg，PaCO2：60mmHg，你处理是A.继续观察B.逐步减低FiO2至50%以下C.逐步减低FiO2至50%以下，增加RR至25次/分，增加vt至320mlD.增加vt至420ml，减低PEEP至8cmH2O呼衰有创机械通气流程第37页问题十二：您应用神经肌肉阻滞剂连续时间A.24-48hB.12-24hC.48-72hD.72-96h呼衰有创机械通气流程第38页经过5天治疗，病情缓解，当前PSV模式，PS12cmH2O,PEEP5cmH2O,FiO240%,动脉血气分析：PH7.38PaO2150mmHg，PaCO242mmHg，您考虑脱机拔管呼衰有创机械通气流程第39页问题十三：您惯用SBT模式为A.T管B.CPAPC.PSVD.智能脱机（Smartcare/ASV）呼衰有创机械通气流程第40页问题十四：病人俯卧位通气后氧合无改进，FiO2在60%，PEEP：12cmH2O条件下动脉血气分析：PH7.21PaO250