小儿腹泻专题知识宣教专家讲座

小儿腹泻潍坊医学院儿科教研室刘长云小儿腹泻专题知识宣教第1页定义易感原因病因1、感染原因；2、非感染原因发病机制1感染性腹泻；2非感染性腹泻临床表现几个常见类型肠炎临床特点诊疗和判别诊疗治疗预防小儿腹泻专题知识宣教第2页

小儿腹泻

小儿腹泻(infantilediarrhea),或称腹泻病，是一组由多病原、多原因引发以大便次数增多和大便状改变为特点儿科常见病。6月至2岁婴幼儿发病率高，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡主要原因之一。小儿腹泻专题知识宣教第3页正常：成人每日解成形便一次，粪便不超出200g,婴儿粪便量10g/kg/d以下。腹泻：大便次数增加，粪便量超出正常界限，粪便含水量超出80%小儿腹泻专题知识宣教第4页世界:

发病率：10亿/年，其中5亿/第三世界，死亡率：肿瘤(WHO)心脑血管病糖尿病腹泻腹泻：第三世界小儿第一位死因。小儿腹泻专题知识宣教第5页中国发病率：8.36亿人次/年，（21省市）5岁以下2.98亿人次/年

5岁以下0.86-3.9次/人/年平均2.5次/人/年农村2.9次/人/年（8省市）每年两个高峰

7、8、9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌10、11、12，轮状病毒小儿腹泻专题知识宣教第6页HighChildhoodMorbidity1.3billionepisodes

/yearin<5ychildren小儿腹泻专题知识宣教第7页HighChildhoodMortality3.2milliondeaths/yearin<5y

Children小儿腹泻专题知识宣教第8页MalnutritionDiarrheaMajorContributortoMalnutrition小儿腹泻专题知识宣教第9页If:Diarrhea

+

MalnutritionInMalnourishedChildren

theRISKofDEATHformDiarrheais:4foldthatofwellnourishedchildren小儿腹泻专题知识宣教第10页【易感原因】

1.婴幼儿消化系统发育还未成熟，胃酸和消化酶分泌少,酶活力偏低，不能适应食物质和量较大改变；生长发育快,所需营养物质相对较多,胃肠道负担重，轻易发生消化道功效紊乱。小儿腹泻专题知识宣教第11页

2.生长发育快：所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，进入量较多，胃肠道负担重。

小儿腹泻专题知识宣教第12页3.机体防御功效差

①婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内细菌杀灭能力较弱;

②血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃肠道分泌型IgA均较低;

③正常肠道菌群对入侵致病微生物有拮抗作用，新生儿生后还未建立正常肠道菌群时，或因为使用抗生素等引发肠道菌群失调时，均易患肠道感染。

小儿腹泻专题知识宣教第13页

4.肠道菌群失调：正常肠道菌群对入侵致病微生物有拮抗作用，新生儿生后还未建立正常肠道菌群时、改变饮食使肠道内环境改变时、或滥用广谱抗生素时，均可使肠道正常菌群平衡失调，而患肠道感染。

5.人工喂养

母乳中含有大量体液因子(SIgA乳铁蛋白)、巨噬细胞和粒细胞，有很强抗肠道感染作用。家畜乳中虽有一些上述成份，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率显著高于母乳喂养儿。小儿腹泻专题知识宣教第14页病因:

(一)感染原因

肠道内感染可由：病毒、细菌、真菌、寄生虫等引发;

1.病毒感染、80%腹泻由病毒感染引。20世纪70年代国外证实了病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rota-virun),其次有星状和杯状病毒、肠道病毒、诺伏克病毒、冠病毒。小儿腹泻专题知识宣教第15页2.细菌感染(不包含法定传染病)

(1)致腹泻大肠杆菌：依据能引发腹泻大肠杆菌不一样致病毒性和发病机制，已知菌株可分为5大组。

1)致病性大肠杆菌(EPEC)：为最早发觉致腹泻大肠杆菌致病菌侵入肠道后，粘附在肠粘膜上皮细胞引发炎症反应，造成肠粘膜微绒毛破坏，皱褶萎缩变平，粘膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。小儿腹泻专题知识宣教第16页2)产毒性大肠杆菌(ETEC)致病菌粘附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖，产生不耐热肠毒素和耐热肠毒素引发腹泻。

3)侵袭性大肠杆菌(EIEC):致病菌直接侵入小肠粘膜引发炎症反应,也可粘附和侵入结肠粘膜，造成肠上皮细胞炎症和坏死，引发痢疾样腹泻。小儿腹泻专题知识宣教第17页

4)出血性大肠杆菌(EGEC):致病菌粘附于结肠产生与志贺杆菌相同肠毒素，引发肠粘膜坏死和肠液分泌,致出血性肠炎。

5)粘附·集聚性大肠杆菌(EAEC)：致病菌以集聚方式粘附于下段小肠和结肠粘膜致病，不产生肠毒素，不引发组织损伤。小儿腹泻专题知识宣教第18页(2)空肠弯曲菌：致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜,引发炎症性、侵袭性腹泻,一些菌株亦能产生肠毒素。

(3)耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠壁细胞外,并产生肠毒素,引发侵袭性和分泌性腹泻。

(4)其它：沙门氏菌(主要为鼠伤寒)、嗜水气单胞菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引发腹泻。

小儿腹泻专题知识宣教第19页3.真菌：致腹泻真菌有念珠菌、小儿以白色念珠菌多见。

4.寄生虫：常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐于包子虫等。小儿腹泻专题知识宣教第20页(二）非感染原因

1.饮食原因

①喂养不妥可引发腹泻,多为人工喂养儿,原因为：喂养不定时，饮食量不妥,可产生高渗性腹泻；

②过敏性腹泻。

③原发性或继发性双糖酶(主要为乳糖酶)缺乏或活性降低而引发腹泻。

2.气候原因：气候改变，腹部着凉肠蠕动增加。小儿腹泻专题知识宣教第21页【发病机制】

造成腹泻机制有:

1.肠腔内存在大量不能吸收含有渗透活性物质;

2.肠腔内电解质分泌过多;

3.炎症所致液体大量渗出;

4.肠道运动功效异常等。小儿腹泻专题知识宣教第22页据此可将腹泻分为“分泌性，渗出性，渗透性，和肠道功效异常”等4种类型。

但在临床上不少腹泻并非由某种单一机制引发，而是在各种机制共同作用下发生。小儿腹泻专题知识宣教第23页(一)感染性腹泻

病原微生物多随污染食物或饮水进人消化道，亦可经过污染日用具、手、玩具或带菌者传输。病原微生物能否引发肠道感染，决定于宿主防御机能强弱、感染菌量大小及微生物毒力。小儿腹泻专题知识宣教第24页1.病毒性肠炎各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性和坏死，其微绒毛肿胀，排列紊乱和变短，致使小肠粘膜回吸收水分和电解质能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引发腹泻。小儿腹泻专题知识宣教第25页小儿腹泻专题知识宣教第26页2.细菌性肠炎

(1)肠毒素性肠炎:各种产生肠毒素细菌可引发分泌性腹泻，如霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌、空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌等。病原体侵入肠道后，普通仅在肠腔内繁殖，粘附在肠上皮细胞刷状缘，不侵入肠粘膜。小儿腹泻专题知识宣教第27页细菌在肠腔中释放2种肠毒素,一个为不耐热肠毒素，与小肠细胞膜上受体结合后激活腺苷酸环化酶，致使三磷酸腺苷(ATP)转变为环磷酸腺苷(CAMP)，CAMP增多后即抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进肠腺分泌Cl-;

小儿腹泻专题知识宣教第28页另一个为耐热肠毒素，经过激活鸟苷酸环化酶,使三磷酸鸟苷(GTP)转变为环磷酸鸟苷CGMP)，CGMP增多后亦使肠上皮细胞降低Na+和水吸收、促进Cl-分泌。二者均使小肠液总量增多，超出结肠吸收程度而发生腹泻,造成患儿脱水和电解质紊乱。小儿腹泻专题知识宣教第29页小儿腹泻专题知识宣教第30页(2)侵袭性肠炎:

各种侵袭性细菌感染可引渗透性腹泻如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠壁，使粘膜充血、水肿，炎症细胞浸润引发渗出和溃疡等病变。结肠不能充分吸收来自小肠液体,而发生水泻。小儿腹泻专题知识宣教第31页（二）非感染性腹泻

主要由饮食不妥引发,食物不能被充分消化和吸收而积滞在小肠上部,使肠腔内酸度降低,使食物发酵和腐败,使消化功效更为紊乱。分解产生短链有机酸使肠腔内渗透压增(渗透性腹泻),剌激肠壁使肠蠕动增加造成腹泻、脱水和电解质系紊乱。

小儿腹泻专题知识宣教第32页小儿腹泻专题知识宣教第33页分泌性腹泻：肠毒素性肠炎

渗透性腹泻：病毒性肠炎；

非感染性肠炎。

渗出性肠炎：侵袭性肠炎；

肠道功效异常：非感染性肠炎

小儿腹泻专题知识宣教第34页【临床表现】

不一样病因引发腹泻常含有相同临床表现，但各有特点。

(一)急性腹泻(病程〈2周)

1.腹泻共同临床表现

(1)轻型：起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多及性状改变；无脱水及全身中毒症状。

常由饮食原因及肠道外感染引发。小儿腹泻专题知识宣教第35页2)重型：除有较重胃肠道症状外，还有较显著脱水、电解质紊乱和酸中毒症状。

1)胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大使每日10至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少许粘液，少数患儿也可有少许血便。

2)水、电解质及酸碱平衡紊乱：①脱水。②代谢性酸中毒:③低钾血症:④低钙和低镁血症小儿腹泻专题知识宣教第36页2.几个常见类型肠炎临床特点

轮状病毒场炎:又称秋季腹泻;

①9—12月发病；②发生在6~24个月婴幼儿,〉4岁较少见；③起病急伴发上呼吸感染症状；病初即有呕吐,常先于腹泻;④大便次数多，量多，水多，黄色水样或蛋花样带少许粘液，无腥臭味；⑤常并发脱水酸中毒；⑥血清抗体普通在感染后3周上升。用ELISA法检测病毒抗原,用ELISA法检测病毒抗原，PCR及核酸探针技术检测病毒抗原

小儿腹泻专题知识宣教第37页大肠杆菌性肠炎:多发生在气温较高季以5—8月份较多。可在新生儿室、托儿所甚至病房内流行。营养不良儿、人工喂养儿易发病。

1)致病性大肠杆菌肠炎:潜伏期1~2天,起病较缓。大便每日5~10余次,量中等,呈黄绿色或蛋花稀便伴有粘液，有发霉臭味；镜检有大量白细胞。常伴呕吐,轻症无发烧及全身症状，严重者可伴发烧、脱水面解质紊乱。病程约1~2周，体弱儿病程迁延。小儿腹泻专题知识宣教第38页2)产毒性大肠杆菌肠炎:潜伏期1~2天,起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变;重症腹泻频繁，量多，成水样或蛋花样混有粘液，镜检无白细胞；伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱紊乱。

病程5~10天，亦可较长。小儿腹泻专题知识宣教第39页3)侵袭性大肠杆菌肠炎:潜伏期18—24小时。起病急,腹泻频繁，大便呈粘冻状，带脓血。常伴恶心、呕吐、高热、腹痛和里急后重，可出现严重中毒症状甚至休克。

4)出血性大肠杆菌肠炎:大便次数增多，开始为黄色水样便以后转为血水样，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。

5)粘附性大肠杆菌肠炎:多见于婴幼儿,发烧、腹泻，大便为黄色稀水状。

小儿腹泻专题知识宣教第40页(3)空肠弯曲菌肠炎:

潜伏期约2~11天。整年均可发病,多见于夏季,可散发或暴发流行。6个月~2岁婴幼儿发病率高,为人畜共患疾病,以侵袭性感染为主。症状与细菌性病疾相同,发病急,恶心、呕吐、腹痛、排粘液便、有腥臭味,大便镜检有大量白细胞及数量不等红细胞。重者可出现脱水、酸中毒。亦可并发严重小肠结肠炎、败血症,肺炎,脑膜炎,心内膜炎,心包炎等。

小儿腹泻专题知识宣教第41页(4)耶尔森菌小肠结肠炎:

多发生在冬春季节，以粪口路径传输为主，常累及婴儿和儿童。

〈5岁患儿以急性水泻起病，可有粘液便、脓血便伴里急后重，大便镜检有红细胞、白细胞。

〉5岁患儿除腹泻外，可伴发烧、头痛、呕吐、腹痛,甚至与阑尾炎相同，可出现频繁水泻和脱水。严重病例可发生肠穿孔和腹膜炎。病程普通1~3周，少数可迁延数月。小儿腹泻专题知识宣教第42页鼠伤寒沙门菌小肠炎

①夏季发病率高，小于2岁多见，尤以新生儿为著；②临床表现症状不一，发病急，尤恶心，呕吐，腹痛，腹泻，付账，大便次数多于10次，脓血样，性质多变，有特殊臭味；③常有全身症状，如脱水酸中毒，甚至休克亦可引发败血症、脑脊髓膜炎；④病程迁延；带菌率高，部分患儿病后排菌可达2个月以上。小儿腹泻专题知识宣教第43页(6)抗生素诱发肠炎:

长久应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，肠道内耐药金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、一些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌大量繁殖而引发肠炎。营养不良、免疫功效低下,长久应用肾上腺皮质激素者更易发病。婴幼儿病情多较重。

小儿腹泻专题知识宣教第44页1)金黄色葡萄球菌肠炎:

多继发于使用大量抗生素后，病程与症状常与菌群失调程度相关，有时继发于慢性疾病基础上。表现为发烧、呕吐、腹泻、不一样程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。大便量多，带粘液，少数为血便；大便镜检有大量脓细胞和成簇革兰氏阳性球菌，培养有葡萄球菌生长。小儿腹泻专题知识宣教第45页2)伪膜性小肠结肠炎:

由梭状芽胞杆菌引发。本菌大量繁殖,产生毒素A(肠毒素)和毒素B(细胞毒素)2种毒素致病。主要症状为腹泻，大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈；重症频泻，可有伪膜排出，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒，甚至发生休克。小儿腹泻专题知识宣教第46页3)真菌性肠炎:

多为白色念珠菌所致,常并发于其它感染。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)；大便镜检有真菌孢子体，芽胞数量不多，应深入以沙氏培养基作真菌培养确诊。小儿腹泻专题知识宣教第47页(二)迁延性(病程2周~2个月)（三）慢性(病程〉2个月)

腹泻病因复杂，感染、过敏、酶缺点、免疫缺点、药品原因、先天性畸形等均可引发。以急性感染性腹泻未彻底治疗、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良儿患病率高。小儿腹泻专题知识宣教第48页为能尽早明确病因诊疗，必须详细问询病史，全方面体格检验，正确选取有效辅助检验方法：

①粪便常规、酸度、还原糖和培养；

②十二指肠液检验,分析pH值、酶类及细菌培养和寄生虫卵检测；

③小肠粘膜活检。小儿腹泻专题知识宣教第49页【诊疗和判别诊疗】

依据发病季节、病史(包含喂养史和流行病学资料)、临床表现和

大便性状易于作出临床诊疗。必须判定有没有脱水(程度和性质)、电解质紊乱和酸碱失衡；注意寻找病因，肠道内感染病原学诊疗比较困难，从临床诊疗和治疗需要考虑，可先依据大便常规有没有白细胞将腹泻分为两组:小儿腹泻专题知识宣教第50页（一)大便无或偶见少许白细胞者：为侵袭性以外病因引发腹泻，多为水泻

1.“生理性腹泻”多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后很快即出现腹泻，除大便次数增多外，无其它症状，食欲好，不影响生长发育。近年来发觉这类腹泻可能为乳糖不耐受一个特殊类型，添加辅食后，大便即逐步转为正常。

2.造成小肠消化吸收功效障碍各种疾病如乳糖酶缺乏,葡萄糖.半乳糖吸收不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等，可依据各病特点进行判别。小儿腹泻专题知识宣教第51页（二)大便有较多白细胞者：表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变,

1.细菌性病疾常有接触史，排血便伴里急后重，大便镜检有较多服细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养可确诊。

2.坏死性肠炎中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热、渐出现经典赤豆汤样血便，常伴休克,腹部立、卧位X线摄片呈小肠不足充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。小儿腹泻专题知识宣教第52页【治疗】标准为:

1调整饮食;

2预防和纠正脱水;

3合理用药;

4加强护理,

5预防并发症。

小儿腹泻专题知识宣教第53页(一)急性腹泻治疗

1.饮食疗法：⑴无须限制饮食过严：腹泻时进食和吸收降低，而营养需要量增加，如限制过严易造成营养不良，影响生长发育；⑵以母乳喂养婴儿继续哺乳，暂停辅食；⑶人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释牛奶；⑷有严重呕吐者可暂时禁食4~6小时(不禁水)，腹泻停顿后继续给予营养丰富饮食，并每日加餐一次，共2周。

小儿腹泻专题知识宣教第54页2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡

脱水往往是急性腹泻死亡主要原因，合理液体疗法是降低病死率主要关键。

(1)口服补液:世界卫生组织推荐口服液(ORS)可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无显著周围循环障碍者。

(2)静脉输液:适合用于中度以上脱水或吐泻严重患儿。

小儿腹泻专题知识宣教第55页1)第一天补液:

①总量（定量）:轻度90~120ml/kg，中度120~150ml/kg，重度150~180ml/kg。1/2总量8~12h内输入,约每小时8~10ml/kg。

包含了补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。

②溶液种类（定性）:等渗、低渗和高渗性脱水分别用1/2、2/3和1/3张含钠液,判断困难时先用1/2张含钠液。小儿腹泻专题知识宣教第56页③输液速度（定速）:主要取决于脱水程度和继续损失量和速度，对重度脱水有显著周围循环障碍者应先快速扩容；累积损失量(扣除扩容液量)普通在8~12小时内补完；显著周围循环障碍者用2:1等张含钠液(2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠液)20ml/kg于30~60min内快速静滴或迟缓推注以扩容，液量包含以上1/2总量,余下1/2总量为补充生理需要和继续损失量,于12~16h内输入,约每小时5ml/kg。

④纠正酸中毒；⑤纠正低钾、低钙、低镁。小儿腹泻专题知识宣教第57页2)第二天及以后补液：经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热量。

生理需要量按每日60~80ml/kg，用1/5张含钠液补充；

继续损失量是按“丢多少补多少”（普通按每日10~30ml/kg），用1/2-1/3张含钠溶液补充；

将这两部分相加于12~24小时内均匀静滴。

小儿腹泻专题知识宣教第58页3.药品治疗

(1)控制感染

1)水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒及非侵袭性细菌所致，普通不用抗生素，对新生儿、幼婴、衰弱患儿和重症患儿亦可酌情选取抗生素治疗。

2)