急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习

急性脑梗塞溶栓治疗

神经内科业务学习主讲：沈楷烨急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第1页

什么是脑梗塞

脑梗塞指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致不足脑组织缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成份和血液动力学改变是引发脑梗塞主要原因。脑梗塞约占全部脑卒中60%-80%。

急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第2页脑梗塞危害

在我国，每12秒钟就会有1位脑卒中新发病者，每21秒钟就有1人死于脑卒中。据教授介绍，当前脑卒中已成为我国第一大致残和第二大致死疾病。另外，在存活下来脑卒中患者中，大约有四分之三人不一样程度地丧失了劳动能力，其中重度致残者占到4成。另外因为脑卒中治疗费用很高，给很多患者造成了沉重经济负担。急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第3页脑梗塞分类

动脉硬化血栓性脑梗塞（即脑血栓形成，最常见类型）栓塞性脑梗塞（心源性－最常见；动脉源性；其它）

多发性脑梗塞腔隙性脑梗塞

出血性脑梗塞急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第4页诊疗检验CT扫描和MRI检验是诊疗脑梗死最有效检验方法。头颅CT在病后8～11天检验较适宜。（早期无大面积脑梗死影像学改变）急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第5页

脑梗塞先兆症状

（1）头晕，尤其是突然感到眩晕。

（2）肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有为舌麻、唇麻。

（3）暂时性吐字不清或讲话不灵。

（4）肢体无力或活动不灵。

（5）与平时不一样头痛。

（6）不明原因突然跌倒或晕倒。

（7）短暂意识丧失或个性和智力突然改变。

（8）全身显著乏力，肢体软弱无力。

（9）恶心呕吐或血压波动。

（10）睡眠异常，整天昏昏欲睡—嗜睡状态。

（11）一侧或某一侧肢体不自主抽动。

（12）突然但暂时出现视物不清。

（13）突然发生性格、行为、智能等方面反常。急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第6页脑梗塞治疗急性脑梗塞治疗标准：

个体化、分型、分期进行治疗急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第7页脑梗塞治疗（一）溶栓治疗：即发病后3～6小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓。惯用药品有链激酶、尿激酶、阿替普酶（rt–PA）（现用）。溶栓治疗主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血机会更高。急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第8页脑梗塞治疗（二）抗凝治疗：惯用药品有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第9页脑梗塞治疗（三）中医中药：中药有复方丹参、银杏叶制剂、血栓心脉宁片、舒血宁、刺五加注射液、灯盏花素注射液等，同时辅以针灸及按摩等治疗。急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第10页脑梗塞治疗（四）抗血小板药品：（1）阿司匹林：是经济、实惠、安全及最常规抗血小板预防用药，最低有效剂量为50mg或75mg/天。急性期可增加剂量至300mg/天。用药过程不需要血液学方面检测。肠溶阿司匹林可显著降低副作用。（2）抵克立得：可作为治疗用药和预防用药，剂量及使用方法是125～250mg/天，进餐时口服。用药过程中应检测血象、肝功效及出凝血等。少数病人可能出现粒细胞降低、黄疸和转氨酶升高等副作用，出血时间延长，溃疡病、血小板降低症及出血性疾病者慎用。该药价格较阿司匹林贵。（3）氯吡格雷：欧美已经开始使用，该药75mg与抵克立得250mg疗效相同。急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第11页

脑梗塞治疗（五）降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，惯用药品有降纤酶、东菱克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第12页脑梗塞治疗（六）血液稀释疗法：目标是降低血液粘稠度、改进微循环和补充血容量不足，惯用药品有低分子右旋糖苷和706代血浆等。急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第13页脑梗塞治疗（七）脑保护剂：（1）钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、预防血管痉挛、增加血流量。惯用药品有尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪和脑益嗪等。（2）胞二磷胆碱：含有稳定细胞膜作用。（3）谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。（4）其它：维生素E、维生素C和甘露醇也含有抗氧化和自由基去除作用。急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第14页脑梗塞治疗（八）康复治疗：是国外治疗脑血管病最主要方法，普通在发病后3～7天便开始进行系统、规范及个体化康复治疗。急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第15页脑梗塞治疗（九）普通治疗：（1）调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，如血压为150～160/100时不需要使用降压药。血压降过低可加重脑缺血。（2）保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。（3）降低颅内压和脑水肿，急性尤其是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功效异常者可用甘油果糖和速尿。（4）预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。（5）预防肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。（6）早期活动预防褥疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。防止受压和褥疮形成。（7）加强营养。依据病人详细情况行鼻饲、静脉高营养等，给病人创造恢复机会。急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第16页什么是溶栓疗法

溶栓疗法就是经过药品使血管内血栓溶解，到达血管再通目标，从而使血流受阻脑组织重新取得血液供给，脑所支配肢体恢复正常。溶栓疗法包含静脉溶栓和动脉溶栓两种。静脉溶栓是经过静脉输液用药。我们采取是静脉溶栓。动脉溶栓则是从患者股动脉插入一根细导管直达大脑动脉栓塞部位，在数字减影血管造影(DSA)辅助下，清楚地找到栓子堵塞详细部位，然后将溶栓药品直接注射到血栓中心溶解血栓。动脉溶栓未广泛应用于临床。但在临床上，能准期溶栓脑梗塞患者不到一成。

急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第17页？？？与人们就医观念和中风发病特点相关：

中风有时不会一下子半边身子都瘫掉，而是有可能只表现为半身无力，但还能动。可能过一会儿就好了，病人也就不去医院了。人们就医观念造成很多患者没有把握好脑梗塞时间窗(发病以后时间长度)，溶栓治疗只有在脑组织出现缺血坏死之前进行才有意义，这个时间限定在发病后3～6小时内。急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第18页大脑特点在血液和氧气供给上，脑细胞就像一个“纨绔子弟”：它即好吃又懒做：好吃——对血液和氧气需求量尤其大，而且每时每刻都需要脑血管为它供给血液和氧气。懒做——它既不会制造能量和氧气，也不能储备它们，而完全需要脑血管一刻不停地供给。

一旦脑血管出现意外，血液供给发生问题，只要超出6小时，脑细胞就会因为“断粮”而死亡。而对已经死亡了脑细胞，就是华佗在世，也断无回天之力。这就是救治中风病人必须争分夺秒原因。急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第19页溶栓治疗－药品教授共识注射用阿替普酶（rt–PA）是当前被证实治疗超早期缺血性卒中最有效药品，循证医学证据表明，符适当应证急性缺血性卒中患者起病3h内静脉应用rt-PA溶栓治疗效果优于抗血小板急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第20页rtPA溶栓入选标准（NIHSS评分）年纪18—80岁临床诊疗为缺血性脑卒中，推测原因为脑缺血，CT排除出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变在症状出现3～6小时内开始溶栓卒中症状连续最少30分钟，治疗前无显著改进，临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫和偏头痛判别急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第21页rtPA溶栓排除标准1CT检验发觉高密度病灶（出血）、显著占位发病时伴有癫痫发作3月内有过卒中史发病前48小时内应用肝素，而且APTT超出试验室正常值上限既往有卒中史且合并糖尿病病史血小板计数＜10,000mm2血压：收缩压>180mmhg,或舒张压>100mmhg;主动降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制高血压指间隔最少10分钟，重复3次测得收缩压>180mmhg或舒张压>100mmhg急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第22页rtPA溶栓排除标准2血糖异常6个月内有显著出血性疾病患者在口服抗凝药品（如华发令），INR＞1.5妊娠期或哺乳期者有严重中枢神经系统损害病史出血性视网膜病细菌性心内膜炎、心包炎延长或外伤性心肺复苏（＞2min）急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第23页rtPA溶栓排除标准3急性胰腺炎溃疡性胃肠疾病（3个月内）动脉瘤、动静脉畸形肿瘤严重肝脏疾病过去十天内有大手术或严重创伤、颅脑外伤史对阿替普酶活性成份或其它组成成份过敏急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第24页准备？接到医师电话后协调床位（35）、输液泵、心电－血压监护仪到位；准备氧气等备溶栓抢救用物：卡托普利、呋塞米、甘露醇、地西泮、酚妥拉明、硝普钠、奥美拉唑、多巴胺、一次性导尿管、绷带、压舌板等患者入院后马上进行溶栓工作。选取健侧肢体静脉穿刺，利用浅静脉留置针在患者健侧肘正中静脉和脚上各打一个，并遵医嘱一并采集静脉血。急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第25页给药注射用阿替普酶：商品名爱通立规格：20mg、50mg，呈干粉状，内配注射用水r-tPA使用剂量为0.9mg/Kg，最大剂量为90mg。依据体重计算总剂量。将总剂量10%在注射器内混匀，迟缓静推，连续一分钟以上，观察5分钟，检验肢体活动情况、血压、有没有出血现象。将剩下90%加入液体，以输液泵静滴，连续1小时。统计输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第26页普通护理亲密监测生命体征（尤其血压）、神志、瞳孔改变最初24h内尽可能防止中心静脉穿刺和动脉穿刺溶栓时或结束30min内尽可能防止留置导尿管最初24h尽可能防止下鼻饲管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第27页溶栓后监测溶栓期间亲密监测神经功效状态、BP、HR

测BPq15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h

测脉搏、呼吸q1h×12h，其后q2h×12h

神经功效评分q1h×6h，其后q3h×72h卒中小组或值班医师需亲密观察病情改变，及时判断有无颅内出血或全身出血征象假如病情出血恶化后及时复查头颅CT，不然在24h复查CT急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第28页溶栓观察统计表

姓名

性别□男□女年纪

住院号

溶栓开始时间

年

月

日序号时间时间BPmmHgT℃PbpmRbpmSpO2%瞳孔左右神志00′115′———230′———345′———460′575′———690′———7105′———82h92.5h———103h113.5h———124h134.5h———145h155.5h———166h176.5h———187h急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第29页最常见不良反应－出血表面出血：穿刺部位或血管损伤处出血内出血：胃肠道、泌尿生殖道、后腹膜、中枢神经系统或实质性脏器出血死亡和永久残疾汇报见于发生卒中（包含颅内出血）和其它严重出血事件患者急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第30页rt-PA作用连续时间半衰期极短溶解纤维蛋白原4hr溶解＜40%，24hr溶解＞80%症状性颅内动脉出血通常发生在最初4h内在溶栓36小时后，继发溶栓出血可能性极低急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习第31页rt-PA输注过程中注意事项出现以下情况，停顿输注：＊过敏反应，显著低血压/舌源性肿胀＊神经功效恶化：－意识水平下降（GCS眼/运动项评分下