社区首席医师培训专家讲座

小区高血压病防治培训杭州市师范大学从属医院杭州市第二人民医院杭州市心血管病研究所张邢炜社区首席医师培训第1页内容摘要

高血压概述血压规范测量高血压临床诊疗高血压当代治疗社区首席医师培训第2页概

述高血压是以血压升高为主要临床表现综合征，简称“高血压”长久血压升高可影响主要脏器，如心、脑、肾结构和功效，最终造成这些器官功效衰竭社区首席医师培训第3页我国高血压患病率愈来愈高百分比*(%)0481216201959181410621979199118.8%

全国患病人数已超出1.6亿中国居民营养与健康现实状况调查。卫生部、科技部、统计局，、10、12我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%社区首席医师培训第4页6.1％24.7％30.2％1.6亿18.8％年全国营养与健康综合调查（>18岁）2.9％12.2％26.6％9400万11.26％1991年全国抽样调查(>15岁以上)控制率服药率知晓率患病人数患病率中国高血压控制现实状况社区首席医师培训第5页ChineseMulti-ProvincialCohortStudy(CMCS)高血压是心脑血管疾病主要危险原因202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国当前最大心血管疾病队列研究（30121例）高血压是第一危险原因，其次是吸烟、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖等。人群在某种病未显著发生前，对某个(或一些)可能起致病作用或保护作用事件后果进行随访监测，是一个从困观果研究方法。社区首席医师培训第6页单纯收缩期高血压(%)0−10−20−30−40−500−10−20−30−40−50(%)脑卒中冠心病总死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致残事件死亡率收缩压和舒张压均升高高血压脑卒中冠心病总死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致残事件死亡率ESH-ESCHypertensionGuidelines.JHypertens..<0.01<0.01<0.001NS<0.001<0.0010.020.01NS<0.001SBP降低10-12mmHg降压可有效降低心脑血管事件发生风险社区首席医师培训第7页内容摘要

高血压概述血压规范测量高血压临床诊疗高血压当代治疗社区首席医师培训第8页血压测量基本技术

规范操作，准确测量血压是高血压诊疗，分级及疗效评定关键。⑴测压前准备：患者测压前30分钟内不喝咖啡或酒，不猛烈活动，排空膀胱，静坐休息5-10分钟⑵仪器：台式水银血压计，电子血压计，动态血压计。社区首席医师培训第9页影响血压测量准确原因①受测者准备②体位：门诊取坐位③手臂位置：桌子支撑④左右手臂：以血压较高侧为常规⑤袖带大小；袖带与心脏位置持平⑥放气速度2~4mmHg/秒⑦次数2-3次、最少测量2次；间隔1分钟⑧尾数以0,2,4,6,8表示，防止偏好社区首席医师培训第10页推荐袖带瘦型成人或少年12×18cm（超小号）上臂围22~26cm 12×22cm（成人小号）上臂围27~31cm 16×30cm（成人中号）上臂围35~44cm 16×36cm（成人大号）长臂围45~52cm 16×42cm（成人超大号， 大腿号）社区首席医师培训第11页血压测量常见问题不重视血压测量质量使用不合格血压计（多年不校准；不检修）市场有大量未经临床验证电子血压计血压测量操作不规范（休息时间不足；袖带大小不适当；测压时讲话；放气过快）血压统计不确实（血压尾数0偏好；有研究提醒血压0尾数占70%）社区首席医师培训第12页特殊人群

老年人①自动神经功效衰退：血压变异大；ABPM可有低血压；②假性高血压：肱动脉钙化、顺应性下降，表现为诊室血压高，动脉内血压正常；③易发生体位性低血压；④水银血压计听诊有困难；社区首席医师培训第13页特殊人群

心律失常： 心动过缓，房颤；测压时放气速度慢

肥胖： 上臂粗而短，中号袖带测量DBP可能偏高；宜用超大号袖带（16×42cm）

妊娠：以SBP为准社区首席医师培训第14页

诊室血压测量（OBPM）1.是当前评定血压水平，临床诊室及分级惯用较客观传统标准方法和主要依据2.优点：OBPM简便实用，但不能反应24h血压情况3.血压计：；水银血压计惯用；医用自动血压计逐步取代之。4.体位：坐位DBP比卧位高5mmHg，卧位SBP比站立高8mmHg。 站立3min，SBP下降>20mmHg，和或DBP下降>10mmHg称为体位性低血压。社区首席医师培训第15页四肢血压差异①高血压患者双上肢血压差异SBP≥10mmHg占1%;≥5mmHg占了10%;②双上肢血压有差异，应测量血压较高一侧。③双下肢血压比上肢血压高，健康青年人高20/16mmHg；④踝臂血压指数（ABI）正常位1.0~1.3。<0.9提醒下肢动脉疾患；⑤下肢收缩压低于上臂时，可考虑主动脉缩窄可能社区首席医师培训第16页诊室血压测量程序确定患者体位打开血压计开关，检验水银柱液面与0点平齐患者上肢裸露，袖带缚于上臂触及肱动脉搏动，听诊器放之上右手充气，待动脉搏动消失后，上升30mmHg，迟缓放气两眼平视水银柱凸面，听到第一声搏动音为SBP，消失音为舒张压测量完成，如实统计血压值，整理血压计社区首席医师培训第17页血压测量统计①血压尾数以0,2,4,6,8mmHg表示②体位：坐，卧，立位③左上臂或上臂④柯氏音V音或IV音⑤降压药使用情况社区首席医师培训第18页家庭血压测量（HBPM）

自测血压（SBPM）HBPM是指患者自己或家庭在医疗单位外（普通在家庭）测量血压，也称为自测血压。

HBPM可测量清醒常态下血压情况。特点：可靠，真实，简便①HBPM：推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕，手指式血压计。②医护人员培训或指导患者使用血压计；③评定血压长时变异。社区首席医师培训第19页HBPM方法①初诊，血压未达标，血压不稳定高血压患者，连续测7d，每日早（6:00~9:00）和晚（18:00~21:00）各1次，每次2~3遍，去掉第1d，仅计算后6d血压平均值作为治疗评定参考。②最少连续测量3天。③血压达标且稳定高血压患者，提议每七天测量1-2d，早晚各一次。社区首席医师培训第20页HBPM适合对象1.中老年正常高值血压者，全体高血压患者2.尤其适合： 判别白大衣高血压， 检出隐蔽性高血压 评定难治性高血压， 评定妊娠高血压， 评定老年高血压， 评定糖尿病患者血压3不适合：心律不齐（Af），精神焦虑者。社区首席医师培训第21页动态血压测量（ABPM）自动间断定时测量24h日常生活状态下血压，较客观反应24h血压及血压节律、波动情况；间隔15、20、30、60分钟测量一次；有效测量次数达80%以上；因为价格及操作问题，难以日常频繁使用；社区首席医师培训第22页ABPM应用对象①高血压诊疗与评定②诊疗白大衣高血压③检出隐蔽性高血压④评定难治性高血压⑤评定晨峰高血压，血压变异，节律⑥评定降压疗效社区首席医师培训第23页24hABPM参数①24hABP，白昼，夜间平均SBP、DBP②晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高③夜间血压下降百分率：（白昼平均一夜间平均值）/白昼平均值（×100%）杓型：10%~20%；非杓型<10%；超杓型：＞20%；反杓型<0社区首席医师培训第24页24hABPM参数④血压晨峰：起床后2h内SBP平均化——夜间睡眠时SBP最低值（1h平均值）≥35mmHg⑤谷峰比值（T/P）；24h，白昼，夜间平均SBP，DBP下降幅度（治疗前~治疗后）； 谷峰比值=谷效应值（下一次剂量前2hBP下降平均值）/峰效应值（包含最大降压作用时段在内2h血压下降平均值）⑥平滑指数=24h血压下降均值/标准差⑦ABP正常值：

24h<130/80，白昼<135/85，夜间<120/70mmHg社区首席医师培训第25页内容摘要

高血压概述血压规范测量高血压临床诊疗高血压当代治疗社区首席医师培训第26页明确血压水平判别高血压继发原因经过查找其它危险原因、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评定总体心血管危险高血压诊疗关键点社区首席医师培训第27页诊疗标准非同日3次以上血压测量（未服降压药）值：SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg需连续服用降压药高血压患者（不论血压高低）以上均可诊疗高血压社区首席医师培训第28页血压水平定义和分类

（中国高血压防治指南修订版）

收缩压(mmHg)舒张压(mmHg）正常血压

<120 <80正常高值120-13980-89高血压1级高血压(轻度)140-15990-992级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯性收缩期高血压≥140<90社区首席医师培训第29页不一样测量方法含有不一样高血压标准方法收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)诊室血压14090二十四小时动态血压125-13080白天血压130-13585夜间血压12070家庭自测血压130-13585社区首席医师培训第30页血压“点”

与

“全景”

：诊所血压与动态血压诊所血压24小时动态血压社区首席医师培训第31页心血管危险原因及靶器官损害评定社区首席医师培训第32页影响高血压病预后原因危险原因

血压水平脉压水平(老年人)年纪：男性>55岁

女性>65岁吸烟血脂异常TC>5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C>3.0mmol/L(115mg/dl)HDL-C：

男<1.0mmol/L(40mg/dl)

女<1.2mmol/L(46mg/dl)TG>1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)糖耐量异常腹型肥胖(腰围)

男>102cm

女>88cm早发心血管病家族史

男<55岁

女<65岁社区首席医师培训第33页影响高血压病预后原因

靶器官损害(TOD)心电图检测左心室肥大超声心动图左心室肥大：LVMI

男≥125g/m2

女≥110g/m2颈动脉壁增厚(IMT≥0.9mm)

或斑块颈-股动脉PWV>12m/s踝-肘血压指数<0.9血肌酐轻度升高

男115-133µmol/L(1.3-1.5mg/dl)

女107-124µmol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2

或肌酐去除率<60ml/min微白蛋白尿症(30-300)mg/24h；

白蛋白/肌酐比值≥22mg/g社区首席医师培训第34页影响高血压病预后原因糖尿病空腹血糖重复测量≥7.0mmol/L(126mg/dl)

餐后血糖>11.0mmol/L(198mg/dl)社区首席医师培训第35页影响高血压病预后原因

并存临床情况

脑血管疾病：

缺血性脑卒中；脑出血；

短暂性脑缺血发作

心血管疾病：

心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏病变：

糖尿病性肾病；

血肌酐

男>133,女>124mmol/L；

蛋白尿（>300mg/24h）

周围血管疾病

高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿社区首席医师培训第36页高血压危险程度分层其它危险原因和病史1级2级3级SBPmmHg140-159160-179>=180

和/或DBPmmHg90-99100-109>=110

Ⅰ无其它危险原因

低危

中危

高危

Ⅱ1-2个危险原因

中危

中危

极高危

Ⅲ≥3个危险原因或

高危

高危

极高危

靶器官损害或糖尿病Ⅳ

并存临床情况

极高危

极高危

极高危社区首席医师培训第37页诊疗示例患者BP140/95mmHg，吸烟

，诊疗：高血压1级（中危）患者BP140/100mmHg，DM史

，诊疗：高血压2级（高危）患者180/110mmHg，高血压3级，极高危患者150/100mmHg，支架植入后，诊疗：高血压2级，极高危社区首席医师培训第38页特殊高血压社区首席医师培训第39页高血压危象短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg，伴有主要脏器组织严重功效障碍或不可逆性损害（心、脑、肾）高血压危象——一定有诱因！！！

停药或调整用药不妥？

应激？

主要脏器供血不足？社区首席医师培训第40页高血压急症：血压严重升高（>180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功效不全表现。需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官深入损害。社区首席医师培训第41页常见高血压急症急性左心衰/肺水肿急性脑卒中急性主动脉夹层撕裂高血压脑病子痫急性脑外伤……社区首席医师培训第42页“顽固性”高血压使用了3种或3种以上作用机理不相同最正确剂量降压药（其中包含一个利尿剂）联合治疗后，Bp仍在140/90mmHg以上，称之为“顽固性”高血压社区首席医师培训第43页医生及病人问题：在“顽固性”高血压中约占70%属医生未能正确指导病人服药，如：剂量不足、药品使用不合理、在病人出现不良反应时不能及时指导调整用药，随访病人不及时等社区首席医师培训第44页其它原因致“顽固性”高血压肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病盐敏感性高血压呼吸睡眠暂停综合症研究证实高血压病人群中服用三种或三种以上降压药品，93%高血压病人均能将舒张压控制在<90mmHg，大约仅7%左右原发性高血压病人属“顽固性”，且绝大多数为继发性高血压社区首席医师培训第45页继发性高血压诊疗意义一、只有除外继发性高血压，才能使原

发性高血压诊疗得以成立。二、继发性高血压一经被确诊，

多可被

手术等方法治愈，不然，按原发性

高血压处理，不但浪费降压药，而

且严重危及生命。社区首席医师培训第46页继发性高血压分类(一)肾性

肾实质性疾病

肾血管性

肾外伤内分泌性

甲状旁腺

肾上腺（包含嗜铬细胞瘤、原醛）

垂体神经原性

脑部肿瘤

脑炎

延髓型脊髓灰质炎家族性自主神经功效异常

肾上腺外嗜铬细胞瘤社区首席医师培训第47页继发性高血压分类(二)机械性血流障碍

动静脉瘘

动脉导管未闭

主动脉瓣关闭不全

动脉粥样硬化性收缩期

高血压外源性

中毒

药品

食物妊娠毒血症其它

真性红细胞增多症

烧伤

类癌瘤综合征社区首席医师培训第48页继发性高血压诊疗过程中应注意： 1.掌握SH病理生理特点 2.认真搜集与高血压相关病史和临床表现 3.详细体检 4.必要常规化验和辅助检验社区首席医师培训第49页注意事项SH和EH患者能够并存注意随诊观察——部分疾患无法早期确诊不要依据单一结果确诊不要盲目剖腹探查

“占位”性病变与高血压发生是否相关，一定要看结节是否有功效，即有生化指标支持社区首席医师培训第50页高血压家族史高血压发病时间，最高、最低及平时血压连续？阵发？对降压药反应？肾病史？夜尿增多及周期性麻痹？多汗、心悸、面色苍白？避孕药服用史？月经来潮情况？注意病史问询社区首席医师培训第51页重视体格检验平卧位测四肢血压，同一肢体测量卧位、坐位和站立位血压心率及心脏杂音血管杂音，包含锁骨上、颈部、胸部、腹部、腰背部及髂窝周围血管搏动情况社区首席医师培训第52页重视体格检验观察体型、面色及四肢末梢温度、皮肤多汗及四肢血管情况面部及双下肢浮肿情况。第二性征发育情况，包含阴毛、乳房发育等眼底检验社区首席医师培训第53页肾脏疾病与高血压肾实质疾病肾血管疾病社区首席医师培训第54页病因：慢性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎慢性间质性肾炎

狼疮性肾炎肾盂肾炎

多囊肾肾实质性高血压社区首席医师培训第55页诊疗线索:肾炎病史，滥用止痛剂，多囊肾家族史腹部包块尿常规示蛋白/红细胞连续阳性镜下可见管型和红细胞尿培养阳性肾实质性高血压社区首席医师培训第56页肾血管性高血压约占全部高血压病人0.5-5％病因动脉粥样硬化（尤其在老年人）动脉纤维肌性发育不良:常见于20－40岁女性大动脉炎：多见于年轻女性肾动脉畸形或肾血管发育不良社区首席医师培训第57页肾血管性高血压诊疗线索严重高血压，药品疗效不好ACEI使血Cr水平升高腹部血管杂音其它部位AS表现社区首席医师培训第58页肾血管性高血压体征高血压：DBP增高显著，肾动脉狭窄越严重，舒张压越高。血管杂音：脐上2-7cm及两侧各2.5cm范围内可闻及高调收缩期杂音。非特异性。上下肢收缩压差：主动脉系统有狭窄并存时，上下肢收缩压差可达20mmHg。社区首席医师培训第59页肾血管性高血压试验室检验低血钾尿钾增高血浆醛固酮和肾素水平增高选择性肾静脉血肾素测定社区首席医师培训第60页影像学检验腹部B超与多普勒：成功率60-70％UFCT静脉肾盂造影——单侧肾脏缺血性萎缩肾图摄影及开博通试验DSA血管造影社区首席医师培训第61页肾动脉造影是诊疗金指标社区首席医师培训第62页经皮腔内肾动脉成形术（

PTRA）指征：

1.高血压2.单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支狭窄大于50％，不伴有显著肾萎缩者3.肾动脉狭窄远近端收缩压差>30mmHg或平均动脉压差>20mmHg者

治疗社区首席医师培训第63页

大动脉炎

主动脉及其主要分支慢性进行性非特异性炎变，引发不一样部位狭窄或闭塞，少数病人因炎症破坏动脉壁中层而致动脉扩张或动脉瘤。因病变部位不一样，其临床表现各异。社区首席医师培训第64页大动脉炎临床表现：多发于年轻女性，男女百分比为1：2.8发病年纪5-45岁（平均22岁）在局部症状或体征出现前数周，少数病人可出现全身不适、易疲劳、发烧、食欲不振、恶心、出汗、体重下降和月经不调等症状社区首席医师培训第65页大动脉炎治疗1.激素治疗：有效，可在短期内改进症状，使血沉恢复正常。

使用方法：血沉>40mm／h，口服强松,tid或每日顿服20-30mg，维持3－4周后逐步减量，以血沉不增快为减量指标，剂量减至每日5-10mg时可维持3-6个月，少数患者达15-20年，病情稳定。如用强松无效，可改用地塞米松。社区首席医师培训第66页大动脉炎治疗2.免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺或6-硫基嘌呤等，普通均与激素适用。3.扩管、改进微循环及抗凝药品：

抗栓丸，706代血浆，川芎嗪

阿斯匹林，潘生丁社区首席医师培训第67页大动脉炎治疗4.降压：普通降压药品效果差。单侧肾动脉狭窄者无手术或扩张术指征时可应用ACEI，但应亲密观察肾功效改变5.PTRA：可使80-100％患者取得痊愈或改进。但长久疗效尚难必定。肾动脉开口处完全阻塞、远段分支完全广泛狭窄、缺血侧肾脏显著萎缩或肾动脉钙化者不适合社区首席医师培训第68页肾上腺疾病社区首席医师培训第69页肾上腺性高血压主要分类1.醛固酮增多症2.柯兴氏综合症3.嗜铬细胞瘤4.肾上腺髓质增生社区首席医师培训第70页醛固酮增多症原发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症社区首席医师培训第71页原发性醛固酮增多症病因肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤(APA)特发性醛固酮增多症(IHA)原发性肾上腺增生(PAH)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌(APC)异位醛固酮分泌腺瘤或腺癌社区首席医师培训第72页原发性醛固酮增多症临床表现

高血压：最早,最常见普通不呈急性升高，随病情进展血压逐步升高，大多数在180/110mmHg舒张压升高为主对普通降压药反应欠佳主要症状有头痛、头晕社区首席医师培训第73页原发性醛固酮增多症临床表现低血钾：严重肌无力和周期性麻痹各种心律失常夜间多尿代谢性碱中毒及低钙血症：可发生阵发性肢端麻木或手足抽搐高血糖(β细胞分泌胰岛素降低)社区首席医师培训第74页试验室检验

血尿电解质浓度

测定前最少停用利尿剂2－4周血钾低于正常，但每日尿钾>25(20)mM尿钾排量显著增高血K＋<3.5mmol/L，尿K＋>25mmol/24h血K＋<3.0mmol/L，尿K＋>20mmol/24h血钠普通在正常高限或略高于正常社区首席医师培训第75页试验室检验血浆肾素水平降低血浆醛固酮水平增高

分泌增多，醛固酮腺瘤更高并有自主分泌功效，节律性丧失尿醛固酮增多社区首席医师培训第76页醛固酮增多症诊疗定位:CTMRI放射性碘化胆固醇肾上腺扫描社区首席医师培训第77页醛固酮增多症治疗手术：腺瘤和癌切除原发性肾上腺增生：肾上腺部分切除药品治疗：1.适合用于肾上腺皮质增生或手术后复发、

不愿意接收手术治疗病人安体舒通：安体舒通100-200mg／d，血钾正常后改为50mg／d维持。2.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症地塞米松或强地松：成人可用地塞米松0.5-2mg／d，儿童患者考虑使用强地松5mg／d。社区首席医师培训第78页Cushing’s综合症

又称皮质醇增多症，主要是糖皮质激素过多引发临床症候群。

社区首席医师培训第79页病因下丘脑－垂体功效紊乱：Cushing’s病各种肿瘤所致异位ACTH分泌综合征良性或恶性肾上腺肿瘤长久服用大剂量糖皮质激素所致医源性Cushing’s综合症社区首席医师培训第80页Cushing’s综合症70%Cushing’s综合症病人有高血压0.2%高血压病人归因于Cushing’s综合症ACTH依赖：80%垂体依赖(70%ofCushing’s)异位(10%ofCushing’s)非ACTH依赖肾上腺增生、腺瘤或癌社区首席医师培训第81页Cushing’s综合症向心性肥胖多血质面容多毛月经紊乱高血压肌无力紫纹痤疮神经精神障碍背痛口服糖耐量异常糖尿病社区首席医师培训第82页异位去除原发肿瘤

双侧肾上腺切除垂体依赖:跨蝶骨肿瘤切除术垂体放疗药品治疗：存在容量过多时用利尿剂和醛固酮拮抗剂，还可用β阻滞剂。双侧肾上腺切除非ACTH依赖肾上腺切除治疗对策社区首席医师培训第83页嗜铬细胞瘤

起源于肾上腺髓质，交感神经节或其它部位嗜铬组织肿瘤，释放大量儿茶酚胺，引发阵发性或连续性高血压和代谢紊乱症候群。社区首席医师培训第84页嗜铬细胞瘤流行病学占成年人1-2/100,000占高血压病人0.1-1%尸检发觉75%死于心肌梗死或脑血管异常1/3病人能够发生猝死“10%肿瘤”-10%恶性,10%多发,10%双侧,10%异位,10%有家族史，10%发生在儿童社区首席医师培训第85页嗜铬细胞瘤原发于肾上腺髄质合成儿茶酚胺分泌类型：

连续性阵发性合并存在社区首席医师培训第86页嗜铬细胞瘤临床表现

突发、阵发，变幻无常及各种多样高血压是最主要临床症状阵发性增高：可有刺激诱因，与瘤体囊性化程度相关连续性高血压：病人酷似急进型高血压病，病程发展快速，舒张压>130mmHg，眼底损害严重，氮质血症，心功效不全，高血压脑病，即嗜铬细胞瘤危象普通降压药疗效不显著。社区首席医师培训第87页嗜铬细胞瘤临床表现低血压、体位性低血压

怕热、出汗多、心率增快，多表现为窦性心动过速、面色苍白、手脚凉但可自感周身发烧

其它儿茶酚胺连续性分泌增多症状：心悸、气短、胸部压抑、头痛、视物含糊社区首席医师培训第88页嗜铬细胞瘤临床表现代谢紊乱症候群甲状腺素分泌增加、基础代谢率升高、低热、多汗胰岛素分泌下降，血糖升高，糖耐量降低肾上腺皮质激素分泌增加社区首席医师培训第89页嗜铬细胞瘤定位诊疗腔静脉分段取血查CACT或MRIMIBG(131I-间碘苄胍闪烁扫描)静脉肾盂造影腹膜后充气造影肾上腺血管造影社区首席医师培训第90页嗜铬细胞瘤社区首席医师培训第91页腔静脉分段取血测定取血部位：髂静脉，双肾静脉水平以下下腔静脉，肾静脉水平，肾—肝静脉间，肝静脉水平，奇静脉水平，上腔静脉，颈静脉从以上各段所取血标本测得儿茶酚胺数据，越高者越靠近嗜铬细胞瘤所在社区首席医师培训第92页嗜铬细胞瘤治疗及早手术治疗充分术前准备

α-B或适用α1-B，在术前使CA引发循环功效紊乱得以恢复，用药时间不得少于2周。如需急诊手术则α-B或适用α1-B时间不得少于18小时。可用镇静剂。不用解痉药品。社区首席医师培训第93页药品治疗：诊疗一明确，即应用药品治疗，以防出现高血压急症。主要为α受体阻滞剂、合并室上速和(或)心绞痛者，选择性α1-B必须与α-B适用。慢性治疗：α-B或适用α1-B；大剂量131I－MIBG辐射治疗对恶性PHEO有一定疗效；应用环磷酰胺等联合化疗使恶性PHEO肿块缩小。嗜铬细胞瘤治疗社区首席医师培训第94页临床表现

较罕见，与PHEO很相同，主要症状是高血压，发作突然，伴头痛猛烈、心悸、皮肤苍白出汗，有时并有恶心、呕吐、视物含糊。发作与精神刺激和劳累关系较亲密；病程较长。肾上腺髓质增生社区首席医师培训第95页辅助检验尿中CA或VMA增高苄胺唑啉抑制试验呈阳性131I-MIBG肾上腺髓质扫描糖耐量试验可显示糖尿病曲线肾上腺髓质增生社区首席医师培训第96页药品治疗

可选取酚苄明，发作时可静脉注射苄胺唑啉。手术治疗为很好治疗方法。肾上腺髓质增生社区首席医师培训第97页睡眠呼吸暂停综合征(SAS)是一个睡眠期间发生以咽部肌肉塌陷为特点呼吸紊乱。是引发高血压独立危险原因。正常人群SAS患病率是3-4%，平均患病年纪45岁，男:女=8:1；高血压患者中SAS患病率为30-50%SAS患者中高血压患病率为50-80%，血压增高程度与睡眠呼吸暂停严重性亲密相关。社区首席医师培训第98页呼吸暂停危险原因肥胖男性年纪遗传吸烟嗜酒镇静药品其它原因社区首席医师培训第99页临床表现高血压、冠心病、脑卒中和猝死概率增加打鼾：最主要临床表现，多呈间歇性，不规则，突然出现或停顿，普通连续20秒钟。呼吸暂停和憋醒：打鼾—呼吸暂停—憋醒循环出现。白天疲劳和嗜睡睡眠时异常动作：不宁腿综合征，可有甩动肢体、踢脚、摔打等，睡眠姿势也较特殊，严重者能够跌下床或出现梦游症。其它：智力、记忆力下降、注意力不集中；幻觉、无意识行为、晨起头痛、个性改变、性欲减退、阳痿等。社区首席医师培训第100页诊疗

多导睡眠仪呼吸暂停：口鼻气流停顿最少10秒以上低通气：呼吸气流量比正常下降50%以上，并伴有4%氧饱和度下降SAS:7小时睡眠过程中，呼吸暂停超出30次或AHI(呼吸紊乱指数)≥5社区首席医师培训第101页社区首席医师培训第102页治疗常规处理：减重，戒酒，考究睡眠卫生等。控制血压：应强调24小时内平稳降压，减轻呼吸暂停临床表现，减轻和延缓并发症社区首席医师培训第103页治疗纠正呼吸暂停，降低引发血压增高原因经鼻连续气道加压（nCPAP）外科手术：咽腭成形术、气道造口术等药品治疗：无特效药防止应用影响呼吸药品改进鼻腔阻塞药品有利于改进OSAS社区首席医师培训第104页妊娠高血压综合征（Pregnancyinducedhypertension,PIH)

是一组以血压升高为中心步骤，以高血压、浮肿、蛋白尿为主要症状产科妊娠并发症。当妊娠终止后很快消失（孕20周-产后2周）。社区首席医师培训第105页临床表现高血压：血压升高达

130／90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高

30／15mmHg，间隔6h,最少2次。蛋白尿：24小时尿蛋臼定量

0.5克。水肿：即体重增加＞0.5kg/周为隐性水肿。按水肿严重程度可分为（＋）局限于踝部及小腿；（＋＋）水肿延及大腿；（＋＋＋）水肿延及会阴部及腹部。社区首席医师培训第106页治疗左侧卧位高蛋白、低脂低钠饮食降压药品：首选硫酸镁、肼苯哒嗪、酚妥拉明、利血平、心得安血压升高＞170/110mmHg时，主动降压，以防中风及子痫发生，终究血压降至多低适当，当前尚无一致意见。扩容利尿适时终止妊娠社区首席医师培训第107页结缔组织疾病（CTD）CTD引发继发性高血压特点：多年轻时发病多在疾病发展到一定阶段后出现高血压多有肾脏受累，而且表现在前社区首席医师培训第108页结缔组织疾病（CTD）

各种CTD经常含有一些相同征象和出现多系统损伤，如：皮疹、关节炎、发烧、多发性浆膜腔积液以及肾脏、肺、心脏、

肝脏等脏器受损。另外，各种CTD还含有各自特点。合并高血压常见CTD系统性红斑狼疮（SLE）进行性系统性硬化症（PSS）结节性多动脉炎（PAN）社区首席医师培训第109页结缔组织疾病（CTD）发生高血压机制：血管炎肾脏病变（SLE:78%；PSS:45%；PAN:80%)肾血管炎——肾缺血，激活RAS系统肾小球病变——GFR降低，水钠潴留肾小管病变——Na重吸收紊乱，激

活RAS系统大剂量、长时间使用糖皮质激素社区首席医师培训第110页结缔组织疾病（CTD）临床表现多见于青中年；一过性高血压：多出现在CTD活动期，控制原发病，去除高血压诱因，血压可恢复正常；连续性高血压：多由肾脏病变引发，随肾脏病变加重血压逐步升高，预后差。社区首席医师培训第111页治疗依据不一样疾病主动治疗多由肾脏原因所致，故药品选择时提倡早期首选利尿剂，尽可能不使用对肾脏有损伤药品。降压药品治疗应因人而异，采取个体化治疗。社区首席医师培训第112页高血压

临

床

表

现社区首席医师培训第113页病

史高血压家族史高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；高血压类型（连续型或阵发型）夜尿增多及周期性麻痹史多汗、心悸及面色苍白史尿痛、尿急及血尿史贫血及浮肿史高血压患者对不一样类型降压药反应避孕药服用史及第二性征发育史，包含月经来潮史等吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式特点社区首席医师培训第114页血压升高本身症状绝大多数患者以身体某一组症状为主，如头昏、头痛、失眠、多梦、胸闷、心悸、恶心、腰酸腿软、工作效率不高等。少数患者上述症状几乎全有。极少数患者尽管血压很高但却无任何不适，社区首席医师培训第115页靶器官损害和相关疾病症状高血压患者发生靶器官损害或心血管疾病，就会表现对应症状：

发生高血压左心衰竭时，就会发生呼吸困难、气短、胸闷、口唇发绀等。

发生脑血管急症时，有头晕、头疼、恶心、呕吐、四肢活动障碍等。

肾功效受损时表现为夜尿增多、脸面浮肿等。社区首席医师培训第116页体

格

检

查立卧位血压测定四肢血压及血管搏动情况体型、面色及四肢末梢温度面部多汗及多毛细血管情况第二性征发育情况，包含阴毛、乳房发育等心率及心脏杂音血管杂音，包含锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝眼底检验社区首席医师培训第117页惯用试验室检验血钾、钠、氯与血糖

血脂、尿素氮、肌酐、尿酸、Hb心电图、心动图、胸片

尿液分析等动态血压监测１、两个高峰两个低谷

２、24h血压正常值小于130/80mmHg，

３、夜间血压下降率大于10%为杓形血压４、临床意义社区首席医师培训第118页内容摘要高血压概述血压规范测量高血压临床诊疗高血压当代治疗社区首席医师培训第119页指南强调将防治高血压阵线前移，争取在高血压造成心血管系统损害之前将血压控制在理想范围内，努力防止高血压相关性靶器官损害。社区首席医师培训第120页血压控制目标值