上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座

讲授目标和要求掌握上消化道出血常见病因及诊疗思绪熟悉上消化道大出血紧急处理标准了解上消化道出血诊疗方法上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第1页定义病因临床表现诊断治疗讲授主要内容上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第2页定义

上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第3页屈氏（Treitz）韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠或肝胆等引发出血，胃空肠吻合术后空肠病变亦属此范围上消化道出血

（uppergastrointestinalhemorrhage）上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第4页部位与范围上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第5页上消化道大出血普通是指数小时内失血量超出1000ml或循环血量20%,出现周围循环衰竭症状上消化道大出血上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第6页病因

上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第7页上消化道出血常见病因消化性溃疡急性胃黏膜病变肝硬化食管－胃底静脉曲张破裂胃癌上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第8页一、消化性溃疡居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血常有周期性、节律性疼痛胃镜、X线检验可确定溃疡部位、大小。结合活检可判别溃疡良恶性上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第9页胃

角

溃

疡

上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第10页溃

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管上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第11页胃窦溃疡并活动性出血上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第12页胃溃疡并血痂附着上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第13页胃溃疡并血痂附着上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第14页十二指肠球部溃疡伴出血上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第15页二、急性胃黏膜病变多有诱因，如大量饮酒、NSAIDs消炎药、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素等常以出血为首发症状病变多发生于胃体高位，呕血多见。急诊胃镜下呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内重复发生，但愈合快速上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第16页有烧伤史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，并可见片状棕褐色出血斑，大量病理粘液附着胃壁

上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第17页NSAIDs所致糜烂性胃炎上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第18页骤然起病，以突发大量呕血伴黑便为主要症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，重复发作有慢性肝炎或肝硬化病史体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等三、食管胃底静脉曲张破裂出血上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第19页串珠样食管静脉曲张上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第20页胃底静脉曲张上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第21页胃底曲张静脉出血上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第22页门脉高压性胃病上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第23页四、胃癌年纪多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦多为少许连续出血，有时溃疡型胃癌可引发大出血体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大等上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第24页胃癌上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第25页溃疡型胃癌上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第26页隆

起

型

胃

癌上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第27页上消化道出血其它原因消化道疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征，食管裂孔疝，胃血管增生不良邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第28页食管贲门黏膜撕裂综合征Mallory-Weiss

综合征上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第29页胃

血

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良上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第30页胆道出血上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第31页临床表现上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第32页呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血和血象改变发烧氮质血症临床表现上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第33页血红素胃酸正铁血红素呕血出血量和出血速度不一样鲜红色或暗红色咖啡色一、呕血与黑便

（特征性表现）

上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第34页黑便呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白铁肠内硫化物硫化铁黑便

上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第35页上消化道大量出血之后，都有黑便出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、速度慢则可无呕血呕吐物及大便隐血试验呈强阳性

上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第36页二、失血性周围循环衰竭

普通表现严重者呈休克状态上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第37页三、贫血和血象改变急性大量出血后都有失血性贫血 普通须经3-4小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血慢性出血可表现为小细胞低色素性贫血白细胞增高，血止后2-3天恢复正常上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第38页四、发烧多数病人在24小时内出现低热，但普通不超出38.5

C连续3～5天降至正常

上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第39页五、氮质血症肠源性氮质血症：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性氮质血症：失血后外周循环衰竭，肾血流降低，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍连续升高，提醒肾性氮质血症，肾功效衰竭上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第40页诊断上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第41页诊疗思绪上消化道出血诊疗确实立出血严重程度预计和周围循环状态判断出血是否停顿判断出血病因诊疗预后预计上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第42页一、上消化道出血诊疗确实立呕血、黑便失血性周围循环衰竭临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、HCT下降胃镜：可直接看到出血，多数能明确出血部位和原因上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第43页（一）排除消化道以外出血原因

排除进食引发黑便：如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血

上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第44页呕血与咯血判别

呕血咯血病因消化系统疾病呼吸循环系统疾病伴随症状腹部不适咳嗽、咳痰、胸闷颜色鲜红或咖啡色鲜红、粉红血中混有物食物残渣痰液呕吐物酸碱性酸性碱性黑便常有除非咽下，不然没有

上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第45页（二）判断上消化道还是下消化道出血

临床症状：黑便、血便急诊胃镜检验胃管抽吸胃液检验（适合用于病情严重不宜行急诊胃镜检验者）下消化道出血相关检验

上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第46页判别关键点上消化道出血下消化道出血病史多有消化性溃疡、肝硬化、呕血、饮酒史多有下腹疼痛、腹部包块、排便异常或便血史出血先兆上腹胀、疼痛、恶心、反胃中下腹不适，坠胀，欲排便出血方式黑粪或呕血，多呈咖啡色便血，无呕血胃管抽吸消化液咖啡色或暗红色血液清亮或含有胆汁黄绿色胃液血便性状柏油样便，较稠，可成形，无血块暗红色，稀，多不成形，大量出血时可有血块大便常规潜血阳性，无红细胞见大量红细胞血尿素氮增高正常或略增高上消化道出血与下消化道出血判别上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第47页二、出血量预计粪便隐血（＋）出血量>5~10ml/日黑粪出血量>50~100ml/日呕血胃内积血>250~300ml/日全身症状出血量>400~500ml周围循环衰竭出血量>1000ml上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第48页三、出血是否停顿判断呕血、黑便情况：重复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无显著改进，或虽暂时好转又恶化上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第49页血像改变：Hb、RBC、HCT继续下降，网织红细胞连续增高。BUN：连续或再次升高（在补液和尿量足够情况下）。经快速补液后CVP仍有波动，或稍稳定又再下降。上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第50页四、出血病因诊疗上腹痛NSAID服用史或应激史肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史中年以上突然出现厌食、消瘦上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第51页病因

临床表现辅助检验消化性溃疡

慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前痛疼加重，出血后症状缓解

胃镜、钡餐、动脉造影肝硬化肝硬化病史，肝功受损及门脉高压临床表现B超、CT急性胃粘膜病变

非甾体类抗炎药、酗酒、应激等诱因

胃镜胃癌

中年以上，消廋、厌食、中上腹痛

胃镜、钡餐上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第52页五、预后预计预后不良危险性增高主要原因：高龄患者有严重伴随病此次出血量大或短期内重复出血特殊病因和部位出血消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第53页

辅助检验

上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第54页（一）胃镜检验

是当前诊疗上消化道出血病因首选检验方法多主张检验在出血后24～48小时内进行，称急诊胃镜检验可同时进行内镜止血治疗急诊胃镜检验前所做准备上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第55页（二）X线钡餐检验

主要适合用于有胃镜检验禁忌症或不愿进行胃镜检验者对经胃镜检验出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊疗价值检验普通在出血停顿数天后进行

上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第56页十

二

指

肠

溃

疡上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第57页十

二

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疡上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第58页胃

溃

疡上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第59页食

管

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张上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第60页胃

癌上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第61页（三）其它检验

选择性动脉造影、放射性核素99m锝标识红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检验等主要适合用于不明原因小肠出血选择性肠系膜动脉造影可能发觉出血部位，并同时进行介入治疗

上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第62页治疗上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第63页上消化道出血抢救程序上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第64页

普通抢救办法应卧位休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸氧严密监测患者生命体征。心电监护、脉氧监测。有条件行中心静脉压测定观察呕血与黑便情况。及时复查血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第65页主动补充血容量

马上查血型和配血，尽快建立有效静脉输液通道，尽快补充血容量改进急性失血性周围循环衰竭关键是要输足全血在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用具暂时代替输血上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第66页紧急输血指征：病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加紧心率大于120次/min或（及）收缩压低于12KPa即90mmHg（或较基础压下降25%）血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25%上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第67页食管静脉曲张破裂出血治疗办法药品止血:缩血管药品：血管加压素，生长抑素扩血管药品：硝酸甘油联适用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药品，硬化剂注射，套扎介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术外科治疗上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第68页食管曲张静脉套扎上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第69页套

扎

术

后上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第70页套

扎

术

后上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第71页上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第72页上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第73页硬化治疗上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第74页上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第75页上消化道出血的诊治专业知识培训专家讲座第76页非食管静脉曲张破裂出血治疗抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微