卫生健康大数据建设方案

卫生健康大数据

建设方案

2021年1月

目录

第一章总体框架..........................................1

第二章指标监测中心建设..................................3

2.1医生考核与管理系统................................3

2.2服务运行监督......................................3

2.3质量运行监管......................................3

2.4物价运行监管......................................4

2.5医院运行监管......................................4

第三章医疗服务监管体系..................................5

3.1过度医疗筛查系统..................................5

3.1.1业务流程.......................................6

3.1.2主要功能.......................................8

3.2基药使用分析系统..................................11

3.2.1主要功能.......................................12

3.3医疗费用分析系统..................................15

3.3.1主要功能.......................................16

3.4医保稽查系统.....................................20

3.4.1医保稽核业务规范流程..........................22

3.4.2主要功能......................................22

第四章医疗卫生大数据分析中心...........................34

4.1业务架构体系.....................................35

4.1.1一套体系......................................36

4.1.2一个平台......................................38

4.1.3多类应用......................................40

第।页

4.2业务功能应用体系................................42

4.2.1报表统计需求..................................42

4.2.2主题分析与决策预测分析........................43

4.2.3医疗行为及运营指标基本监测指标...............45

4.2.4突发公共卫生事件应急指挥需求..................45

4.3展示内容.........................................46

4.3.1卫生资源......................................46

4.3.2医疗业务......................................48

4.3.3公共卫生......................................49

4.3.4医疗质量......................................51

4.3.5机构运营......................................52

4.3.6预警监管......................................52

4.4展现形式..........................................53

4.4.1仪表盘.........................................53

4.4.2多维分析......................................58

4.4.3信息分发......................................58

第II页

第一章总体框架

市健康医疗大数据以“信息科技驱动，标准安全惠民”为原

则，以“四中心（健康医疗服务应用中心、监管应用中心、云共享

应用中心、大数据应用中心）、两平台（应用支撑平台、大数据平

台）、一体系（云计算支撑体系）”七大“部件”为骨架，以标准、

安全、便民三大关键领域系统为填充，形成市健康医疗大数据框架

体系，如下图所示。

数据与朦务

医

医疗服务，公共卫生服务数据监管产床医疗科研交换平台

联Ij|

体

服务监督

应

用

平医院监管病历云共享

台

健康医疗服务应用监管应用云共享应用大数据应用

-一应用支撑平台（PAAS）大数据平台（DAAS）

体

体

智能报表I可视化I数据掇索I数据豚务

化身份认证影像管理信息楼索负较均衡

化III

运

安组织机构I权限W理I对象存储负栽均衡

维

全

基

管

管服务总线■流程总线■数据总线

计

础

算

理

理

云

中间件[虚拟子网应用容器分盘数<层

服

务

汇

云主机I云数据库对象存储负款均带总

展

数据采集/CDP

第三方平

飞天系统[虚拟化][集群化][系不管理][任务调度]台

大敷据

硬件资源|X86朦务器||SDN网络设备]|Linux]

生态・

市健康医疗大数据中心的数据来源主要依托市区域医疗平台

及各级健康医疗机构。将全市及各县区的区域医疗平台、各级健康

医疗机构、第三方健康机构等信息数据来源，通过互联网、移动网

络和物联网等途径，以人口信息、健康档案、电子病历三大核心数

据库为基础，建设基于业务流程的健共体应用服务平台。通过连接

医院、医生、患者、药品物流、检验中心、政府机构等相关群体和

第1页

单位，实现机构与机构合作、医生与医生协同、医生与患者互动，

将传统以单个医院为重心的网络医院个体进行连接，打通横向、纵

向的矩阵式共享机制，实现推行与监管并行，建立和完善转诊机

制、价格机制、考核机制等，优化医疗资源配置，构建各级各类医

疗机构间的信息共享与业务协作，促进分级诊疗体系的建立，开展

各种基于互联网+大数据的健康医疗服务，向公众提供更有序、更便

捷、更高效、更适合的优质就医服务和健康管理服务，构建基于互

联网的健康产业生态圈，深入研究健康医疗大数据，加速健康医疗

产业的高水平发展。

第2页

第二章指标监测中心建设

2.1医生考核与管理系统

借助针对政府数据服务中的医保控费引擎，监测院内医生的用

药、检查、手术等临床医疗行为，将其与标准化的临床路径、合理

用药等审查，识别明显不规范之处，作为监督、考核医生的重要依

据。

2.2服务运行监督

医疗卫生管理部门对市健康医疗大数据中心开展的健康服务、

医疗就诊、药品经营、医保支付等进行监管。对于违反法律法规、

超范围经营医疗机构和第三方平台责令要求整改。

2.3质量运行监管

市健康医疗大数据中心为医疗卫生管理部门提供线上和线下健

康医疗服务业务的质量监督服务，对各项业务按医院、医生等维度

进行统计分析与绩效核算。为医院加强对互联网业务开展的管理和

决策的提供支持。对健康医疗大数据中心平台的运行状况进行实

时、准确、科学的展现，对市属、各县级医疗机构的医疗数据进行

统计分析，便于提升医疗服务和医疗质量管理。

第3页

2.4物价运行监管

市健康医疗大数据中心利用大数据建立医药价格监测监管和预

警机制，形成医药价格大数据分析模式，提高对市场医药价格动态

掌握，实现价格异动时的快速反应，充分发挥价格监测监管和预警

机制在市场价格行为监测监管和防范价格异动中的重要作用。

市健康医疗大数据中心利用大数据对海量医疗信息进行数据挖

掘和分析处理，从可疑信息中发现问题，对医保欺诈和过度医疗行

为做出快速准确的判断和决策，降低工作人员核查的成本、提升居

民看病满意度。

2.5医院运行监管

健康医疗大数据中心平台集成了医院的临床和运营数据，主管

部门可实时查看所辖范围内各医院的关键指标，包括门诊量、住院

量、床位周转情况、手术量、收入情况、药占比、医保报销情况

等。

第4页

第三章医疗服务监管体系

3.1过度医疗筛查系统

过度医疗是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准

则，不能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治

行为。其基本特征有以下几点：

(1)使用的诊疗手段超出了疾病诊疗的根本需求，不符合疾病规

律和特点；

(2)采用非“金标准”的诊疗手段；

(3)对疾病基本诊疗需求无关的过度消赛；

(4)费用超出了当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平。

过度医疗的成因包括两方面：一是以患者为主体的过度医疗现

象，包括点名式医疗、公费医疗下的重复医疗、参加医疗保险造成

的道德损害式医疗；二是医疗服务供方，即医生的“创造的需求”，

这种需求大体上分为三类，分别是过度检查、过度用药、诱导手

术。

本系统的主要功能是通过设定每一种过度医疗手段的预警阀

值，通过数据挖掘、稽核、比对等方式，筛选出过度医疗的明细数

据，根据过度医疗筛查角度和筛查条件，呈现给相关管理部门和人

员，为制定相关规范提供有效的数据支撑。系统构成如下所示：

第5页

过度医疗筛查系统

VV

过

度

过

过

医

诱

度

度

疗

导

医

医

模

手

疗

疗

型

术

药

决

参

分

品

策

数

分

分

析

管

析

析

理

过度医疗功能图

3.1.1业务流程

过度医疗的手段不同，阀值设定和数据挖掘的参数也相应变

化，本系统根据过度医疗的不同手段，分别划定流程，包括过度检

查筛选流程、过度用药筛选流程、诱导手术筛选流程、过度医疗预

警推送流程等。流程信息如下图所示：

第6页

过度医疗流程图

第7页

312主要功能

3.1.2.1过度检查筛选

过度检查是过度医疗的常见表现方式之一，指医生为达到某种目

的，为患者开俱与疾病无关的检查或者重复性检查，造成患者医疗

费用的提高。

过度检查分析的分析维度和指标包括：日期、医院名称、科室名

称、主治医师、患者名称、年龄、性别、报销方式、疾病类型、疾

病名称、医嘱、医嘱时间、检查项目、检查费用、检查结果、检查

结果生成时间、是否住院、住院病房号、床位号、否与疾病相关、

是否重复检查等。

分析方法：排名分析、对比分析、趋势分析等。

展现方式：表格、图形等。

3.1.2.2过度用药筛选

过度用药是过度医疗的常见表现方式之一，指医生在开俱处方的

时候重复用药、频繁用药、超流程用药、未按规定使用抗生素类

药、开俱与疾病无关类药等。

过度用药分析模块主要从医院、主治医师、疾病类型和疾病名称

角度，对以上过度用药方式进行数据稽核、汇总、统计，对问题处

第8页

方进行预警展现，同时提供过度用药明细信息，为市卫生健康大数

据中心监管部门和相关管理者提供数据支撑。

过度用药分析的分析维度和指标包括：日期、医院名称、科室名

称、主治医师、患者姓名、患者年龄、性别、报销方式、疾病类

型、疾病名称、医嘱、医嘱时间、药品名称、药品数量、药品价

格、药品费用、药品疗程、过度用药类型、是否住院等。

分析方法：排名分析、对比分析、趋势分析等。

展现方式：表格、图形等。

3.1.2.3医疗机构手术分析

以医院为分析维度，针对扁桃体摘除术、阑尾炎切除术、子宫切

除术、刨宫产等手术，通过对各医院的患者数据和手术数据进行统

计分析，获取该类手术的总体占比情况，为市卫生健康大数据中心

监管部门和相关管理者的决策管理提供数据支撑。

医疗机构手术分析的分析维度和指标包括：日期、医院名称、科

室名称、主治医师、患者姓名、年龄、性别、报销方式、医嘱、医

嘱时间、疾病类型、疾病名称、手术项目编码、手术项目名称、手

术费用、是否住院、手术占比等。

分析方法：排名分析、对比分析、趋势分析等。

展现方式：表格、图形等。

第9页

3.1.2.4过度医疗模型参数管理

建立过度医疗模型参数管理模块，针对过度用药、过度检查、诱

导手术等过度医疗手段，分别设定数据挖掘参数阀值，并根据数据

挖掘结果调整参数阀值。

3.1.2.5过度医疗药品分析

医生的过度用药行为会导致医疗药品分布的异常，通过对过度医

疗药品进行趋势、排名、连续用药等分析，挖掘医生过度用药的信

息，为过度医疗监管提供数据支撑。

过度医疗药品分析的分析维度和指标包括：日期、药品名称、药

品通用名、生产企业名称、生产企业地址、药品使用医院、科室名

称、主治医师、药品使用数量、药品金额等。

分析方法：排名分析、对比分析、趋势分析等。

展现方式：表格、图形等。

3.1.2.6过度医疗决策分析

通过对过度用药、过度检查、诱导手术等过度医疗手段数据的沉

淀，从医院、医药、医生等角度对过度医疗信息进行建模，分析医

院和医生的过度医疗行为，分析过度医疗产生的费用构成和报销比

例等，为相关管理部门的相关政策和规范制定提供数据支撑。

第10页

3.2基药使用分析系统

基本药物制度是我国新医改的重要举措，重点落实基本药物目

录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、

质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理。基本药物一般由市

统一招标采购，并完成配送，重点落实对基本药物的合理使用、质

量监管、监测评价等方面。基本药物监管可以实时监督市、县、

乡、村四级医疗机构医生的用药情况，对开大处方、重复检查配药

等现象一经发现并加以核实，能够立即处理；各种药品的流向、剂

量、用法等可追踪到每个用药者，促进临床用药更为安全、合理。

对基本药物进行信息化的质量监管，确保及时发现药品质量问题。

通过采集基本药物的使用信息，分析每个医疗机构基本药物的使

用，重点监测基本药品的数量种类、抗生素的合理使用等具体指

标。

基药使用分析系统

近

药

药

药

抗

同

价

品

品

品

菌

类

同

用

价

价

药

成

品

量

格

物

格

分

规

使

排

比

差

药

药

名

对

用

异

品

品

情

分

分

分

分

分

析

析

况

析

析

析

基药使用分析功能模块

第11页

3.2.1主要功能

3.2.1.1同类成分药品分析

对于同类药品有多种商品名称的情况，提供同类成分药品分析功

能。针对同化学成分的药品有多种商品名的情况进行展示，帮助医

改办了解各类药品的用量与价格。

数据来源：药监局药品采购目录、居民健康档案

查询条件：时间段、区域、通用名、药品类别

分析维度：药品编码、通用名、药品名、药品类别、剂型、规

格、单位、品牌、生产企业、中选价、最高限价、零售价、区域、

用量。

分析口径：按照药品采购目录，默认将同类通用名的药品进行排

序，然后再根据药品类别、剂型、规格、单位、中选价与用量进行

排序。

用量为维度区域内在某个时间段中的该类药品使用数量。

3.2.1.2药品用量排名分析

寻找使用量排名靠前的药品名称，寻找低价同类药品进行替换

数据来源：居民健康档案

查询条件：时间段、区域、药品类别

第12页

分析维度：药品编码、通用名、药品名、药品类别、剂型、规

格、单位、品牌、生产企业、中选价、最高限价、零售价、区域、

用量。

分析口径：默认将药品用量进行排序，列举在某个周期时间内各

个药品类别的用量T0P10。

3.2.1.3药品价格对比分析

将医院药品销售价格与中标价格进行对比，发现价格虚高的药品

数据来源：药监局药品采购目录、居民健康档案

查询条件：时间段、区域、通用名、药品名、药品类别

分析维度：药品编码、通用名、药品名、药品类别、剂型、规

格、单位、品牌、生产企业、中选价、最高限价、零售价、医院、

销售价、差价、差价比。

分析口径：按照药品采购目录，默认将差价比较高的药品进行排

序。

差价为销售价-中选价。

差价比为（销售价-中选价）/中选价*100%。

3.2.1.4近价同品规药品分析

杜绝不同质量层次的药品因回扣空间大而进行大量销售。

数据来源：药监局药品采购目录、居民健康档案

第13页

查询条件：时间段、区域、药品类别

分析维度：药品编码、通用名、药品名、药品类别、剂型、规

格、单位、品牌、生产企业、中选价、最高限价、零售价、质量层

次、医院、销售价、用量。

分析口径：同品规定义：通用名、剂型、规格、单位相同的药

口

口口O

筛选出同品规的药品在价格上差异比不超过X%的药品进行分析。

默认展示近价同品规的药品清单。

3.2.1.5抗菌药物使用情况

用于发现高使用频率的抗菌药品品规与开具医生，并可对连续周

期使用排名靠前的药物给与暂停使用的处理

数据来源：居民健康档案

查询条件：时间段、区域、预警阀值（用量大于）

分析维度：药品编码、通用名、药品名、药品类别、剂型、规

格、单位、品牌、生产企业、中选价、最高限价、零售价、医院、

医生、用量。

分析口径：该模块只针对药品类别为抗生素类药品进行分析。

根据各个医生开具的处方中对该类药品用量超过预警阀值的记录

进行展示。

第14页

3.2.1.6药品价格差异分析

针对同类药品价格在医疗机构之间进行比较，对药品价格的监管

提供数据支撑。

数据来源：居民健康档案

查询条件：时间段、区域

分析维度：药品编码、通用名、药品名、药品类别、剂型、规

格、单位、品牌、生产企业、中选价、最高限价、零售价、医院、

销售价。

分析口径：根据各个医院开具的处方中对同品规药品价格存在差

异的数据进行展示。

展示结果为：基础维度+医院1、销售价1、医院2、销售价2.。

销售价1为最低销售价。

3.3医疗费用分析系统

本系统主要功能有两点：一是从医疗机构角度分析医药收入结

构、医药收入结构变化等，评测医改成效；二是从就诊人员角度分

析就诊人员的费用构成情况、周期追踪情况，分析自费金额和统筹

基金支出金额的构成变化。

第15页

医疗费用分析系统

Y

统

筹

基

金

使

用

情

况

分

析

医疗费用分析功能模块

3.3.1主要功能

3.3.1.1基本药物收入分析

分析医疗机构基本药物收入情况，维度和指标包括：日期、医院

名称、基本药物名称、基本药物使用量、基本药物收入、基本药物

收入环比、基本药物收入同比、占医疗机构总收入比率、基本药物

收入占总药品收入比率、等。

分析方法：排名分析、构成分析、比较分析等。

展现方式：图形、表格等。

第16页

3.3.1.2抗生素使用分析

分析各医疗机构在基本药物使用过程中抗生素的使用情况。维度

和指标包括：日期、医院名称、抗生素使用量、基本药物使用量、

抗生素使用量占比、抗生素使用费用、基本药物使用费用、抗生素

使用费用占基本药物使用费用比率、抗生素使用环比、抗生素使用

同比等。

分析方法：排名分析、趋势分析、对比分析、分布分析等。

展现方式：图形、表格等。

3.3.1.3医药收入构成分析

分析各医疗机构医务收入、药品及耗材收入、手术收入、检查收

入等收入分类的趋势情况、收入构成情况，从而判断医改成效。

同时对收入结构的变化进行分析，分析医疗机构就医人次和费用

质检的变化情况。

分析维度和指标包括：日期、医院名称、科室名称、就医人次、

医务收入、医药及耗材收入、检查收入、手术收入、就医人次增长

率、医药费用增长率、住院周期、人均出院费用等。

分析方法：对比分析、趋势分析等。

展现方式：图形、表格等。

第17页

3.3.1.4人均出院费用分析

按日获取各医疗机构出院患者的医疗信息，包括医院名称、科室

名称、主治医师、患者姓名、年龄、性别、疾病类型、疾病名称、

住院天数、住院费用、住院费用构成、出院状态、自费金额、自费

金额明细、报销类型、报销金额、报销金额明细等。

分析方法：构成分析、比较分析、趋势分析等。

展现方式：图形、表格等。

3.3.1.5医药费用变化分析

通过对医药费用增长率和就医人次增长率的比较，分析医药费用

变化的规律和数据依据。

统计维度和指标包括：日期、医院、科室名称、主治医师、疾病

类型、疾病名称、就医人次、就医人次增长率、医药费用、医药费

用增长率、人均医药费用、人均医药费用增长率等。

分析方法：比较分析、趋势分析。

展现方式：图形、表格。

3.3.1.6人均门急诊费用分析

按日获取医院门急诊就医患者信息，通过汇总、统计、排名等方

式，统计各医院门急诊的次均费用进行周期性对比，了解费用的涨

跌幅度。

第18页

分析维度和指标包括：日期、医院名称、主治医师、疾病类型、

疾病名称、就医人次、费用、人均门急诊费用等。

分析方法：比较分析、趋势分析。

展现方式：图形、表格。

3.3.1.7医药费用对比分析

对县级以上公立医院与基层医疗卫生机构的门诊人均医药费用、

门诊人均药品费用、住院人均医药费用、住院人均药品费用进行分

析。

3.3.1.8统筹基金使用情况分析

分析患者的就医金额、自费金额、自费金额占比、统筹基金支付

金额、统筹基金支付金额占比等信息，观察统筹基金支出变化的来

源。

分析维度和指标包括：日期、医院名称、疾病类型、疾病名称、

就医类型（门诊、急诊、住院）、报销类型、就医金额、自费金额、

统筹基金支付金额、就医人次等。

分析方法：趋势分析、对比分析、排名分析等。

展现方式：图形、表格等。

第19页

3.4医保稽查系统

医保欺诈是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳

医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作

假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。特别是部分基

层医院采取“挂床住院”、“借证”住院、“违规”住院、“开大

处方”等不法手段套取新农合资金，这样一来，一方面是大量新农

合医疗资金被套取，另一方面是部分农民仍然看不起病。原本用来

解决农民看病难、看病贵的新农合医疗资金，在实施的过程中被人

为地打了折扣。这严重影响了国家缩小城乡差距的进程，阻碍了改

革发展的健康运行。

因此急需有一套完整的医保稽查系统来对并医保使用过程中的

不正当行为进行监督取缔。由专门稽查人员对医疗机构医保使用的

真实性进行稽查，并作为考核指标对医疗机构及医生进行考核，违

规医疗机构和医生均由相关部门予以严厉处罚，遏制通过各种不正

当行为套取医保资金的现象。

本系统通过整合医疗资源和病人就诊信息（要求号源、病床等

资源及占用情况必须入库），建立机构一病床一病人一病症一医生的

关联关系，并由专门稽查人员对关联关系的真实性进行稽查，并作

为考核指标对医疗机构及医生进行考核，违规医疗机构和医生均由

相关部门予以严厉处罚，遏制通过伪造病历套取医保资金的现象。

功能有以下优点:

第20页

1）可视化建模

通过地图方式建立无缝物理网格，采用图形化的方式在每个网格

中建立医疗机构网点信息，并为每家医疗机构进行病床信息标示。

2）一体化稽查协同

针对某一类型医疗机构网点，通过配置化的灵活派单，有效整合

各种稽查资源，组成协同稽查团队，开展多元化、一体化的协同稽

查。

3）可复制化稽查

借鉴国际先进的解决方案监管理论，结合医疗行业经验，将不同

环节的稽查过程进行整合，实现稽查经验的积累和稽查过程的管

控，从而实现可复制化稽查。

4）网点全息视图

基于医疗机构网点，统一展示多层次信息，形成了由内部信息和

外部信息构成的全息视图，管理者可清晰掌握个体状况。

5）网格全息视图

基于区域单元网格，统一展示多层次信息，形成了由内部信息和

外部信息构成的全息视图，管理者可清晰掌握全局状况。

6）便捷移动应用

根据不同角色的日常工作内容及其工作特点，研发稽查人员版手

机客户端，实现办公随身化、移动化，提高工作效率。

第21页

3.4.1医保稽核业务规范流程

医疗稽查详细流程如下：

病人住院

医疗资源登记

接诊/诊疗信息录入

病床登记

信息采集

生成唯一编码病床占用及诊疗病床占用信息读诊疗信息核实确

信息录入取认

编码张贴通过APP以病

未入库病床补录

床编码查询

将现场采集的信息与入院/稽查信息二次比对

治疗过程采集信息以及一

卡通信息进行对比

医疗稽查详细流程

342主要功能

(-)诊疗信息管理

1)医疗资源登记：要求各级医疗机构将病床数据进行统一登记入

库，系统为每张病床生成一个唯一编码并在病床张贴。医疗机

构需要对病床的占用状态进行维护，建立机构一病床一病人一

病症一医生关联关系。

第22页

2）接诊信息采集：要求各级医疗机构对接诊的住院病人进行一卡

通基本信息登记。

3）诊疗信息记录：要求各级医疗机构对住院病人的住院基本诊疗

信息、住院费用明细、住院用药记录、手术记录、医嘱、电子

病历、检查报告、影像资料等治疗过程信息进行记录。

（二）诊疗情况现场稽查

组建专门稽查队伍对各医疗机构住院病人诊疗情况进行不定期

现场抽查，对机构一病床一病人一病症一医生关联关系真实性进行

核实和确认。

1）稽查人员划片：按区域对各医疗机构进行网格化稽查范围划

分，稽查人员负责对片区内医疗机构诊疗情况进行稽查。

•基础资料管理：为实现稽查人员的网格化划分，模块针

对划分的各类基础数据进行维护与配置。

•行政架构管理：提供行政部门和人员信息维护的功能。

能够支持行政部门的分级扩展。支持对全市的行政机构

进行统一管理。

•角色权限管理：主要用于对不同种类系统使用者，可设

置不同的使用权限，各使用权限所能使用的模块可以按

照要求自由组合，由系统管理员统一管理，系统管理员

有权对本级角色组进行增加、修改、删除，通过组合各

种基本权限，设定角色组的权限。

第23页

•医疗机构管理：主要用于对所需进行监管的医疗机构的

信息进行登记与管理。并通过各个医疗机构上报的病床

数量与分布情况对病床的信息进行管理。

•日志管理：要求对所有应用模块的使用进行日志记录，

并可查询、统计、打印所有或单个操作日志内容。

•网格化划分管理：本模块提供提供了基于网格的稽查人

员划片，目的在于使整个医疗行业布局更为合理；网格

划分明确，稽查人员各自有各自的责任田；便于卫生管

理部门组织充足的团队，把整个区域做饱满；任何一个

稽查人员的离开，监督及管理对象依然明确；明确团队

人员的工作痕迹质量。

•物理网格划分：以GIS的方式根据路网信息划分物理网

格。划分的物理网络内标注上各个医疗机构的位置，实

现将各个医疗机构落入网格。

•网格手工认领：通过建立网格与人员的对应关系来实现

人员的划片管理，将划分好的网格分配给各个稽查人员

与管理人员，明确各人的责任范围。

•划分日志查询：将划分网格与网格认领的的操作过程进

行日记记录，做到所有过程做到有据可查。包括操作时

间、操作人、操作模块、操作内容。

第24页

2）稽查派单：在患者新入院或获取到（如单日/周/月大额医疗费

用等）异常诊疗信息时（派单规则可配置），向稽查人员派发稽

查任务单，即稽查对象不由稽查人员人为选择。任务单内容包

括：医疗机构、地址（含科室、楼层、房间号）、病床号等信

息。

通过稽查派单，各个稽查管理员、相关领导者可以将稽查任

务直接下发给稽查人员，可以查看派单的执行情况与执行结果；

稽查人员可以很清楚自己的稽查任务、稽查目标、稽查技巧。为

满足需求，系统需要提供从派单发起、工单转派、工单执行、工

单竣工、派单效果评估闭环管理与派单执行情况跟踪工具。

整个稽查派单过程提供稽查方案管理、稽查派单发起、剩余

工单分发、工单执行、工单竣工、派单效果评估、派单执行情况

跟踪工具等功能。详细流程图如下图：

第25页

•挂床稽查派单

派单指标类型：挂床稽查

派单频率：每日凌晨随机生成

派单实现：系统自动派单

派单指标说明：

该工单主要针对于医疗机构违规协助他人谎报住院信息，未真实

入住医院，由此来套取合疗资金的行为。每日自动根据配置的稽查

量阀值生成挂床稽查派单。如：每天每个稽查人员需检查2家医

院，每家医院10张床位。

为了避免稽查人员与医疗机构伙同违规，该派单的流程设计如

下：工单自动根据各个稽查人员对应的网格内的医院，剔除近期

（如3天内）稽查过的病床，对其余的病床随机生成稽查对象。若

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某网格有多个稽查人员则避免出现稽查床位重复的情况。稽查人员

于上班时间收到当天的稽查任务，任务描述当天前往稽查的医院名

称，并告知需在多长时间内达到。到达医院后通过工单执行界面上

报位置信息，若与医院的地理位置基本吻合，则逐一显示需稽查的

床位号（其中一个床位的工单未竣工前无法得知下一个稽查的床

位）。稽查人员前往床位，根据系统提供的病患信息与病患本人进行

确认，确认结果填入回笼模板，并现场采集照片作为依据。稽查完

成后可提交工单进行竣工操作。竣工后的工单稽查人员无法再次进

行修改，审核人员将对稽查的结果进行确认与分析。

•异常入院稽查派单

派单指标类型：异常入院稽查

派单频率：根据大数据平台分析结果，次日生成

派单实现：系统自动派单

派单指标说明：

该工单主要针对于大数据平台分析出的入院异常情况：如全家集

体住院、连续多次住院、住院规律明显等，将该类住院对象病床号

作为派单对象自动派发给医疗机构对应网格的稽查人员。

该派单的流程设计如下：派单系统根据大数据平台送过来的异常

对象、异常说明等信息，自动下派工单给各个对应的稽查人员。稽

查人员收到稽查任务后根据任务描述情况前往稽查的医院，并前往

床位了解信息。稽查完成后填写回笼模板并提交工单进行竣工操

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作。竣工后的工单稽查人员无法再次进行修改，审核人员将对稽查

的结果进行确认与分析。

•大处方稽查派单

派单指标类型：大处方稽查

派单频率：根据大数据平台分析结果，次日生成

派单实现：系统自动派单

派单指标说明：

该工单主要针对于大数据平台分析出的处方异常情况：如处方费

用超过该类疾病的平均费用阀值、处方中治疗类药物使用量低于总

药物百分比等，将该类处方的开具医师作为派单对象自动派发给医

疗机构对应网格的稽查人员。

该派单的流程设计如下：派单系统根据大数据平台送过来的异常

对象、异常说明等信息，自动下派工单给各个医疗机构对应的稽查

人员。稽查人员收到稽查任务后根据任务描述情况与开具该处方的

医师进行联系，若医师能够给出合理的解释则不作为违规操作触

发，若解释不充分则提交相关部门进行审核。稽查完成后填写回笼

模板并提交工单进行竣工操作。竣工后的工单稽查人员无法再次进

行修改，审核人员将对稽查的结果进行确认与分析。

•稽查方案管理

卫生管理部们在各个不同的阶段可根据现有异常诊疗信息制订相

应的稽查方案，以供稽查人员在稽查过程中使用，稽查人员在执行

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稽查工单时可根据派单类型查找对应的稽查方案，并且在稽查完成

时反馈使用的方案效果。

对应各个派单类型可按照各区域的不同情况制订多条稽查方案，

方案有一定的时效性，需要管理人员定期更新方案。

•派单类型管理

稽查派单类型分系统自动派单类型与手工派单类型，系统自动派

单的派单类型支持特定条件可以由系统管理自行配置，不需每增加

一种派单类型就要进行编码开发，如大处方稽查派单能实现系统管

理配置每个月某位医师处方金额超过多少百分比即触发系统自动派

单。同时系统自动派单类型生成的工单均能通过系统管理者审核之

后再自动分发给稽查经理。

•稽查派单发起

稽查派单的发起分系统自动派单发起与手工派单发起，其中系统

自动派单发起包含系统根据管理部门定制好需要固化的规则进行周

期性派单，也包含外部系统需进行派单的数据建立接收派单数据接

口协议进行派单；手工派单可由拥有权限的人员进行发起，稽查对

象内容支持医疗机构、医生、床位、处方等，稽查对象内容由

EXCEL导入系统。

•回笼模板定制

稽查派单发起的系统自动派单与手工派单均可定制回笼模板，用

于派单的效果评估。派单发起人可根据派单的类型在派单前定制不

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同的回笼模板，在派单发起时选择相应的回笼模板，已便于进行派

单效果的分析。

•剩余工单分发

稽查工单发起后工单会进入流转阶段，对于系统自动派单工单会

自动分配预先定义好的接收对象，此对象可以是某组织机构的管理

员（不需本人进行稽查）也可以是前线的稽查人员，如果是某组织

机构的管理员（不需本人进行稽查），此类工单将进入待转派界面；

对于手工派单在稽查对象导入后，所有工单会自动进入待转派界

面。在转派界面中操作人员可以将待转派的工单派发给某个稽查人

员，同时也可以将工单逐级转派给其他人再进行转派。

•工单执行

工单执行阶段主要是一线稽查人员收到工单并对工单进行处理，

处理分三种情况：

第一种情况是一线稽查人员收到工单，且能独立完成工单的稽查

内容，稽查完成后可以直接提交；

第二种情况一线稽查人员收到工单，但不能独立完成稽查内容，

需要其他一线稽查人员一起辅助完成，可以通过直接主管转发给其

他一线稽查人员也可以直接转发给其他一线稽查人员，稽查过程中

可以通过直接主管或直接转发给一线稽查人员进行多次转发，直至

稽查任务完成后提交，过程中任何一个一线稽查人员都可以进行提

交;

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第三种情况是一线稽查人员收到工单后，可以独立完成但需要真

接主管审批后才能进行稽查与稽查结果提交。

•工单竣工

工单在稽查任务完成时提交即进入工单竣工状态。工单在竣工时

不允许再进行操作与撤销，只允许在派单查询模块进行查询。

•派单效果评估

工单竣工后，系统会根据不同派单类型的不同评估指标、评估周

期进行评估。评估的数据来源于数据采集交换平台，实现客观的效

果评估。

•派单执行情况跟踪

派单发起后需要对工单的执行情况进行跟踪完成情况、未执行工

单、超时工单等，同时阶段性对工单执行情况进行统计稽查派单

数、完成数、未完成数等。

3）现场稽查信息采集确认：稽查人员通过手持终端接单后对指定

的稽查对象进行稽查。稽查人员需对诊疗记录的真实性进行初

步判断，并上传稽查结果和现场采集的信息。

4）未入库病床补录：稽查人员在稽查过程中发现未记录入库的病

床（即为张贴病床编号），可通过手持终端进行现场补录。稽查

人员病床补录同时计入医疗机构和稽查人员的考核指标。

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稽查人员在医院执行稽查任务时发现有未录入的病床，使用手机

终端上的‘病床信息补录'模块进行记录。

记录输入要素有：医疗机构、所属病区名称、所属科室名称、所

属病房号、病床号。

录入的信息在管理平台通过短信的方式将数据输送给稽查管理人

员，有稽查管理人员与医院进行交涉，勒令将未登记的病床信息在

医院的系统上进行补录，稽查平台通过验证补录的信息是否通过数

据采集平台送给稽查系统，来确认病床信息的补录成功与否。

（三）诊疗信息比对分析

为防止稽查人员参与伪造病历，需对稽查人员现场采集的人像信

息与入院及其他医疗环节采集的信息进行二次比对确认。

若经二次比对确认现场采集数据与医疗过程采集数据及一卡通信

息不符，将追究稽查人员和医疗机构责任。

对病案首页信息、检查信息、处方信息、每日清单、出院信息等

进行全面的数据比较。

发现数据出现差异的情况自动派发稽查单给对应的稽查人员上级

管理者，要求进行核实。

该分析模块的功能由大数据平台进行实现。

（四）诊疗信息推送

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1）个人诊疗信息推送：为避免市民在不知情的情况下被医疗机构

套用个人信息伪造病历，以短信形式将诊疗概要信息推送至个

人。若信息与实际情况不符，可通过举报电话即使举报

在采集平台收到某个门诊患者的处方或某个住院患者的每日清单

时触发短信推送。

短信内容包括：时间、医疗机构、病症、主治医生、金额、举报

电话。

2）诊疗信息公示：根据新农合公示制度，在公示范围内以短信形

式推送公示信息。

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第四章医疗卫生大数据分析中心

现代医疗卫生管理不再只是专家型的经验管理，而更加注重科

学决策，特别是在市场管理、医疗服务管理、医疗质量管理、医患

关系管理、财务管理、成本管理和人力资源管理等方面，都对医疗

卫生管理者提出新的要求。如何让医疗卫生辅助决策系统帮助管理

者做出快速有效的决策，已成为新一轮医疗卫生管理系统建设的重

中之重。

卫生管理决策支持系统是基于区域卫生信息平台的建立，利用

平台采集到的海量数据，建立一个涵盖区域全民诊疗信息、预防保

健信息、公共卫生信息等全面的卫生数据中心，从而实现对业务、

管理有效的数据支持。卫生行政部门主要关注的是如何提高卫生服

务质量、强化绩效考核、提高监督管理能、化解疾病风险等方面。

通过网络可以随时查阅区域内医疗卫生行业各种最新的统计数据，

加强宏观管理，优化卫生资源的配置；可以通过网络全面掌握全区

医疗卫生服务体系、救助体系、保障体系等方面的详细信息，为制

定区域内公共卫生政策提供准确依据；可以利用数据中心和平台对

区域内各种医疗卫生数据进行采集、归并及挖掘分析，提供业务监

督与决策支持。

区域卫生决策支持系统将站在整个卫生医疗领域对所有的医疗

组成部分进行全面的需求分析，形成以“卫生资源”、“医疗业务”、

“公共卫生”、“医疗质量”、“机构运营”、“预警监管”为首的六

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大主题指标体系。以“数据中心”为核心，从各相关业务系统进行

数据处理，完成各种类型、各个领域的数据整合工作，从而为最高

决策提供最为直接的依据。

4.1业务架构体系

医疗卫生决策分析平台作为数据展现和分析的平台，主要是依

靠数据中心提供的数据支撑。通过数据的加工处理及模型计算，面

向不同应用层面展示不同关注内容，业务的处理流程如下所示：

决策分析系统处理流程

基于一个数据中心的支撑体系，建设统一的分析平台，针对不

同的应用体系实现业务架构的支撑。

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业务应用体系

业后报表查询政策响应与支持业务监控管理与评价公共卫生

可研决策资产评价与分髭市民st康药品管理分析领导力评价

发展预测体系决策支持体系中医药病种管理舆情监测

医疗卫生决策分析系统

ftS处室

决策分析系统架构

4.1.1一套体系

基于医疗卫生体系内的主要的六大类关注业务体系，建立起面

向“卫生资源”、“医疗业务”、“公共卫生”、“医疗质量”、

“机构运营”、“预警监管”的一整套观测分析体系，辅助卫生医

疗系统各级领导的决策分析建立在此体系基础上，推进卫生管理的

系统化、精细化、科学化。

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-1.11!生机构国

1.2卫生人员©

1.卫生资源•1.3卫生没法④

+4.1临床质量-I,4卫生经纪e

+4.2药事质量-I?'

+4.3诊疔质量

2.1门诊⑥

•4.4医技质量

2.2住院,

♦4.5护理质量

2.3医保⑥

+4.6三级医院医疗质量指标2.4医技,

2.医疗业务

2.5体检⑥

­2.6手术⑥

区域卫生B1平