神经系统疾病的药物治疗（临床药物治疗学课件）

神经系统疾病的药物治疗神经系统疾病是指发生于中枢神经系统、周围神经系统的以感觉、运动、意识、自主神经功能障碍为主要表现的疾病。

脑血管病癫痫帕金森病第一节脑血管病重点难点掌握

缺血性脑卒中的治疗药物选用。

熟悉

TIA和缺血性脑卒中的临床表现和药物治疗原则；出血性脑血管病治疗药物的选用；药物不良反应。缺血性脑卒中的治疗药物选用。了解

缺血性脑卒中的一般治疗。第一节脑血管病脑血管病是指脑部动脉或支配脑的颈部动脉发生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脑组织受损的一组疾病。又称脑血管意外或脑卒中，俗称脑中风。按其性质缺血性脑血管病出血性脑血管病按其进程急性脑血管病短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞高血压脑病脑出血蛛网膜下腔出血慢性脑血管病脑动脉硬化脑血管病性痴呆脑动脉盗血综合征一、缺血性脑血管病

缺血性脑血管病是指在供应脑的血管壁病变或血流动力学障碍的基础上发生的脑部血液供应障碍，导致相应供血区脑组织由于缺血、缺氧而出现坏死或软化，并引起短暂或持久的局部或弥漫性脑损害，造成一系列神经功能缺损症候群一系列症状。第一节脑血管病（1）特点：高发病率，高致残率，高死亡率。（2）分类：短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死（CT），又称缺血性脑卒中。TIA：是一过性脑供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍。其特点是起病急、历时短、恢复快。脑梗死：包括脑血栓形成和脑栓塞。◆短暂性脑缺血发作，通常是由于远端大的附壁血栓的微栓子脱落，引起相应脑动脉系统血流减少或阻断而表现出一种短暂性、局限性神经功能缺失的临床状态。

反复发作◆脑梗死以不可逆的神经组织损伤为特征，其临床症状类似于TIA，临床分为稳定型，缓解型和进展型。

脑梗死脑血栓脑栓塞脑动脉粥样硬化为最主要的原因各种栓子经血液循环流入脑动脉并造成血管阻塞。心源性栓子：风湿性心瓣膜病非心源性栓子：羊水栓塞、癌性栓子

急性者呈突然起病，可能会出现偏瘫、偏身感觉障碍，若病变在优势半球常有失语，还可出现眼球震颤、构音障碍、饮水呛咳、吞咽困难等。病变范围较大时可出现昏迷及完全偏瘫。

若为TIA上述症状和体征在24小时内消失。第一节脑血管病临床表现早期治疗、早期康复、早期预防再发，降低疾病致残率，提高卒中患者的生活质量，延长患者的寿命。第一节脑血管病治疗目标治疗药物治疗预防治疗康复治疗药物治疗原则1.急性期治疗2.进展期治疗3.恢复期治疗4.预防治疗溶栓药，组织型纤溶酶原激活剂，联合支持疗法

治疗抑郁，肢体痉挛状态，神经性膀胱功能障碍及自我保护等阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林/双嘧达莫治疗药物的选用1.治疗药物的分类和作用2.治疗分期和药物选择3.给药方法的选择1.治疗药物的分类和作用抗凝，溶栓治疗为主抑制血栓素A2生成，抑制磷酸二酯酶活性，促进前列环素生成，选择性干扰ADP介导的血小板活化，而抑制血小板的聚集和粘附抗血小板聚集药抗凝血药促纤维蛋白溶解药抗脑水肿药神经保护药通过灭活凝血酶或对抗维生素k，发挥抗凝作用和防治缺血性脑血管病的作用抗血小板聚集药抗凝血药促纤维蛋白溶解药抗脑水肿药神经保护药通过激活纤溶酶原，降解纤维蛋白，而发挥溶栓作用和治疗缺血性脑血管病的作用。链激酶、尿激酶和组织型纤溶酶原激活药（t-PA）等。抗血小板聚集药抗凝血药促纤维蛋白溶解药抗脑水肿药神经保护药减轻脑水肿和降低脑内压改善神经症状，有甘露醇、呋塞米等。抗血小板聚集药抗凝血药促纤维蛋白溶解药抗脑水肿药神经保护药抗血小板聚集药抗凝血药促纤维蛋白溶解药抗脑水肿药神经保护药抑制细胞死亡和阻止缺血区组织再灌注损伤，延长脑卒中发作后使用纤维蛋白溶解疗法的治疗时间窗。胞二磷胆碱、阿米三嗪、吡拉西坦、钙通道阻滞剂和中药制剂等。2.治疗分期和药物选择超早期、急性期、恢复期及预防治疗超早期：指发病6小时以内，采用溶栓治疗，尤其在发病3小时内根据适应证严格筛选，尽快静脉给予t-PA溶栓治疗。动脉内溶栓超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓。溶栓前：静滴右旋糖酐或20%甘露醇。第一节脑血管病2.治疗分期和药物选择急性期：指发病48小时内，主要采用扩容、改善微循环、神经保护等方法，防止血栓进展及减少梗塞范围。（1）抗凝治疗：肝素，静滴或皮下注射。（2）抗血小板治疗：无禁忌症的不溶栓患者发病48小时内开始使用阿司匹或氯吡格雷。（3）神经保护治疗：保护脑细胞，提高神经组织对缺血、缺氧的耐受性。第一节脑血管病2.治疗分期和药物选择恢复期：可口服维生素E、C，银杏叶制剂等抗氧化剂，活血化瘀中药制剂，低剂量阿司匹林等达到恢复期治疗的目的。第一节脑血管病2.治疗分期和药物选择预防治疗①高血压：降压目标一般降至140/90mmHg以下，合并糖尿病患者最好降至130/80mmHg以下；②糖尿病：将糖化血红蛋白控制在小于7.0%；③心房颤动：选择阿司匹林或华法林治疗；④脂代谢异常：对脑内外动脉硬化患者推荐强化他汀治疗；⑤阿司匹林：对于高危人群推荐使用阿司匹林作为卒中的一级预防，剂量为75～100mg/d，或隔日100mg。卒中的一级预防推荐使用阿司匹林第一节脑血管病药物不良反应及防治1.抗凝血药和溶栓药不良反应：出血，表现为自发性出血，如牙龈出血，视网膜出血等；措施：严格控制剂量，低速，和时间，监测出血时间或凝血时间，做好解救准备。药物不良反应及防治2.抗血小板药不良反应：浅表性胃炎和胃溃疡，措施：饭后服药或阿司匹林肠溶衣，必要时给

予抗酸药；或改用噻氯匹定药物解救措施肝素鱼精蛋白华法林维生素Kt-PA氨甲苯酸二、出血性脑血管病根据出血部位：脑出血和蛛网膜下腔出血，

病死率高脑出血：是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%。蛛网膜下腔出血：是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔所致，最常见原因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，大约占蛛网膜下腔出血的70%。第一节脑血管病脑出血：多见于高血压患者，大多在白天活动或情绪激动时发病，可有轻度头痛、头晕等短暂脑缺血的先驱症状。也可无任何先兆的突然晕倒、呕吐和出现意识障碍。大脑半球出血：早期可出现偏瘫。蛛网膜下腔出血：大部分患者，出血前无症状，少数患者既往有偏头痛发作时，或一过性动眼神经麻痹或肢体瘫痪。一般发病急骤，患者突然剧烈头痛，头晕呕吐，烦躁不安，多数患者可伴有意识障碍，查体有明显的颈项强直和轻微的定向障碍等，CT扫描可以明确出血部位，出血量。一般治疗原则：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止再出血、维持生命功能、防止并发症，挽救生命，降低死亡率、致残率，减少复发。

药物治疗原则

出血性脑血管病的治疗一般以手术止血为主，辅以药物治疗，目的是防止血肿扩大、降低颅内压、控制脑水肿和促进神经机能恢复。临床上通常选用脱水药、抗纤溶药、扩血管药及神经保护药等作为辅助治疗。出血性脑血管病以手术为主，药物治疗为辅第一节脑血管病治疗药物的选用手术止血为主，辅以药物治疗，目的是防治并发症。1.治疗药物的分类和作用临床药物大致分为：脱水药：甘露醇、甘油抗纤溶药：氨基己酸、氨甲苯酸钙通道阻滞剂：尼莫地平营养脑细胞药：胞磷胆碱、吡拉西坦（1）急性期治疗：宜早期使用脱水药，降低颅内压和控制脑水肿，常选用甘露醇、甘油。2.治疗分期和药物选择发病后6小时若怀疑有持续性出血：24小时后控制血压：150~180/90~100mmHg。若收缩压>200mmHg,25%硫酸镁20ml肌内注射，每6~12小时1次，联合利尿药最好。血压过低：升压。若发病1~2周后血压持续过高，可系统应用降压药治疗。（2）恢复期治疗：宜营养脑细胞，改善中枢神经功能。2.治疗分期和药物选择胞磷胆碱、吡拉西坦、尼莫地平、辅酶A、丹参药物不良反应及防治常见不良反应：水电解质紊乱，定期检查血清钠，血清钾，血清氯。1.利尿药和脱水药药物不良反应及防治常见不良反应是脚踝水肿和直立性低血压，2.钙通道阻滞剂神经系统疾病的药物治疗神经系统疾病是指发生于中枢神经系统、周围神经系统的以感觉、运动、意识、自主神经功能障碍为主要表现的疾病。

脑血管病癫痫帕金森病第二节癫痫学习目的掌握癫痫病的药物治疗原则、治疗药物选用、药物不良反应防治；熟悉癫痫病的治疗药物作用、药物相互作用；了解癫痫病的一般治疗原则。癫痫是以脑神经元异常放电所引起的短暂性脑功能失调为特征的慢性脑部疾病。

临床表现：为突然发生、反复发作的运动、感觉、意识、自主神经、精神等方面的异常。

第二节癫痫按其临床表现全面性强直-阵挛发作（癫痫大发作）失神性发作（癫痫小发作）精神运动性发作癫痫持续状态单纯或复杂性局限性发作全面性强直-阵挛发作:常见的发作类型，典型表现为患者突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛，常伴尖叫、面色青紫、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大，持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。第二节癫痫治疗控制发作病因治疗外科治疗一般卫生及预防药物治疗一、药物治疗原则（1）小剂量开始：以既能控制发作，又不产生毒性反应的最小有效剂量为宜。（2）单一用药：无效时才考虑合用，一般不超过3种。（3）长期规律服药：坚持长期治疗，可减少复发。一、药物治疗原则（4）不宜随便换药：确需换药时宜采取加用新药及递减旧药的原则。（5）逐渐停药：完全停止发作3～5年，脑电图检查无痫性放电，可考虑停药，一般多在1～2年内逐渐减量直至停药。（6）注意不良反应：如皮疹、皮炎等，定期查血、尿及肝功能。二、治疗药物的选用1.治疗药物的分类和作用方式2.药物的选择1.治疗药物的分类和作用方式按化学结构乙内酰脲类巴比妥类苯二氮卓类其他类1.治疗药物的分类和作用方式按作用方式阻止病灶异常放电的扩散加强γ-氨基丁酸的抑制功能，提高病灶的发作阈值，防止异常放电扩散苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、乙琥胺1.治疗药物的分类和作用方式按作用方式阻止病灶异常放电的扩散加强γ-氨基丁酸的抑制功能，提高病灶的发作阈值，防止异常放电扩散地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、扑米酮2.药物的选择根据癫痫发作类型和脑电图特征合理选用抗癫痫药物。卡马西平苯妥英钠苯巴比妥丙戊酸钠全面性强直-阵挛发作卡马西平精神运动性发作扑米酮卡马西平苯妥英钠苯巴比妥单纯及复杂性局限性发作乙琥胺丙戊酸钠氯硝西泮失神性发作地西泮癫痫大发作持续状态三、药物不良反应及防治1.乙内酰脲类局部刺激反应:胃肠道反应和血栓静脉炎。齿龈增生：胶原代谢障碍，结缔组织增生。神经系统反应：小脑前庭功能障碍。其他：过敏、粒细胞减少、再障、血小板减少、肝损害、致畸等。2.巴比妥类后遗效应耐受性和依赖性过敏反应急性中毒三、药物不良反应及防治3.其他类苯二氮卓类卡马西平中枢神经反应呼吸和循环抑制耐受性和依赖性三、药物不良反应及防治苯二氮卓类卡马西平消化道反应神经系统反应皮疹、粒细胞减少及再生障碍性贫血三、药物不良反应及防治3.其他类丙戊酸钠：胃肠道反应，长期服用有肝损害，要定期检查肝功能。托吡酯：头晕、乏力、眼球震颤、肝损害等。三、药物不良反应及防治3.其他类四、药物相互作用1.苯妥英钠血浆蛋白结合率高（90%），具有肝药酶诱导作用，可与其他药物产生相互作用。2.红霉素可抑制肝药酶，造成卡马西平血药浓度急剧增高出现中毒现象。四、药物相互作用3.丙戊酸钠能显著提高苯妥英钠、苯巴比妥、氯硝西泮和乙琥胺的血药总浓度和游离浓度，苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮和卡马西平则能降低丙戊酸钠的血药浓度和抗癫痫作用。神经系统疾病的药物治疗神经系统疾病是指发生于中枢神经系统、周围神经系统的以感觉、运动、意识、自主神经功能障碍为主要表现的疾病。

脑血管病癫痫帕金森病第三节帕金森病学习目的掌握帕金森病的药物治疗原则、治疗药物选用、药物不良反应防治；熟悉帕金森病的治疗药物作用、药物相互作用；了解帕金森病的一般治疗原则。

帕金森病又称震颤麻痹，是中老年人最常见的一种慢性进行性中枢神经系统退行性疾病。4.11日原因：位于中脑部位黑质中的细胞发生病理性改变后，多巴胺合成减少，乙酰胆碱的兴奋作用相对增强，导致锥体外系功能紊乱，引起小肌群不自主收缩，而表现为一系列临床症状。乙酰胆碱多巴胺症状：震颤：首发症状

初期为单侧，呈“搓药丸”样，称之为震颤麻痹症。临床表现因病变累及的神经元不同而异。症状：

1.多巴胺能神经元减少50%所致的主要运动症状，表现为运动减少或运动不能，如面具脸；

眨眼减少导致的凝视状态，以及肌肉僵直、静止性震颤、姿势平衡障碍等；症状：2.累及非多巴胺能神经元（胆碱能、肾上腺素能、5-羟色胺能、谷氨酸能）所致非运动状态；治疗药物治疗手术治疗心理治疗锻炼和物理疗法对帕金森病尚无有效治疗，目前的治疗仅为对症治疗。帕金森病突出的病理生理学特点：脑内黑质纹状体传导束多巴胺的进行性减少。补充多巴胺一、药物治疗原则第三节帕金森病

（1）长期服药：几乎所有患者均需终身服药。（2）控制剂量：坚持“剂量滴定”以最小剂量达到最佳治疗效果。（3）个体化用药：根据病情特点和发病年龄等选择药物。一、药物治疗原则第三节帕金森病（4）权衡利弊、联合用药：左旋多巴制剂是最主要的抗帕金森病药物，尤其与卡比多巴、恩他卡朋等合用可增强疗效、减轻运动波动及降低左旋多巴的剂量等。一、药物治疗原则二、治疗药物的选用1.治疗药物的分类和作用方式2.药物的选择1.治疗药物的分类和作用方式依据帕金森病的病因学特点中枢拟多巴胺药中枢抗胆碱药抗组胺药胆碱酯酶抑制剂1）多巴胺替代药

机制是在多巴脱羧酶的作用下生成多巴胺以及通过抑制外周多巴脱羧酶。（1）中枢拟多巴胺药左旋多巴+卡比多巴左旋多巴+苄丝肼2）多巴胺受体激动剂

通过激动多巴胺受体，增强黑质纹状体多巴胺功能。溴隐亭、培高利特、普拉克索、罗匹尼罗。（1）中枢拟多巴胺药3）COMT抑制药和MAO-B抑制药通过抑制儿茶酚氧位甲基转移酶和单胺氧化酶-B，干扰多巴胺的代谢。恩他卡朋、托卡朋、司来吉兰。（1）中枢拟多巴胺药4）多巴胺递质释放药通过增加纹状体释放多巴胺，补充其耗竭。

金刚烷胺。（1）中枢拟多巴胺药通过拮抗M受体，降低胆碱能神经功能，抑制腺体分泌以及缓解肌紧张，代表药有苯扎托品，苯海索等（2）中枢抗胆碱药通过拮抗H1受体，减少腺体分泌和抑制中枢，改善症状。代表药有苯海拉明，奥芬那君等（3）抗组胺药通过可逆性抑制胆碱酯酶，促进神经末梢释放乙酰胆碱，直接兴奋胆碱受体，促进脑组织对葡萄糖的利用而改善中枢神经功能。

多奈哌齐，石杉碱甲，利斯的明（4）胆碱酯酶抑制剂病变累及的神经元患者临床表现药物作用特点药物不良反应患者个体因素经济因素2.抗帕金森病药物的选择中枢拟多巴胺药（1）病变累及多巴胺能神经元，而主要表现为震颤，肌肉强直等症状的患者。多巴胺受体激动药多巴胺递质释放药多巴胺的前药多巴胺脱羧酶抑制剂COMT抑制剂MAO-B抑制剂对于主要表现为运动减少或运动不能，僵直，静止性震颤，姿势调节障碍等症状的患者，尤其在应用多巴胺受体激动药后，症状出现或加重者，可直接选用左旋多巴-卡比多巴普通剂或缓释剂。中枢抗胆碱药：苯扎托品（2）病变累及非多巴胺能神经元，而主要表现为肢体麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，嗅觉障碍等症状或表现为多汗，流涎等自主神经症状的患者。晚期或以痴呆为主要表现：普拉克索（3）对于帕金森病伴有抑郁，焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠紊乱等精神症状的患者，药物治疗时，还可加入抗组胺药或酌情加入抗精神病药。但晚期或治疗后以痴呆为主要表现的患者，应避免使用抗胆碱药、抗焦虑药等。早期治疗中、晚期治疗其他症状的治疗4.药物治疗分期（1）早期治疗：一旦早期诊断，应尽早开始治疗。初期：单药或小剂量多药。（1）早期治疗：早发型不伴有智能减退者：①复方左旋多巴；②MAO-B抑制药；③金刚烷胺；④复方左旋多巴+COMT抑制药。

对于震颤明显而其他抗帕金森病药疗效欠佳者，可选用抗胆碱药，如苯