压力性损伤评估及个案留取方法

压力性损伤的评估及个案留取方法1.概述及分期2.风险评估3.伤口评估4.个案留取方法目录Contents背景资料・我国住院患者压疮现患率为1.67％、获得性压疮现患率为0.68％；男性压疮现患率为1.19％；女性压疮现患率0.69％。・大于80岁年龄段患者的压疮现患率最高达5.33％。・1期和2期压力性损伤现患率较高,分別为0.59％、0.50％。・最常见的部位及压疮现患率骶尾部0.70％、足跟部0.13％、髂嵴0.10％和大转子0.10％。郭艳侠,梁珣,朱文,张玉红,朱慧芳,朱泽群.我国住院患者压疮现患率及医院获得性压疮现患率的Meta分析[J].中国护理管理,2018,18(07):907-914新版指南更为精简，直接对压力性损伤相关的22个方面进行建议和证据评价国际指南发布

压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和／或软组织的局限性损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴有疼痛。损伤是由于强烈和／或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。好发部位局部表现产生原因影响因素损伤程度最新定义分期1期指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑戓者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。2期部分皮层缺失伴真皮层暴露伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润也可表现为完整的或破损的浆液性水疱，脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。★强调愈合靠表皮再生★不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。分期常常可见脂防、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和／或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和／或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。4期全层皮肤和组织缺失可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和／或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和／或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。3期全层皮肤缺失分期全层皮肤和组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和/或焦痂（黄褐色、棕褐色或黑色）所覆盖，不能确认组织缺损的程度。彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。深部组织受损持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现暗红色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。不可分期全层皮肤和组织缺失，损伤程度被覆盖分期医疗器械相关性压力性损伤该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。粘膜组织对医疗设备如：氧气管、气切管、导尿管等，对压力的耐受力差，大部分损伤为非疤痕性愈合。粘膜压力性损伤Question：请判断下列伤口是否为压力性损伤压力性损伤分期失禁性皮炎与压力性损伤的鉴别1.概述及分期2.风险评估3.伤口评估4.个案留取方法目录Contents风险评估量表长期卧床肥胖消瘦水肿老年人营养不良大小便失禁高热使用医疗器具多汗糖尿病婴幼儿好发人群好发部位皮肤和软组织评估预防性皮肤护理营养评估和治疗变换体位和尽早活动足跟压力性损伤的预防预防性支撑面器械相关的压力性损伤着重强调了糖尿病患者，重症，手术，老年，新生儿患者等高危人群的风险性对移动、活动受限，以及高潜在摩擦力和剪切力的人群，考虑潜在压力性损伤风险。考虑糖尿病对压力性损伤风险的影响。（A、

）尤其对手术患者的时间，制动，麻醉风险指数评分予以说明考虑皮肤成熟度、灌注和氧合，以及医疗设备对新生儿和儿童压力损伤风险的影响。（B1、）压力性损伤移动、活动受限、高潜在摩擦力、剪切力糖尿病灌注和循环缺陷新生儿和儿童：皮肤成熟度、灌注、氧合医疗设备应用风险因素及风险评估评估范围分别观察和测量压力性损伤的面积、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压力性损伤愈合过程中是否好转或恶化。压力性损伤愈合评估1.概述及分期2.风险评估3.伤口评估4.个案留取方法目录Contents伤口评估方式确立清晰的病史收集病史信息主诉病史洞悉患者关注的问题用药核查从头到脚的全面检查收集其他信息：年龄、体重、活动能力生命体征一般行为举止疾病状况敷料的观察皮肤纹理皮肤湿润和浸渍脉搏疼痛水肿皮温升高或降低皮肤敏感性个人卫生不良失禁伤口感染坏死和腐肉恶性肿瘤您的一般健康状况如何？您服用何种药物？您的伤口或皮肤损伤持续多长时间了？您认为这是什么原因导致的？是什么让您的伤口或皮肤状况好转？是什么使您的伤口或皮肤状况恶化？您的伤口疼吗？若是，请对疼痛加以描述。您的伤口或皮肤每天对您有什么影响？您之前接受过哪些伤口治疗？听视触嗅全身评估1影响伤口愈合全身因素精神心理评估专科相关评估局部评估2伤口评估三角伤口评估内容对压力性损伤进行初始评估，并至少每周重新评估一次，记录结果（必要时采用照片记录）。每次更换敷料时，注意观察压力性损伤情况（如伤口好转、延迟、分泌物增多或减少、感染征兆或其他并发症），看是否需要对诊疗做出改变。评估并准确记录压力性损伤的特征，如位置、分类/分期、大小、组织类型、伤口床、伤口周围情况、伤口边缘、窦道、深部损伤、潜行、分泌物、坏疽、气味、有无肉芽和上皮形成。20全身评估1.年龄2.营养情况3.基础疾病：糖尿病、高血压、恶性肿瘤、免疫性疾病等，感觉性或者运动性障碍性疾病、全身或者局部感染4.服药情况：激素、化疗，非甾体抗炎药、抗凝血药物5.不良嗜好：吸烟、饮酒6.饮食7.心理8.家庭支持及经济状况9.疼痛评估

造成压力性损伤的因素：内在：a.年龄b.一般健康c.移动状态d.大小便失禁、e.供血不足f.体重g.营养减少外因：压力、剪切力、湿度、温度。

21伤口床：伤口的部位、分期、大小、组织类型、渗液（量、性质、气味）有无感染的迹象（伤口延迟愈合、渗液增多、疼痛加剧、肉芽不新鲜、伤口扩大）伤口边缘：有无浸渍、脱水？有无潜行？边缘有无内卷伤口周围组织：有无浸渍、表皮脱落、皮肤是否干燥局部评估伤口评估三角伤口评估三角伤口床—组织类型采用组织颜色分类的方法分为红、黄、黑及混合型。红色伤口健康血流的肉芽组织，伤口清洁或正在愈合中黄色伤口腐肉组织黑色伤口坏死组织、软或硬的结痂混合伤口混有部分肉芽组织和部分腐肉或坏死组织，例如红黄、红黄黑、或黄黑等可采用25%,50%,75%,100%来说明某种伤口颜色所占的比例，如可描述为黑色占50%，黄色占25%，红色占25%伤口床—渗出液少量：＜5ml/24h，每天更换一块纱布

中量：5ml-10ml/24h，每天至少需要1块纱布但不超过3块；

大量：＞10ml/24h，每天需要3块或更多纱布。渗液量表现干涸当移除敷料时，伤口表面干涸，没有可见湿润，内敷料没有浸渍湿润当移除敷料时，伤口表面湿润，可见有微量渗液，内敷料有微量浸渍，但没有渗出至外敷料潮湿当移除敷料时，伤口表面可见有微量渗液，内敷料有大量浸渍，但没有渗出至外敷料饱和当移除内敷料，伤口表面仍可见有多量渗液，伤口周围皮肤可能有浸润，内敷料完全湿透及穿透至外敷料渗漏当移除内敷料，伤口表面仍可见有多量渗液，伤口周围皮肤可能有浸润，内敷料及外敷料完全湿透及穿透至患者衣服鞋袜等伤口床—渗出液特征可能的原因颜色澄清黄色通常为正常渗液颜色，也可能为纤维溶酶的细菌感染、尿瘘、淋巴液漏粉红或红色提示毛细血管损伤绿色多提示铜绿假单胞菌感染或使用某些新型敷料黄色或褐色多由于伤口内有腐肉或坏死组织溶解所致或肠瘘混浊灰白色提示炎症反应或感染灰色和蓝色可能与使用含银敷料有关黏稠度

高黏稠度感染或炎症含有大量蛋白质；有坏死物质；肠瘘；敷料残留

低黏稠度静脉疾病或心脏病导致蛋白质含量低；泌尿道、淋巴系统、关节腔漏伤口床—渗出液气味可能的原因粪臭味可能伴有肠瘘或金黄色葡萄球菌感染腐臭味可能伴有革兰阴性菌感染腥臭味可能伴有铜绿假单胞菌感染恶臭味可能伴有混合感染通常无特殊气味。渗液异味可见于感染、泌尿系统或消化系统瘘管、腐肉或坏死组织溶解等。长时间使用密闭式敷料也可产生异味，但异味应在清洗伤口后消失。伤口床—感染/非感染伤口床感染伤口典型症状：红、肿、热、痛和蜂窝组织炎其他症状：伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛或出现异味非感染伤口无任何感染体征以及疼痛，并且尺寸会逐渐缩小。伤口边缘浸渍脱水潜行边缘卷起伤口周围皮肤应用伤口评估三角案例展示伤口的测量1)常用的测量工具棒状工具无菌棉棒或探针，测量伤口深度。线状测量工具厘米尺、同心圆尺等，测量伤口的长、宽度。描绘伤口的工具无菌的透明薄膜、新式敷料中附带有的测量格纸。照相机直接拍摄伤口照片。二维面积:长x宽拍照用厘米尺测量，测量伤口的最长径及最宽径的垂直线。即使是伤口的外形有明显的改变，测量的位置与方向也不可以改变。例：伤口的面积为3x5cm2。31伤口的测量脚头伤口的测量三维容积:长x宽x深伤口注膜伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊子用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量，例：伤口的体积为3x5x3cm3。头脚测量深度例：潜行：11-3点方向7cm

4-9点方向3cm

9-10点方向9.5cm伤口的测量窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端。瘘管:是两个空腔脏器之间的异常连接或一个空腔脏器和体表皮肤之间的异常连接。潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴。用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量。测量时由伤口边缘直接放至伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。记录时以顺时针方向来描述。窦道的测量1.概述及分期2.风险评估3.伤口评估4.个案留取方法目录Contents清晰1案例描述清晰，图片清晰完整2愈合过程、操作过程完整取景一致3角度&范围；距离&部位个案收集标准亮色一致4亮度适中，颜色一致时间&参照5有时间，有参照物有产品应用6不同阶段护理产品的展示案例描述清晰图片清晰361.清晰2.操作过程完