典型事故案例课件

中国石化股份有限公司齐鲁分公司

中石化2013年“11•22”青岛东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故

2013年11月22日10时25分，位于青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。

事故原因：输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。波及5000余米现浇混凝土盖板拱起、开裂和局部炸开。装置、罐区生产现场是否属于动火。输油管道与排水暗渠交叉段的所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。

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山东滨化滨阳燃化有限公司

“1.1”硫化氢中毒事故

2013年1月1日22点30分左右，山东滨化滨阳燃化有限公司40万吨/年石脑油改质装置原料罐区在切罐作业过程中石脑油泄漏，发生硫化氢中毒事故，造成4人死亡，3人受伤。

事故原因：

1、该企业储运车间操作工在进行倒罐作业时，错误操作，应该开启2#罐的出料阀门而错开了2#罐的倒油线阀门，导致2#储罐中硫化氢含量较高的石脑油经倒油管线至卸开的法兰处，泄漏至罐区围堰，石脑油中的硫化氢挥发，致使操作人员硫化氢中毒。

2、在冬季来临前，实施防冻凝工作时，储运车间组织拆开储罐区倒油线与切水线连接的6处法兰，与此管线法兰及储罐相连接的管线阀门未上锁、挂牌或采取其他防误操作的安全措施。

3、2月18日至12月26日，加氢精制装置由于稳定塔出现故障而维修，期间未经稳定塔处理的石脑油硫化氢含量较高，此部分石脑油送入了原料中间罐区的2#储罐。工艺发生重大张变更，没有采取必要的措施。

4、现场倒罐作业的人员自我保护意识不强，泄漏后的处置人员应急处置不当，没有佩戴使用可靠的个体防护设备，施救不到，致使发生中毒并使事故扩大。。

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事故时误操作打开的阀门事故时泄漏高含硫化氢的阀门事故时误操作的管线

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1、2015年1月31日上午7时55分，山东省临沂市烨华焦化有限公司（以下简称烨华公司）发生爆炸事故，导致4人死亡，4受伤。

4、2015年4月9日,山东省潍坊市香荃化工有限公司（以下简称香荃公司）污水处理设施好氧池发生窒息中毒事故，导致3人死亡、2人受伤。3、2015年3月18日9点46分左右，山东省滨州市海明化工有限公司双氧水装置氢化塔发生爆炸事故，造成4人死亡，2人受伤。

2、2015年2月8日，冠县新瑞实业有限公司醪塔内发生酒精爆燃事故，造成3人死亡，5人受伤。

中国石化股份有限公司齐鲁分公司1、《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》总局令第64号

八、严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业。

2、《有限空间安全作业五条规定》总局令第69号

一、必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业。二、必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业。三、必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。四、必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。五、必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救。

中国石化股份有限公司齐鲁分公司施工用电三级送电、二级保护临时用电设备实行“一机一闸一漏”符合安全要求临时用电箱并贴标

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临淄隆信化工2010“3.28”苯酚储罐爆炸火灾事故

2010年3月28日上午9:30左右隆信化工已储存苯酚的储罐发生爆炸，直到下午2:30左右将火扑灭，造成人员1死亡，500吨苯酚被大火烧掉。

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临淄隆信化工2010“3.28”苯酚储罐爆炸火灾事故

2010年3月28日上午9:30左右隆信化工已储存苯酚的储罐发生爆炸，直到下午2:30左右将火扑灭，造成人员1死亡，500吨苯酚被大火烧掉。

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经监测，进入泡沫消防水的苯酚达到5400mg/l。淄博市监测站的应急监测车于下午3:30左右在储运厂办公楼大门口监测的空气中苯酚含量为0.026mg/m3。该事故典型的违章动火造成的，没有没有进行动火分析，办理作业许可证情况下进行切割作业。消防车正在进行处置烧毁的500m3苯酚储罐环保部门正在进行消防拦截处置

中国石化股份有限公司齐鲁分公司齐鲁石化炼油厂2008年“4.8”碱渣罐闪爆事故：

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2008年4月8日10时05分左右，在齐鲁石化炼油厂碱渣生物氧化项目工地，项目总包单位山东美陵公司的分包商——齐城工贸公司施工人员到碱渣罐顶拆卸立管法兰时，碱渣罐发生闪爆，罐顶被炸掉，一名作业人员从罐顶摔出30余米，内脏出血，抢救无效死亡。

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作业过程中使用了非防爆工具，身着化纤工作服。拆卸过程中产生火花或经典，引爆了罐内可燃气体。该项目虽然是总承包项目，但企业对施工现场管理不善，以包代管、包而不管，明知罐内存在爆炸气体而没有督促承包商落实相应安全措施等，也是事故的主要原因。

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特殊作业：化学品生产单位设备检修过程中可能涉及的动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路等，对操作者本人、他人及周围建（构）筑物、设备、设施的安全可能造成危害的作业。中石化称为直接作业环节，还包括了机动车进入装置区罐区、一般检维修作业、仪表检维修作业等

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作业前，应对参加作业的人员进行安全教育，主要内容如下：

a）有关作业的安全规章制度；

b）作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施；

c）作业过程中所使用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项；

d）事故的预防、避险、逃生、自救、互救等知识；

e）相关事故案例和经验、教训。作业基本要求2

：

作业前，作业单位和生产单位应对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，制定相应的安全措施。作业基本要求1：

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作业前，作业单位对作业现场及作业涉及的设备、设施、工器具等进行检查，并使之符合如下要求：a）作业现场消防通道、行车通道应保持畅通；影响作业安全的杂物应清理干净；b）作业现场的梯子、栏杆、平台、箅子板、盖板等设施应完整、牢固，采用的临时设施应确保安全；c）作业现场可能危及安全的坑、井、沟、孔洞等应采取有效防护措施，并设警示标志，夜间应设警示红灯；需要检修的设备上的电器电源应可靠断电，在电源开关处加锁并加挂安全警示牌；d）作业使用的个体防护器具、消防器材、通信设备、照明设备等应完好；e）作业使用的脚手架、起重机械、电气焊用具、手持电动工具等各种工器具应符合作业安全要求；超过安全电压的手持式、移动式电动工器具应逐个配置漏电保护器和电源开关。，

作业基本要求4：

变作业前，生产单位应进行如下工作：

a）对设备、管线进行隔绝、清洗、置换，并确认满足动火、进入受限空间等作业安全要求；b）对放射源采取相应的安全处置措施；c）对作业现场的地下隐蔽工程进行交底；d）腐蚀性介质的作业场所配备人员应急用冲洗水源；e）夜间作业的场所设置满足要求的照明装置；f）会同作业单位组织作业人员到作业现场，了解和熟悉现场环境，进一步核实安全措施的可靠性，熟悉应急救援器材的位置及分布。作业的基本要求3：

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作业前，作业单位应办理作业审批手续，并有相关责任人签名确认。同一作业涉及动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路中的两种或两种以上时，除应同时执行相应的作业要求外，还应同时办理相应的作业审批手续。作业时审批手续应齐全、安全措施应全部落实、作业环境应符合安全要求。作业审批手续的相关。

作业基本要求6：

进入作业现场的人员应正确佩戴符合GB2811要求的安全帽，作业时，作业人员应遵守本工种安全技术操作规程，并按规定着装及正确佩戴相应的个体防护用品，多工种、多层次交叉作业应统一协调。特种作业和特种设备作业人员应持证上岗。患有职业禁忌证者不应参与相应作业。中石化提出错时、错位、应隔离。作业监护人员应坚守岗位，如确需离开，应有专人替代监护。

作业基本要求5：

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作业完毕，应恢复作业时拆移的盖板、箅子板、扶手、栏杆、防护罩等安全设施的安全使用功能；将作业用的工器具、脚手架、临时电源、临时照明设备等及时撤离现场；将废料、杂物、垃圾、油污等清理干净。

作业的基本要求8：

当生产装置出现异常，可能危及作业人员安全时，生产单位应立即通知作业人员停止作业，迅速撤离。当作业现场出现异常，可能危及作业人员安全时，作业人员应停止作业，迅速撤离，作业单位应立即通知生产单位。

作业基本要求7：Sole-plates合格作业平台现场只允许架子工搭设、拆除、改动脚手架Distancebetweenstandards=Max.2.5metreMax2metreMax2metre1.1to1.5metre(Platformtotoprails)工作平台踢脚板

立杆大/小横杆斜撑垫脚板护栏

中国石化股份有限公司齐鲁分公司阴井地沟挡弧布灭火器气割作业的接火盆

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博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故

2013年10月8日17时56分许，博兴县诚力供气有限公司焦化装置的煤气柜在生产运行过程中发生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受伤，直接经济损失3200万元。

中国石化股份有限公司齐鲁分公司爆炸的气柜冲击波摧毁的发电楼炸毁的气柜全貌爆炸现场东侧130米处临时工棚

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事故气柜属于企业60万吨/年焦炉工程项目的装置，2011年10月开始建设，2012年7月完工，2012年9月28日投用，事故发生时，正处于试生产阶段。

2013年9月25日后，气柜内活塞密封油液位呈下降趋势；

9月30日后，气柜内10台气体检测报警仪频繁报警；

10月1日后，密封油液位普遍降至正常控制标准以下；期间，操作人员多次报告，企业负责人一直没有采取相应措施！

10月5日11时，企业组织检查发现气柜内东南侧6～7个柱角处有漏点，还有1处滑板存在漏点；企业负责人对此也未采取相应安全措施！

中国石化股份有限公司齐鲁分公司烧毁的脱苯塔全貌煤气柜顶板支架残骸

中国石化股份有限公司齐鲁分公司事故发生的直接原因：★气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的静压小于气柜内煤气压力，活塞密封系统失效，造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，持续大量泄漏后，与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限；★气柜顶部4套非防爆型航空障碍灯开启、或者气柜内部视频摄像头和射灯线路带电、或者因活塞倾斜致使气柜导轮运行中可能卡涩或者与导轨摩擦产生了点火源（能）；★发生化学爆炸。煤气主要组分：氢气（55.0～60.0%，体积比，下同），甲烷（23.0～27.0%），一氧化碳（5.0～8.0%）爆炸极限为6.0～30.0%

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企业生产（技术）部门，负责制定和审核吹扫、处理方案（含盲板图）；组织现场盲板加、拆的检查确认工作；督促、协调动火及作业环境气体采样分析工作。企业基层单位（动火作业单位），负责制定动火作业方案及工艺吹扫处理方案、落实各项安全措施；负责作业现场安全教育、安全交底、安全监护等工作。

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主要包括：

a)各种气焊、电焊、铅焊、锡焊、塑料焊等各种焊接作业及气割、等离子切割机、砂轮机、磨光机等各种金属切割作业。

b)使用喷灯、液化气炉、火炉、电炉等明火作业。

c)烧（烤、煨）管线、熬沥青、炒砂子、铁锤击（产生火花）物件、喷砂和产生火花的其他作业。

d)生产装置和罐区联接临时电源，并使用非防爆电器设备和电动工具。

e)使用雷管、炸药等进行爆破作业。

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武汉石化“4.7”火灾事故

2008年4月7日下午14:03，武汉石化承包商在在系统管廊更换蒸汽管网排凝阀时，发生闪燃、引发火灾，大火持续近1个半小时，现场4名施工人员被烧成重伤。事故造成10多米管廊损毁，9根管线（包括精丙烯、汽油、溶剂油等）爆裂。

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中国石化股份有限公司齐鲁分公司事故直接原因施工人员使用气焊切割时遇泄漏的可燃气体发生闪爆、起火。事故间接原因施工人员安全意识淡薄，动火作业不办用火作业许可证。对现场存在的危险认识不足，对气体泄漏的异常情况未引起警觉，作业现场也没有采取任何防护措施；企业对施工现场安全监督管理不到位。项目分包后，车间、总包单位――武汉检安公司均没有安排现场监护；工艺管道的检验、检测不到位，未能及时发现管线泄漏。

中国石化股份有限公司齐鲁分公司中国石化齐鲁分公司承包商2012年“10.14”火灾事故

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2012年10月14日13时36分，山东齐鲁石化建设公司在齐鲁分公司胜利炼油厂第二联合车间三焦化装置拆卸稳定汽油换热器时，汽油泄漏、起火，造成1名承包商员工死亡。

中国石化股份有限公司齐鲁分公司中国石化齐鲁分公司承包商2012年“10.14”火灾事故

一、事故经过：

10月11日，第三焦化装置吸收稳定系统经炼油厂验收后交付检修，齐鲁建设公司随即安排拆开换热器的检修作业。14日上午，建设公司分包商金鼎安装工程公司吴树圣等4名施工人员拆除了稳定吸收区域三层平台换热器（单壳程四管程浮头式换热器）E-125的管箱。下午13:00，吴树圣等4名施工人员来到三层平台，开始拆除换热器E-125北侧（浮头侧）封头。与此同时，建设公司另外的的分包商博泰建工公司3名工人在二层平台施工，进行平台板切割用火作业。金鼎安装工程公司施工人员在拆卸换热器E-125浮头侧封头过程中，壳程内残余汽油泄漏，泄漏的汽油透过三层平台缝隙流到二层平台。3:36左右，流到二层平台的汽油被二层博泰建工公司工人平台板切割作业的明火引燃，随即大火蔓延到三层平台。监火人立即报火警并进行现场灭火。防队13时38分到达现场，13：45分左右，消将火扑灭。事故造成金鼎安装工程公司1名承包商员工烧伤，经抢救无效死亡。事故换热器三层平台二层平台发生事故的吸收稳定框架泄漏部位三层平台换热器浮头侧

动火地点着火的二层平台

中国石化股份有限公司齐鲁分公司二、直接原因三层平台施工人员在拆卸稳定汽油换热器E125时，壳程内残余汽油泄漏，流到二层平台，遇二层平台板切割作业的明火，引发火灾，回燃至三层平台，导致三层平台作业的1名施工人员死亡。三、间接原因（1）齐鲁建施工组织不合理，缺乏安全有序的时空安排，致使相互禁忌的动火作业和易产生残余物料泄放的换热器拆卸作业在同一时间和相互影响的空间内进行。负责拆卸换热器的金鼎安装工程公司和负责二层平台切割的博泰建工两家也没有进行沟通。（2）胜利炼油厂三焦化装置停工处理不彻底，致使换热器E-125内残留汽油，没有为检修创造安全的作业条件。（a）操作规程不完善，未规定对换热器E125进行退油和放水作业。（b）水洗时间不足5小时，导致设备内汽油不能完全置换。（c）排空检查不彻底，没有通过排空检查发现换热器存油。

中国石化股份有限公司齐鲁分公司四、改进措施

1、加强检维修作业前的工艺处理工作。在检维修作业前，应根据实际工艺情况，充分考虑装置内可能存在的死角，制定针对性的工艺处理方案，并严执行放油、水洗、排污、排空程序。

2、改进低点排空检查方法，提高检查确认可靠性。对可能存有焦泥、焦粉，可能堵塞存留物料的设备，采取多点、多部位检查确认并取样分析的方式，确保内部无残余物料，倒空置换合格。

3、加强停工验收和交接确认，在对交检修装置进行验收时，要制定详细的检查确认清单，安排专人逐台排查确认，达到安全交出的条件，方可交出设备。

4、加强对立体交叉作业的监督和管理，完善相应的管理制度。在检维修作业中做好各类作业活动的统筹安排，严格禁止在同一时间、同一区域进行相互禁忌的作业活动。

5、加强对承包商及分包商的安全教育，加强对施工作业人员的施工方案交底，提高作业人员的安全意识和应急能力。

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洛阳石化承包商“7.12”硫化氢中毒事故

2008年7月12日上午，洛阳石化改制单位——洛阳炼化工程公司施工人员在排水车间污水处理场疏通污水井，工人王某下到井内清理油泥时中毒晕倒，闻讯赶到的该公司两名员工相继下井营救，也中毒晕倒，事故造成2人死亡，1人重伤。

中国石化股份有限公司齐鲁分公司事故直接原因：作业人员违章作业，在未办理进入受限空间作业票、未采取任何防护措施的情况下，擅自进入井内作业，吸入高浓度硫化氢，造成中毒事故。事故间接原因：救援人员缺乏应急救援知识，盲目施救，导致事故扩大。污水井井下污泥

中国石化股份有限公司齐鲁分公司去油泥池来自CPI装置浮渣排放口排渣池油泥井封堵物污水流向浮渣

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青岛炼化“2.4”承包商人身伤亡事故

2015年2月2日下午13:30，工艺管廊下方进行储运蒸汽凝液回收项目施工作业。14点在预制安装完蒸汽凝液回收管线后，施工人员（陈××）在工艺管廊下方蒸汽伴热阀组附近固定管托时，违规动火引起旁边的含油污水井闪爆，混凝土井盖板被闪爆的气浪掀开，造成现场施工人员陈某被混凝土盖板压伤、经抢救无效死。

中国石化股份有限公司齐鲁分公司事故直接原因：北京燕华作业人员陈某未经批准，擅自改变用火地点，违章超范围在罐区东侧污水井附近进行焊接作业，引起污水井内油气闪爆，水泥盖板被掀开，将作业人员压伤，导致死亡。

事故间接原因：

现场监护人职责不落实。北京燕化现场监护人没有及时制止现场违章超范围动火；青岛炼化没有派人对动火现场进行全过程监护,从而导致超范围动火发生。隐患排查不彻底，作业风险识别不到位。阀井水封井污水检查井凝结水回收管线管托原位置

中国石化股份有限公司齐鲁分公司中石化炼油事业部提出的管理要求

1、单元和承包商分别安排监护人，实行全过程“双监护”。各单元每天对双监护情况进行检查，对于没有执行“双监护”的作业必须马上停止。

2、严格落实用火作业许可证的相关内容，严禁私自变更作业地点和用火内容。用火点15m区域范围增设明确的隔离措施或明显标识，对30m内所有设施和环境进行危害识别，30m以内的地井进行100%检测。

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新疆独山子“2006.10.28”原油罐浮舱闪爆事故

10月28日，在新疆独山子1000万吨炼油、120万吨乙烯项目10万立原油罐建设工地，安徽防腐总公司对原油罐浮舱进行防腐作业。19时16分发生爆炸。现场作业的24人中13人死亡、6人受伤。事故主要原因是防锈漆稀料不合格。防锈漆为环氧云铁中间漆，稀料的主要成分为苯、甲苯；作业过程没有安装通风设施；使用了非防爆电器设备。

中国石化股份有限公司齐鲁分公司4、受限空间作业职责要求：受限空间作业安全规范（AQ3028-2008）中主要规定四方面人员的职责，即：（1）作业负责人的职责；（2）监护人员的职责；（3）作业人员的职责；（4）审批人员的职责；

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（2）、监护人员的职责监护人的职责是站在受限空间的外面，同进入受限空间的人员保持联系，并协助他们。在必要或紧急情况下，报警并召集相关的人员。对受限空间作业人员的安全负有监督和保护的职责。了解可能面临的危害，对作业人员出现的异常行为能够及时警觉并做出判断。与作业人员保持联系和交流，观察作业人员的状况。当发现异常时，立即向作业人员发出撤离警报，并帮助作业人员从受限空间逃生，同时立即呼叫紧急救援。掌握应急救援的基本知识。

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（4）审批人员的职责审查《作业证》的办理是否符合要求。到现场了解受限空间内外情况。督促检查各项安全措施的落实情况。

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中国石化金陵分公司2008年“4.28”闪爆死亡事故

2008年4月28日，沈阳工业安装工程股份有限公司施工人员在金陵分公司净水车间为污水罐增设氮封线、进行氮气线配制施工时，擅自变更作业地点，移至罐顶作业，在动火时造成污水罐闪爆，4名现场施工人员2死、2伤，罐体整体移位、倾斜，与罐底沿焊缝撕裂。

中国石化股份有限公司齐鲁分公司直接原因：施工人员超出“用火作业许可证”规定的用火范围动火，使用气焊拆卸罐顶人孔盖螺栓，引起爆燃。间接原因：一是施工人员安全意识淡薄，对作业过程中的危害和风险没有认知，不听从监火人员的劝阻，冒险蛮干。二是焊工没有相应的资质。三是用火监护人没有认真履行监护职责，在发现施工人员用火部位与“用火作业许可证”不符时，未能采取有力措施予以制止。

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山东玉皇化工有限公司30万吨/异丁烷脱氢项目“11.13”窒息事故

2013年11月13日8时左右，山东玉皇化工有限公司30万吨/异丁烷脱氢项目500m³常压液氮低温液体贮罐内，江苏省常州市中易建设有限公司施工人员在贮罐夹层施工作业时，发生氮气窒息事故，造成2人死亡，1人轻伤，直接经济损失约220万元。

中国石化股份有限公司齐鲁分公司事故发生的直接原因：

施工人员在作业之前未按照受限空间作业安全管理规定对500m³常压液氮低温液体贮罐的夹层（内外罐中间的夹层）进行通风处理，罐体夹层空气中的氧含量严重不足，导致窒息事故发生。

该事故既没有办理作业证，也没有意识进行受限空间分析。

施工单位对作业场所存在的风险辨识不到位，没有认识到夹层中的保冷用珠光砂可能吸附有氮气。

中国石化股份有限公司齐鲁分公司杭州炼油厂“2006.6.29”槽车内伤亡事故

2006年6月29日，杭州市江干区第三建设公司承包杭州炼油厂铁路槽车内壁刷漆作业。企业对承包商管理混乱，作业前没有办理任何票证，且使用了非防爆的电器设备。溶剂油蒸发在槽车内形成爆炸气体，遇电火花发生闪爆。正在槽车内作业的吴某被烧伤致