心肺复苏之急救药物专家讲座

心肺复苏

之

抢救药品应用中山大学从属第一医院急诊科李玉杰心肺复苏之急救药物专家讲座第1页给药路径（1）

在进行CPR和除颤后，建立静脉通路，给以药品治疗并插管*中心静脉：需中止CPR，建立较难，操作复杂起效快，药品浓度高颈内静脉，锁骨下静脉*外周静脉：不中止CPR，操作简单起效稍慢，浓度相对低；药品“弹丸式”（bolusinjection）注射，继以20mL液体静注，抬高肢体10-20秒心肺复苏之急救药物专家讲座第2页给药路径（2）*骨髓腔（intraosseous，IO）给药：效果相当于中心静脉给药，安全有效应用于液体复苏、药品给予、检验用血标本采取，适合用于全部年纪病人，商品化产品可在成年病人建立有效通路。在无法建立静脉通路时能够使用。*在除颤和应用药品（外周静脉、IO）后仍不恢复自主循环，应建立中心静脉通路（除非有禁忌症），注意中心静脉置管是中风、ACS进行溶栓相对禁忌症。心肺复苏之急救药物专家讲座第3页给药路径（3）*气管内给药：静脉通路建立之前已完成气管插管，可经过气管给药。*研究证实，肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮和血管加压素均可经过气管吸收，但血浓度较经静脉给药为低*最正确剂量不清，多为静脉给药2～2.5倍，用5-10mL生理盐水或蒸馏水稀释，停顿按压快速注入后，快速吹气数次，继续按压*有研究证实，经气管注入肾上腺素，其较低血浓度可产生一过性β受体兴奋作用，产生有害作用，包含低血压、降低CPP和血流、降低ROSC可能心肺复苏之急救药物专家讲座第4页肾上腺素*经过刺激α受体产生血管收缩作用，CPR时可提升冠脉和脑灌注压力；但其β受体作用是有害，可致心肌做功增加和降低心内膜下心肌灌注*全球广泛应用，但极少证据表明此能提升生存率，研究证实其含有益处和毒性作用*大剂量应用（初始/累加）偶可改进ROSC和早期生存率，大规模研究（>9000例）发觉，和标准剂量相比，并不改进出院生存率。*VF和无脉性VT1mgIV/IO，3-5分钟重复无法IV/IO时，气管内给药2-2.5mg：β阻滞剂或钙通道阻滞剂过量时心肺复苏之急救药物专家讲座第5页血管加压素*非肾上腺素能外周血管收缩剂，可引发冠脉和肾血管收缩*和肾上腺素相比，在院前/院内CPR应用，对ROSC、早期和出院生存率无差异*VF和无脉性VT

40UIV/IO，必要时重复*心搏停顿和PEA针对心搏停顿，血管加压素可能比肾上腺素有益对PEA，无差异心肺复苏之急救药物专家讲座第6页胺碘酮（amiodarone）*VF和无脉性VT*静脉注射影响钠、钾、钙通道，产生α和β受体阻滞作用，用于治疗对电击、CPR和血管收缩药品无反应VF和无脉性VT，改进对除颤反应*研究表明，针对院外成人难治性VF或无脉性VT，给以胺碘酮（300mg或5mg/kg），可改进入院生存率[抚慰剂或利多卡因（1.5mg/kg）]300mgIV/IO，150mg重复*可致血管扩张，引发低血压，事先给以血管收缩剂可预防*新型水溶性制剂不含血管活性溶媒（polysorbate80和benzylalcoho），其对血压影响和利多卡因相当心肺复苏之急救药物专家讲座第7页利多卡因（lidocaine）

*VF和无脉性VT

作为胺碘酮外备用药品，可引发心搏停顿1-1.5mg/kgIV必要时间隔5-15分钟重复0.5-0.75mg/kgIV，最大量3mg/kg心肺复苏之急救药物专家讲座第8页镁制剂（magnesium）*用于有效终止TDP（torsadesdepoints，与Q-T间期延长相关不规则/多形性室速），对Q-T间期正常不规则/多形性室速无效*对心动过缓解药品诱导和Q-T间期延长相关TDP，应用异丙肾上腺素和起搏终止*与TDP相关VF/无脉性VT：1-2gIV/IO（5-20分钟）心肺复苏之急救药物专家讲座第9页其它缺乏证据支持干预方法*起搏（pacing）无益（不推荐）*普鲁卡因胺（procainamide）效果不确定*去甲肾上腺素（norepinephrine）效果和肾上腺素类似*电解质治疗镁制剂不改进ROSC，应用于TDP，对其它原因引发无效*静脉输液尚无相关人类研究，怀疑低血容量时应用心肺复苏之急救药物专家讲座第10页心律失常识别与处理标准（1）1.在给予适当气道管理和通气后，如心动过缓引发症状和体征（急性神志改变，进行性严重缺血性胸痛，充血性心力衰竭，低血压或其它休克体征）连续，需准备起搏；有症状高度（II/III度）A-VB，马上经皮起搏2.伴有不稳定性严重症状和体征心动过速，准备紧急复律

心肺复苏之急救药物专家讲座第11页心律失常识别与处理标准（2）3.对稳定性心动过速，需判别属窄/宽QRS，并给予对应处理4.必须明确针对不稳定性和致命性节律诊疗性电治疗和药品治疗选择5.了解何时请求教授，请教复杂心律识别、治疗药品、决议等问题心肺复苏之急救药物专家讲座第12页心动过缓处理流程心肺复苏之急救药物专家讲座第13页心动过缓（bradycardia）

*HR<60次/分

*普通处理：气道和呼吸，供氧，监护，评定血压、氧饱和度，建立静脉通路，做心电图，评定病人临床情况，识别潜在可逆性原因

*识别灌注不足引发症状和体征，并确定是否由心动过缓引发心肺复苏之急救药物专家讲座第14页心动过缓治疗（1）阿托品（atropine）症状性心动过缓一线药品0.5mgIV，必要时3-5分钟重复一次，总量3mg

<0.5mg可能会减慢心率慎用于ACS（USAP、MI）对阿托品无反应者即行经皮起搏对高度（II/III度）A-VB，不能依赖阿托品，需行起搏

心肺复苏之急救药物专家讲座第15页心动过缓治疗（2）起搏（pacing）有效干预方法，经皮/经静脉其它药品肾上腺素2-10μg/min多巴胺（dopamine）2-10μg/kg.min心肺复苏之急救药物专家讲座第16页心动过速（tachycardia）评定标准

是否稳定（血流动力学）？窄/宽QRS？规则/不规则？心肺复苏之急救药物专家讲座第17页心动过速处理流程心肺复苏之急救药物专家讲座第18页规则窄QRS心动过速

（regularnarrow-complextachycardia）*窦性心动过速（sinustachycardia）处理针对潜在病因*室上性心动过速（supraventriculartachycardia，reentrySVT）PSVT：包含房室结折返和房室折返，伴/不伴P波，窄/宽QRS心肺复苏之急救药物专家讲座第19页室上性心动过速处理（1）*兴奋迷走神经（vagalmaneuvers）20-25%终止*腺苷（adenosine）院外和院内可安全有效转复SVT6mg/1-3secIV，继以20mL盐水IV1-2min无效,12mgIV,1-2min可再给12mgIV

可安全应用于孕妇,中心静脉注射时宜使用3mg

副作用多见而短暂，包含面红、气促、胸痛

心肺复苏之急救药物专家讲座第20页室上性心动过速处理（2）*钙通道阻滞剂

维拉帕米(verapamil)

2.5-5mg/>2min(老年>3min)IV

无效亦无副作用5-10mg/15-30minIV，总量30mg

只用于窄QRS折返性SVT或确定起源于室上心律失常不宜用于心室功效减退和心衰

地尔硫卓(diltiazem)

15-20mg(0.25mg/kg)/>2minIV

或20-25mg(0.35mg/kg)

/15minIV5-15mg/hr静滴，依心率调整*β阻滞剂较多品种，可致心动过缓、A-VB、低血压心肺复苏之急救药物专家讲座第21页宽QRS心动过速*常见包含VT，伴异常传导SVT，预激性心动过速（相关或经过旁路）

*规则宽QRS心动过速处理*如为SVT，使用腺苷*单形有症状（如神志改变）复律*VT（稳定）药品治疗有效推荐胺碘酮150mg/10minIV必要时重复，总量2.2g/24hr

其它普鲁卡因胺，索他洛尔（sotalol）

心肺复苏之急救药物专家讲座第22页不规则心动过速

*房颤与房扑

处理

*控制过快心室率和转复血流动力学不稳定AF为窦性心律

>48hr，在节律控制前需抗凝*不应尝试对临床不稳定和经食管超声证实无左房血栓以外病人进行电或药品复律心肺复苏之急救药物专家讲座第23页房颤与房扑*推荐对快速房颤病人使用地尔硫卓、β阻滞剂或镁制剂控制心率*AF<48hr，可考虑使用胺碘酮、伊布利特（ibutilide）、普罗帕酮（propafenone）、地高辛等控制节律*对在房颤发生前已经证实存在预激，在房颤/扑时，不要使用腺苷、钙通道阻滞剂、地高辛，可能包含β阻滞剂，这些药品可提升心室对AF时房性冲动反应性心肺复苏之急救药物专家讲座第24页多形性室速易恶化为无脉性，需要紧急处理*VT（TDP）长Q-T间期停用引发药品，纠正电解质失衡和其它原因（药品过量、中毒）正常Q-T间期胺碘酮*临床不稳定非同时电击识别QRS困难/不能单相波360J双相波150-200J（平顶波），120J（线性波）可相同/更高剂量重复如出现无脉性，进行CPR（胸部按压开始）和ALS心肺复苏之急救药物专家讲座第25页心血管支持药品（1）肾上腺素心动过缓、低血压1mg+500mL盐水静滴，2-10μg/min血管加压素用于血管舒张性休克，如败血症心肺复苏之急救药物专家讲座第26页心血管支持药品（2）去甲肾上腺素*适合用于严重低血压伴低外周阻力对多巴胺、新福林或甲氧胺等无效病人*相对禁忌症为低血容量，慎用于缺血性心脏病，预防渗漏出血管4mg+250mL5%GNS静滴（0.5-1μg/min）*防止与碱性液体共用一条静脉通路心肺复苏之急救药物专家讲座第27页心血管支持药品（3）多巴胺兴奋DA1、DA2、α、β受体，剂量依赖性用于治疗低血压，尤在伴有心动过缓解ROSC后2-20μg/min静滴多巴酚丁胺（dobutamine）兴奋α1、β2受体，降低左室前负荷（充盈压）和后负荷（扩张外周血管）提升心输出量，对动脉压影响不大，用于治疗严重收缩性心力衰竭2-20μg/kg.min静滴心肺复苏之急救药物专家讲座第28页心血管支持药品（4）氨力农（inamrinone）和米力农（milrinone）*磷酸二酯酶（phosphodiesteraseIII）抑制剂，产生变力和血管舒张作用*常和儿茶酚胺类适用治疗严重心力衰竭、心源性休克及对儿茶酚胺疗法无效其它类型休克，最好进行血流动力学监测*禁用于心脏瓣膜狭窄引发心输出量降低氨力农负荷量（0.75mg/kg）于10-15min静注，维持量5-15μg/kg.min静滴心肺复苏之急救药物专家讲座第29页心血管支持药品（5）钙心脏骤停时不推荐常规使用钙制剂用于高钾血症、低钙血症和钙通道阻滞剂中毒10%氯化钙[100mg/mL，含钙1.36mEq（27.2mg）/mL]，按8-16mg/kg给予，必要时重复洋地黄类（digitalis）其特征限制了在ECC应用，治疗浓度窄（钾缺乏时更显著），可引发室性心律失常甚至心脏骤停心肺复苏之急救药物专家讲座第30页心血管支持药品（6）硝酸甘油（nitroglycerin）*经过介导内皮细胞产生NO舒张血管平滑肌，用于治疗任何原因引发充血性心力衰竭、高血压危象*并发症包含低血压、心动过速/过缓、低氧血症和头痛10-20μg/min静滴，按5-10μg/5-10min速度增加达最正确速度心肺复苏之急救药物专家讲座第31页心血管支持药品（7）硝普钠（sodiumnitroprusside）*有效、快速、直接舒张血管，用于治疗心力衰竭和高血压危象*扩张静脉降低右室充盈压，减轻肺淤血，降低左室容量和压力；扩张动脉降低外周阻力，降低左室容量和张力，降低心肌耗氧量，增加心排空能力*主要并发症为低血压、头痛、恶心、呕吐和腹部绞痛*其代谢产物氰化物和硫氰酸盐积聚可引发代酸，硫氰酸盐浓度>120mg/L可致中毒，症状包含意识障碍、反射