神经病学完整教学课件

神经病学完整教学课件目录脑血管疾病重点腔隙性梗死最常见的五种临床类型&表现

脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别

壳核\丘脑\脑桥\小脑\脑叶出血的特征性临床表现

脑出血的治疗原则

蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症&鉴别诊断第三节腔隙性梗死

LacunarInfarct长期高血压引起脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞缺血性微梗死形成腔隙概念

最常见的高血压性脑血管病变约占脑梗死20%,许多病例无临床症状高血压/糖尿病小动脉硬化&透明变性→管腔狭窄继发血栓形成或脱落的栓子阻断血流病因&发病机制不完全清楚

病变血管:100~200mm直径深穿支常见豆纹A\丘脑深穿动脉\基底动脉旁中线支（终末动脉）

腔隙灶--不规则圆形\卵圆形\狭长形直径多为3~4mm病理

病灶--基底节核团\脑桥\内囊后肢腔隙--含液体小腔洞软化灶1.中老年高血压病患者,男性较多常在白天活动中急性发病约20%的病例TIA样起病临床表现2.多样性临床综合征特点--症状较轻\体征单一\预后较好

常见轻偏瘫,程度相同,可伴面瘫不伴感觉\视觉障碍\失语脑干病变无眩晕\耳鸣\眼震\复视

2w内开始恢复临床表现五种经典的腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(puremotorhemiparesis,PMH)病灶内囊后肢&脑桥病变较常见特点:偏身感觉缺失,可伴感觉异常(麻木\烧灼感\刺痛\僵硬感)

临床表现(2)纯感觉性卒中(puresensorystroke,PSS)病灶丘脑腹后核\内囊后肢\放射冠后部\延髓背外侧

病变对侧PMH伴小脑性共济失调偏瘫下肢重(足踝部明显),上肢轻,面部最轻指鼻试验\跟膝胫试验(+)临床表现(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis,AH)

脑桥基底部上1/3与下2/3交界处内囊后肢&颞\枕桥束放射冠&半卵圆中心(皮质脑桥束&锥体束)病灶

起病突然,症状迅速达高峰构音障碍\吞咽困难\病变对侧中枢性面舌瘫对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现)

指鼻试验不准\轻度平衡障碍临床表现(4)构音障碍-手笨拙综合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)

脑桥基底部上1/3与下2/3交界处

--基底动脉旁中线支闭塞内囊膝部病灶

以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫临床表现(5)感觉运动性卒中(sensorimotorstroke,SMS)病灶

丘脑腹后核&邻近内囊后肢丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞

严重精神障碍痴呆假性球麻痹双侧锥体束征类帕金森综合征尿便失禁临床表现(6)腔隙状态(lacunarstate)表现--多发性腔隙性梗死CT可见内囊基底节区\皮质下白质单个&多数圆形\卵圆形病灶\边界清晰\无占位效应

MRI显示更清晰

CSF检查正常EEG无阳性发现辅助检查MRI显示腔隙性梗死①中老年发病,长期高血压病史②临床表现符合腔隙综合征之一③CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶

EEG\CSF\DSA正常④预后良,多在短期内恢复诊断&鉴别诊断1.诊断

小量脑出血&脑桥出血脱髓鞘病囊虫病

Moyamoya病脑脓肿颈动脉颅外段闭塞转移瘤2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断

注意与非缺血性梗死腔隙综合征鉴别①有效控制高血压&各种类型脑动脉硬化减少腔隙性卒中发病,是预防本病的关键②抗血小板聚集剂③钙离子拮抗剂如尼莫地平减少血管痉挛改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率④控制吸烟\糖尿病\高脂血症等危险因素

治疗

本病预后良好多数病例病后2~3月恢复死亡率&致残率较低,复发率较高预后第四节脑出血Intracerebralhemorrhage,ICH

原发性脑实质出血占全部脑卒中的10%~30%概念

高血压--最常见病因病因&发病机制1.病因高血压合并小动脉硬化先天脑动脉畸形、动脉瘤、脑淀粉样血管病其他：血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)&抗凝&溶栓治疗等

长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高)病因&发病机制2.发病机制

脑动脉壁薄弱,肌层\外膜结缔组织较少,

缺乏外弹力层

豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤病因&发病机制2.发病机制豆纹动脉大脑半球血液供应分布图上：冠状面下：水平面病理

高血压性脑出血发生部位基底节区约70%

脑叶\脑干\小脑齿状核各

10%病理

豆纹动脉--42%

基底动脉脑桥支--16%

大脑后动脉丘脑支--15%

小脑上动脉支(供应小脑齿状核)--12%

顶枕叶&颞叶白质分支--10%高血压性脑出血好发部位

幕上半球出血,

血肿向下挤压丘脑下部&脑干移位\变形→小脑幕疝中线结构(丘脑下部&脑干)下移→中心疝幕下脑干&小脑大量出血→枕大孔疝病理

脑疝是脑出血最常见的直接死因1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数min至数h达高峰临床表现

症状\体征因出血部位&出血量而异重症迅速转入意识模糊&昏迷壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维临床表现

典型可见三偏征

(病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)

大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF(1)基底节区出血临床表现①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语(1)基底节区出血临床表现②丘脑出血--丘脑膝状体动脉

&丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍(1)基底节区出血临床表现

上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜

(凝视鼻尖)

意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部&破入第三脑室

→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动丘脑出血特点(1)基底节区出血

脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性

\肿瘤头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现(2)脑叶出血

顶叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索等颞叶出血--Wernicke失语\精神症状枕叶出血--对侧偏盲临床表现(3)脑桥出血

大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39

C以上而四肢不热)

中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)

通常在48h内死亡

基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间临床表现(3)脑桥出血

小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好临床表现

中脑出血

罕见轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber

综合征重症:深昏迷\四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT可确诊

小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4)小脑出血临床表现(4)小脑出血

小量出血:一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧

\瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别

占脑出血的3%~5%

脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)原发性脑室出血

小量脑室出血(多数)

头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF

无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好

大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,迅速死亡临床表现(5)原发性脑室出血表8-1

高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无临床表现2.常见临床类型&特点(表8-1)CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应

\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查

分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)

区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查

脑动脉瘤脑动静脉畸形

Moyamoya病血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出

无CT检查条件无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查

脑压增高

CSF洗肉水样

注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿

中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病

迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状剧烈头痛\呕吐\意识障碍

CT检查可以确诊诊断&鉴别诊断1.诊断(1)脑梗死表8-2脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10分至数h症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)SHA鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)外伤性脑出血(闭合性头部外伤)

发生于受冲击颅骨下&对冲位

诊断线索--外伤史额极&颞极常见

CT可显示血肿

全身性中毒(酒精\药物\CO)

代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)

鉴别诊断,线索--(4)脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

挽救生命减少神经功能残疾降低复发率

安静卧床（2-4周）重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)

注意水电解质平衡、预防吸入性肺炎、控制感染1.内科治疗治疗

脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退

ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)

脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白利尿药--速尿(表8-2)(1)降颅压治疗表8-3脑水肿的药物治疗药物剂量&途径适应证&备注皮质类固醇地塞米松副作用较低,对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效,对脑出血可能有效,对脑梗死可能无效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d泼尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基泼尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d渗透性利尿剂甘露醇20~30min起效,维持4~6h;冠心病、心功能和肾功能不全者慎用;副作用为电解质失衡;复方甘油作用较缓和,用于轻症,副作用为恶心和呕吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,连用7~10d10%复方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(输液过快易发生溶血)利尿药速尿40mg,i.v注射,2次/d常与甘露醇合用提高胶体渗透压10%血浆白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用较持久治疗Bp↑是脑血管自动调节机制

(ICP↑维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化治疗（2）血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)

高血压性脑出血发生再出血不常见早期(<3h)可给予抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等立止血(3)止血药治疗

日液体输入量=尿量+500ml

高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量防止低钠血症,以免加重脑水肿(4)维持营养&水电解质平衡治疗①感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染可根据经验\药敏试验选用抗生素保持气道通畅,口腔&呼吸道护理气管切开,留置尿管及膀胱冲洗(5)并发症防治治疗②应激性溃疡:应用制酸剂雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛赛克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射③稀释性低钠血症

10%的脑出血患者发生抗利尿激素分泌减少→尿排钠↑

血钠降低→加重脑水肿

应限制水摄入量为800~1000ml/d

缓慢纠正低钠,补钠9~12g/d

以免导致脑桥中央髓鞘溶解症(5)并发症防治治疗④脑耗盐综合征心钠素分泌过高→低血钠症输液补钠(5)并发症防治治疗⑤痫性发作常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定10~20mg,i.v缓慢注射苯妥英钠15~20mg/kg,i.v缓慢推注(难治性病例)⑥下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬)

勤翻身\被动活动\抬高患肢(预防)

肢体静脉超声检查(诊断)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素4000ui.H,2次/d(5)并发症防治治疗

挽救重症患者生命&促进神经功能恢复手术宜发病6~24h内进行预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳2.外科治疗治疗①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部>6ml

血肿破入第四脑室&脑池受压消失脑干受压&急性阻塞性脑积水征象③重症脑室出血导致梗阻性脑积水④脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者(1)手术适应证治疗

病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持3.康复治疗治疗

预后与出血量\部位\病因&全身状况有关脑干\丘脑&大量脑室出血预后差预后第五节蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

自发性蛛网膜下腔出血(SAH)

动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH

脑实质&脑室出血\外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔概念SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%①动脉瘤:粟粒样动脉瘤约占75%,年发病率6/10万②血管畸形:动静脉畸形约占10%,多见于青年人③其他:Moyamoya病:占儿童SAH的20%，颅内肿瘤\垂体卒中\脑血管炎\血液病&凝血障碍疾病\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因不明占10%病因发病年龄：动脉瘤破裂多发生于40~60岁动静脉畸形常在10~40岁发病临床表现2.发病诱因--激动\用力\排便等临床表现动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛,常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重

脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h

出现(急性ICP↑&眼静脉回流受阻)

急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状

2~3w自行消失

后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ

脑神经,破裂引起颈内动脉海绵窦瘘大脑前动脉瘤--精神症状大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪临床表现动脉瘤的定位症状

癫痫发作伴轻偏瘫\失语&视野缺损等局灶体征有定位意义临床表现动静脉畸形的定位症状4.常见并发症①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作

\昏迷甚至去脑强直发作颈强\Kernig征加重复查CSF鲜红色

20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)

严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d--死亡&伤残的重要原因确诊用TCD&DSA临床表现④5%~10%的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症③急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)

分别发生于发病当日或数周后是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪

\下肢腱反射亢进等可提示诊断临床表现SAH的辅助检查CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH要点提示CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查

大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90%以上的SAH2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF

压力增高辅助检查

病后12h离心CSF上清黄变,2~3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血

DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&

血管痉挛等DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查AVM的DSA表现4.TCD监测SAH后脑血管痉挛

ECG显示T波高尖&明显倒置\PR间期缩短\高U波等心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂辅助检查

高度提示SAH

突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊\反应迟钝检查无局灶性神经体征诊断&鉴别诊断1.诊断

临床确诊SAHCT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高&血性CSF

眼底玻璃体下片块状出血(1)高血压性脑出血也可见反应迟钝&血性CSF

明显局灶性体征偏瘫\失语等诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别小脑出血\尾状核头出血无瘫痪,易与SAH混淆

CT&DSA可鉴别(表8-2)

表8-4SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病50岁~65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)颅内感染结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等可有头痛\呕吐\脑膜刺激征,先有发热

CSF检查提示感染需与SAH后化学性脑膜炎鉴别

SAH脑脊液黄变\淋巴细胞增多注意与结核性脑膜炎(CSF糖\氯降低)区别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

一般处理住院监护,绝对安静卧床4~6w避免用力排便\咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂高血压患者审慎降压至160/100mmHg头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂保证正常血容量&足够脑灌注低钠血症常见,口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注心电监护防止心律失常注意营养支持,防止并发症治疗1.内科治疗(2)ICP增高

20%甘露醇\速尿&白蛋白等若脑疝形成,可考虑行颞下减压术

&脑室引流治疗1.内科治疗(3)预防再出血抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成6-氨基己酸(EACA)4~6g+0.9%NaCl100mli.v滴注,15~30min滴完,再以1g/h剂量静滴

12~24h,之后24g/d,持续3~7d,逐渐减量至

8g/d,维持2~3周止血芳酸(PAMBA)0.4g缓慢静注,2次/d

立止血(Reptilase)\维生素K3等治疗1.内科治疗(4)脑血管痉挛的防治尼膜同(Nimotop)10～20mg/d,i.v.滴注1mg/h,

共10~14d治疗1.内科治疗(5)放脑脊液疗法缓慢放出血性CSF,每次10~20m1,2次/w

减少迟发性血管痉挛\正常颅压脑积水发生注意诱发脑疝\颅内感染\再出血风险严格掌握适应证,并密切观察治疗1.内科治疗

是根除病因\防止复发的有效方法治疗2.手术治疗重点腔隙性梗死最常见的五种临床类型&表现

脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别

壳核\丘脑\脑桥\小脑\脑叶出血的特征性临床表现

脑出血的治疗原则

蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症&鉴别诊断思考题一男性患者，54岁，排便时突发头痛、意识障碍1小时来诊。途中呕吐胃内容物一次患者有高血压病史3年入院查体：浅昏迷，血压180/110mmHg，双眼向左凝视，颈硬，痛刺激左侧肢体有不自主活动，右侧肢体未见活动，右下肢病理反射阳性头颅CT显示左基底节区高密度病灶请定位定性,依据是什么神经病学(Neurology)

神经病学与神经影像神经病学与神经影像联系临床表现指引神经影像诊断神经影像辅助临床定位诊断意识和认知障碍（脑损害症状）颅神经损害症状第三章神经系统疾病常见症状（P65）学习内容及要求熟悉意识和认知障碍的临床表现掌握意识和认知障碍定位诊断第一节意识障碍

(disordersofconsciousness)

意识活动:

意识水平（觉醒状态）意识内容（认知功能）结构基础:上行网状激活系统（脑干、丘脑）中枢整合机构（双侧大脑皮质）意识障碍的临床分类

1.意识水平异常（觉醒程度↓）

(1)

嗜睡(somnolent)

(2)→昏睡(sopor)

(3)→昏迷(coma)

视频

意识障碍的临床分类2.意识内容改变（意识范围↓）:意识模糊——注意力↓，淡漠，常有定向力障碍，错觉谵妄状态——定向力和自知力障碍，不能与外界接触，丰富的幻觉、错觉意识障碍的临床分类3.特殊类型——醒状昏迷：共同点:外界刺激不产生有意识的反应有眼球活动，但无目的可有觉醒-睡眠周期醒状昏迷：去皮层综合征——广泛大脑皮质损害无动性缄默——上行激活系统损害（脑干上部、丘脑、前额叶-边缘系统

植物状态——广泛大脑皮质损害、脑干功能相对完整视频第二节认知障碍结构基础:大脑认知功能：记忆、语言、视空间功能、执行、计算和理解判断

记忆障碍类型遗忘（顺行、逆行）记忆减退记忆错误（恍惚、错构、虚构）记忆增强

轻度认知障碍和痴呆轻度认知障碍（mildcongnitiveimpairment,MCI）痴呆（dementia）：获得性，持续性。≥2项认知功能受损、影响日常生活和社会能力失语、失用、失认症共同点：后天获得性大脑中枢病变所致的高级活动障碍不伴意识、认知障碍无执行功能的器官病变情况下发生

失语症（aphasia）听、说、阅读、书写、复述、命名、能力残缺大脑语言中枢病变失语分类：１、外侧裂周围失语综合征病变部位：

Broca失语——运动性语言中枢

Wernicke失语——感觉性语言中枢传导性失语——联系中枢的弓状纤维传导性失语外侧裂周围失语综合征运动性失语感觉性失语失语分类：2、分水岭梗死（经皮层性失语）病变部位：大脑分水岭区临床特点：复述相对好分水岭梗死（经皮层性失语）失语分类：3、皮层下失语：病变部位：丘脑、内囊临床特点：相对较轻失语分类：4、完全性失语病变部位：额颞大范围临床特点：全部语言功能丧失额颞大范围病变

失语分类：5、命名性失语：病变部位：颞中回后部临床特点：不能命名，能知道其功能常见失语类型类型临床特点病变部位（优势半球）运动性口头表达障碍额下回后部感觉性

理解严重障碍颞上回后部传导性复述受损明显缘上回、弓状纤维常见失语类型类型临床特点病变部位（优势半球）命名性命名不能颞中回后部完全性所有语言功能差额颞大范围经皮层性复述相对好分水岭区视频失用症（apraxia，运用不能）不能执行有目的、复杂的活动自发动作存在无意识和智能的障碍，无瘫痪、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍的情况下失用症病变部位：左侧缘上回（运用中枢）

失用症的分型观念性失用症肢体运动性失用症结构性失用症穿衣失用症失认症（agnosia）不能通过某一感觉辨认以往熟悉的物体，但能通过其它感觉通路认识无视、听、触觉、意识和智能的障碍大脑皮层相关结构损害与命名不能的区别：失认不能忆出意思和用途失认的临床类型及表现视觉失认：——后枕叶、纹状体周围、角回病变听觉失认:

——颞叶病变触觉失认:

——双顶叶角回、缘上回病变失认的临床类型及表现体象障碍——对躯体各个部位的存在、空间位置及各个组成部分之间关系的认识障碍偏侧忽视病觉缺失自体部位失认幻肢症——非优势半球顶叶病变失认的临床类型及表现Gerstmann综合征双侧手指失认左右失定向失写失计算

——优势半球顶叶角回病变思考题意识障碍有哪些常见类型？与哪些部位损害有关？Broca失语、Wernicke失语、传导性失语、完全性失语和命名性失语的病变部位？失用/失认的病变部位？体象障碍和Gerstman综合症分别有什么表现？病变部位？脑神经（Cranialnerves）

损害症状学学习内容及要求重点掌握：常见脑神经损害定位诊断熟悉意识和认知障碍的临床表现结合复习：脑神经解剖和生理功能Ⅰ嗅端脑嗅觉Ⅱ视间脑

视觉Ⅲ动眼中脑眼球运动(内、上、下)

缩瞳、提上睑Ⅳ滑车中脑眼球运动(外下)颅神经连接脑部位功能颅神经连接脑部位功能

Ⅴ三叉桥脑颜面感觉、咀嚼肌

Ⅵ外展桥脑眼球外展

Ⅶ面桥脑表情肌、舌前2/3味觉

Ⅷ听桥脑听觉、平衡觉颅神经连接脑部位

功能Ⅸ舌咽延脑舌后1/3味觉、咽部感觉，咽肌Ⅹ迷走延脑咽喉肌、内脏感觉Ⅺ副延脑声带胸锁乳突肌、斜方肌Ⅻ舌下延脑舌肌常见脑神经损害表现及定位

一、视觉障碍视力减退视野缺损

—视神经、视通路病变视觉神经传导通路3级神经元：双极细胞—神经节细胞—外侧膝状体2.视交叉——双视网膜鼻侧纤维3.视束——鼻侧（对侧）+颞侧（同侧）视网膜纤维4.光反射通路不经过大脑5.视皮层黄斑回避视路损害视野缺损特点病损部位视野缺损特点光反射视神经同侧眼全盲（-）视交叉中部两眼颞侧偏盲（-）视交叉侧部同侧眼鼻侧盲（-）视束

对侧同向偏盲（-）视辐射全部对侧同向偏盲（+）※视皮层对侧同向偏盲（+）

※

※黄斑回避视野缺损的定位

单眼全盲双眼颞侧偏盲对侧同向偏盲对侧同向上象限盲对侧同向下象限盲

同侧视神经、视网膜病变视交叉中部病变视束至视中枢病变颞叶后部病变顶叶病变思考题一过性单眼或双眼视力障碍有什么定位意义？二、眼球运动障碍临床分型周围性眼肌瘫痪2.核性眼肌瘫痪3.核间性眼肌瘫痪4.核上性眼肌瘫痪病损部位和结构ⅢⅣⅥ脑神经ⅢⅣⅥ脑神经核内侧纵束侧视中枢周围性(核下性）眼肌麻痹病变部位:

动眼、滑车、外展神经

脑干——海绵窦——眶上裂共同表现:复视

出现在麻痹肌作用的方向神经功能损害表现动眼内、上、下运动外斜视、内/上/下受限提上睑上睑下垂缩瞳瞳孔散大/光反射（-）滑车外下运动外下视受限外展向外运动内斜视周围性眼肌麻痹表现

核性眼肌麻痹

病变部位:

动眼神经核滑车神经核外展神经核脑干内

核性眼肌麻痹

表现:同侧周围性眼肌麻痹特点:可出现双侧眼肌麻痹分离性眼肌麻痹脑干临近结构受损周围性和核性眼肌麻痹共同表现脑神经（核）Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ眼肌麻痹,眼轴偏斜复视—在麻痹肌作用的方向

核间性眼肌麻痹（难点）临床特点：双眼水平同向注视不能病变部位：内侧纵束内直肌核上行联系纤维脑桥侧视中枢下行联系纤维展N核内直肌核展神经核脑桥侧视中枢（左）额叶侧视中枢（右）内侧纵束正常侧视运动前核间性眼肌麻痹病侧内收不能上行纤维损害下行纤维损害后核间性眼肌麻痹病侧外展不能核上性（中枢性）眼肌麻痹病变部位：侧视中枢病变（额叶皮层、脑干）

临床表现：双眼凝视麻痹

（同向偏视）破坏皮层和脑桥侧视中枢损害的鉴别

皮层中枢（额叶）脑桥中枢破坏病灶双眼向病灶侧偏视向病灶对侧偏视（瘫痪肢体对侧）（瘫痪肢体同侧）

刺激病灶向病灶对侧偏视向病灶侧偏视

(结合其它体征确定病变部位)

眼肌麻痹的鉴别

类型受损部位特点周围性脑神经同侧支配眼肌完全瘫核性脑神经核同侧眼肌瘫痪（分离性）核间性内侧纵束水平同向运动分离

(一侧眼运动障碍,另一眼正常)核上性侧视中枢双眼受累（同向偏视）

三、瞳孔调节障碍

瞳孔调节障碍Ｎ支配正常功能病损表现常见情况副交感缩小瞳孔散大动眼神经麻痹（括约肌）（中脑）交感散大瞳孔缩小眼交感通路（散大肌）

上睑板肌霍纳氏综合征病变部位——

眼交感通路临床表现瞳孔缩小（瞳孔散大肌）

眼裂变小（上睑板肌）

眼球轻度内陷（眼眶肌）

同侧面部出汗少（汗腺血管）

思考题病人出现复视，有哪些可能？如果双侧瞳孔不等大要考虑什么原因？四、面肌瘫痪

表情肌——面神经面肌

咀嚼肌——

三叉神经

面神经的解剖运动纤维——脑桥面神经核发出上部分核：受双侧皮质脑干束支配

下部分核：受对侧皮质脑干束支配，控制下面部表情肌皮质脑干束支配特点对侧支配:舌下和1/2面神经核(下半)一侧锥体束损伤时，只受单侧支配的核团才会产生症状——中枢性面舌瘫面神经瘫痪的分类及鉴别

病变部位瘫痪累及部位周围性面N、核同侧全面部

中枢性一侧皮质脑干束对侧下半部

五、听觉障碍和眩晕

听觉障碍和眩晕耳聋、耳鸣

——蜗神经眩晕平衡障碍眼震

——前庭神经系统眩晕眩晕（vertigo):运动性幻觉，如旋转、升降和倾斜等。由前庭系统病变引起，称系统性眩晕（真性眩晕）。头晕（dizziness）:无自身或外界物体运动或旋转感，表现为头重脚轻、站立不稳或行走不稳。由全身系统疾病引起，称非系统性眩晕（假性眩晕）。眩晕的分类系统性眩晕（前庭系统病变）周围性眩晕（前庭感受器、前庭神经颅外部分）中枢性眩晕（颅内前庭系统及联系结构）周围性眩晕与中枢性眩晕的区别

眩晕眼震自主神经其它周围

重、短细小、水平明显听症状中枢轻、长粗大、水平轻微脑症状垂直、旋转

六、延髓麻痹舌咽、迷走神经损害表现病变部位：舌咽、迷走神经或核临床表现——延髓麻痹：

饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑假性与真性球麻痹不同点

假性球麻痹真性球麻痹病损部位双侧皮质延髓束Ⅸ、ⅩⅫ咽部感觉+-咽反射+-强哭强笑+-下颌反射常+多-掌颏反射常+多-舌下神经损害的表现

临床表现病变部位伸舌偏向舌肌萎缩肌束颤动舌下神经损害的表现

周围舌下神经（核）中枢性皮质脑干束（对侧支配）患侧明显有对侧无无小结视野缺损定位意义眼球运动障碍的特点和定位周围性和中枢性面舌瘫的特点真假球麻痹的定位参考书神经内科疾病影像诊断思维谢谢

癫痫

癫痫患者梵高拿破仑牛頓癫痫是一个常见病患病率：0.5%

难治性癫痫：25%大纲什么是癫痫

诊断治疗

定义癫痫)：脑部神经元的异常放电，特征：发作性短暂性重复性刻板性痫性发作：一次发作病因1.症状性：明确的中枢神经系统结构或功能异常,如脑肿瘤，脑外伤2.特发性:

原因不明，与遗传有关，有特定起病年龄，有特征的临床和脑电特征,如伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫

3.隐源性：临床提示为症状性癫痫，但还未找明确病因病理生理

神经元异常放电起始传播终止分类

癫痫发作分类癫痫和癫痫综合症的分类发作分类

部分性发作:

起源于局部大脑半球全面性发作：起源于双侧大脑半球部分性发作单纯部分性

运动、感觉、植物神经、精神性意识清醒复杂部分性意识障碍、伴自动症、伴运动症状

部分继发全面性发作全面性发作强直-阵挛强直阵挛

肌阵挛失神失张力四个特征？

发作性短暂性重复性刻板性癫痫和癫痫综合征分类

与部位有关的癫痫全面性癫痫不能确定为部分性或全面性的癫痫特殊综合症诊断步骤是不是癫痫？什么类型的癫痫发作和癫痫综合征？病因?诊断依据病史和体检脑电图神经影像:MRI,PET,SPECT脑电图

(儿童失神癫痫）3HZspike-slowwaveMRIHippocampalsclerosis（海马硬化）鉴别诊断晕厥:脑供血下降假性发作:心理性

相同点：意识丧失，跌倒，抽搐晕厥晕厥癫痫诱因情绪、刺激、疼痛、血无发作期表现苍白，出汗，偶然抽搐或尿失禁强直-阵挛发作姿势）站立或坐位时发作卧位也发作持续时间通常<15Second几秒-几分钟发作后迅速和完全清醒发作后意识朦胧状态假性发作

心理无外伤和小便失禁无脑电图放电

注意：很多假性发作可能伴真性癫痫发作治疗药物手术

生酮饮食

迷走神经刺激难治性癫痫药物治疗原则根据发作类型选药部分：CBZ(卡马西平)全面:VPA(丙戊酸)坚持长期服药单药血药浓度监测不良反应监测不用药第一次发作,

间隔>6months撤药

逐渐无发作2-5years.药物治疗原则癫痫持续状态定义：发作超过30分钟，或两次发作间意识不恢复）紧急处理： 安定iv：10-20mg(成人)

0.25-0.5mg/kg(儿童)slow！（<2mg/min)

注意

：呼吸抑制癫痫持续状态其它:苯巴比妥10%水合氯醛防治并发症:

脑水肿 感染发热电解质紊乱麻醉小结定义：病因：分类：治疗：诊断：癫痫持续状态：脑神经元异常放电症状性，特发性，隐源性部分性、全面性根据发作类型和综合征选择适合的药物病史、脑电图、影像学安定静推感觉系统

内容1.感觉系统的解剖2.感觉障碍的分类3.感觉障碍的定位

感觉系统

概述

感觉是各种形式的刺激作用于各种感觉器官在人脑中的直接反映。1.浅感觉(来自皮肤和黏膜)：痛觉，温度觉和触觉2.深感觉(来自肌腱、肌肉、骨膜和关节)：运动觉、位置觉和振动觉3.复合感觉(皮质感觉)：实体觉、图形觉、两点辨认觉、定位觉和重量觉等躯干四肢痛温觉传导通路感受器躯干四肢皮肤感受器周围突脊N第一级N元脊N节中枢突后根外侧部背外侧束中上升1-2节段第二级N元交叉白质前连合第三级N元丘脑腹后外侧核投射纤维丘脑上辐射（内囊后肢）中央后回中上部中央旁小叶后部中央前回大脑皮质脊髓丘脑侧束脊髓丘系对侧脊髓I、V、VII、VIII层中脑脊髓延髓脑桥浅感觉躯干四肢深感觉传导通路传导通路感受器躯干四肢肌腱、关节、皮肤感受器周围突脊N第一级N元脊N节中枢突后根内侧部薄束、楔束第二级N元薄束核、楔束核交叉丘系交叉第三级N元丘脑腹后外侧核投射纤维丘脑上辐射中央后回中上部中央旁小叶后部中央前回大脑皮质内侧丘系对侧(内囊后肢)S5C8T4L3延髓脑桥中脑深感觉传导通路

神经根纤维在形成神经丛时经重新组合分配，分别进入不同的周围神经，即组成一条周围神经的纤维来自不同的神经根。

每一脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域,此种阶段性支配现象于胸段最明显感觉系统

解剖生理肢体的分布规律较复杂周围神经在体表的分布与脊髓的阶段性感觉分布不同每个感觉根或脊髓阶段支配一片皮肤的感觉，称皮节重叠支配:绝大多数的皮节是由２～３个神经后根重叠支配颈：C3肩：C4乳头：T4剑突：T6脐：T10腹股沟：T12、L1上肢：外侧：C5、C6

中指：C7

内侧：C8、T1、T2

下肢：股前：L1-3

膝：L4

小腿内侧：L4 小腿外侧：L5

大腿后：L4-S2 鞍区：S3-5皮肤感觉的节段性分布脊髓节段皮肤区域颈1-3枕部颈部 颈4肩胛部锁骨上颈5-7手、前臂上臂的桡侧面颈8-胸2手、前臂上臂的尺侧面胸4乳头胸8肋弓下缘胸10脐水平 胸12-腰1腹股沟腰2-5下肢前面骶1-3下肢后面骶4-5 臀部内侧面、肛门、会阴、生殖器

髓内感觉传导束的层次排列

对诊断脊髓病变有重要价值

感觉障碍

临床表现分为抑制性症状和刺激性症状：（一）抑制性症状：感觉径路被破坏或功能受抑制时-→感觉缺失或感觉减退（痛温触深）如果在同一部位只有某种感觉障碍而其他感觉保存-→分离性感觉障碍感觉障碍

临床表现（二）刺激性症状1.感觉过敏:hyperesthesia

指轻微的刺激引起强烈的感觉（较强的疼痛感）2.感觉倒错:dysesthesia

对某种刺激的感觉错误。如冷的刺激产生热的感觉，非疼痛性刺激却诱发疼痛感觉3.感觉过度:hyperpathia

一般发生在感觉障碍的基础上。感觉的刺激阈增加，反应时间延长，强烈，定位不明确。见于周围神经或丘脑病变感觉障碍

临床表现

4.感觉异常:paresthesia无外界刺激而发生的异常感觉。如麻木，痒，针刺，蚁走感，灼热感，电击感，束带感

5.疼痛：pain是感觉纤维受刺激的表现(1)局部疼痛：系病变部位的限局性疼痛（2）放射性疼痛：疼痛可由局部放射到受累感觉神经的支配区。如坐骨神经痛（3）扩散性疼痛：某神经分支的疼痛可扩散至另一分支分布区。手指远端挫伤-整个上肢（4）灼性神经痛：为烧灼样剧烈疼痛感觉障碍

定位诊断（一）周围神经损害：各种感觉成分绝大多数都在同神经内进入脊髓，因此完全断离时，支配区域各种感觉均丧失感觉障碍

定位诊断1.末梢型:对称性手套和袜套样分布。如:多发性神经炎

2.神经干型:感觉障碍大片状分布，沿神经干压痛

3.神经丛型:多片状分布

4.神经后根型:阶段性分布，根性疼痛多发性神经炎肢体远端对称性完全性感觉缺失。末梢型后根损害节段型单侧节段性完全性感觉障碍后角损害单侧节段性分离性感觉障碍感觉障碍

定位诊断（二）脊髓损害1.后角型:单侧阶段性分离性感觉障碍，病变阶段痛温觉丧失，触觉、深感觉保存。见于一侧后角病变（脊髓空洞症）2.前联合型:双侧节段性分离性感觉障碍，痛温觉消失，触觉和深感觉保存3.传导束型:前联合型双侧对称性节段性分离性感觉障碍感觉障碍

定位诊断后柱损害--深感觉丧失和触觉减退，感觉性共济失调侧柱损害--脊髓丘脑侧束损害--对侧浅感觉丧失半侧损害Brown-SequardSyndrome:损害平面以下同侧中枢性瘫痪和深感觉缺损，对侧痛温觉缺失如外伤、脊髓肿瘤早期

（三)脑干损害交叉性感觉障碍传导束型脊髓半切综合征脊髓横贯性损伤延髓外侧综合征交叉型感觉障碍

定位诊断1.丘脑性损害:对侧各种感觉缺失刺激性-→对侧自发性疼痛，弥漫性，一般镇痛剂无效2.内囊性损害:内囊后肢1/3损害对侧偏身感觉缺失左内囊病变偏身型感觉障碍

定位诊断

3.皮质性损害:中央后回和旁中央小叶附近(第3，1，2区)。单肢感觉障碍皮质性感觉障碍的特点是出现精细性感觉障碍刺激性病灶-→感觉性癫痫发作癔病性感觉障碍皮层感觉区病变单肢型癔病性感觉障碍感觉障碍

定位诊断共济失调

共济失调

概述

共济运动是指在前庭、脊髓、小脑和锥体外系共同参与下完成运动的协调性和平衡。

共济失调是上述结构出现功能障碍导致运动的协调动作失调，不平稳与不协调。累及躯干、四肢和咽喉肌肉时可以导致身体平衡、姿势、步态及语言障碍。

“ataxia”simplymeans‘lackofcoordination’.共济失调1.小脑性共济失调2.大脑性共济失调3.感觉性共济失调4.前庭性共济失调1.小脑性共济失调小脑外形分部功能绒球小结叶原小脑按外形按发生维持平衡旧小脑新小脑小脑半球外侧部半球内侧部+其余小脑蚓调节肌张力运动协调按纤维连系前庭小脑脊髓小脑大脑小脑

小脑共济失调小脑及其传入传出纤维病变都可引起共济失调，特点是既有躯干的平衡障碍而致站立不稳，也有肢体的共济失调而辨距不良、轮替运动障碍、协调不能、运动起始及终止延迟或连续性障碍。小脑共济失调

小脑性共济失调不受睁眼、闭目或照明度影响，不伴感觉障碍，有眼球震颤、构音障碍、讷吃和特殊小脑步态，即行走时两足分开，步距大小不一，步态蹒跚不稳易倾倒。指鼻试验时共济失调极为明显，可见上肢呈弧形摆动与意向性震颤，伴有肌张力减低或消失、关节运动过度、快复动作障碍、肌肉反跳现象。小脑共济失调

小脑蚓部病变

小脑蚓部病变主要引起平衡障碍，表现躯干共济失调,站立及行走不稳，而四肢共济运动近于正常或完全正常，称小脑蚓部综合征。小脑共济失调

小脑半球病变主要表现为肢体的共济失调，而躯干平衡障碍不明显。有患侧肢体协调动作障碍、动作笨拙、不稳、快复轮替动作障碍、指鼻试验和跟膝胫试验阳性，并有肢体辨距不良、肌肉反跳现象。两侧小脑半球病变引起四肢共济失调。小脑共济失调

全小脑病变

躯干的平衡障碍和肢体共济失调。SubcorticalMotorSystem:

CerebellumDamagecauses:Threemainsystems1.2.3.不能利用前庭信息控制转头时的眼球运动，不能在行走或者站立时控制肢体运动，难以保持平衡肌张力下降共济失调意向性震颤运动启动困难，动作分解，节段性PostureGait–AtaxiaTremorCerebellarAtaxiaAtaxicgaitandposition:Leftcerebellartumora.Swaystotherightinstandingpositionb.Steadyontherightlegc.Unsteadyontheleftlegd.ataxicgaitabcdCerebellartumorsonvermis-TruncalAtaxia-FrequentFallingThechildinthispicture:-wouldnottrytostandunsupported-wouldnotletgoofthebedrailifshewasstoodonthefloor.CerebellarMedulloblastoma2.大脑性共济失调大脑性共济失调大脑的额叶、颞叶和顶叶损害临床上都可有共济失调。

大脑性共济失调1.额叶性共济失调:

额叶病变时可发生对侧肢体的共济失调，主要在站立或步行时出现。特点是伴有肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性，并可有精神症状和强握反射。而与小脑病变者肌张力减低、腱反射减退或钟摆样、无病理反射的临床表现不同。大脑性共济失调2.颞叶性共济失调:

系颞叶中平衡中枢受损所致，也可由颅内压增高压迫而继发。颞叶性共济失调的特点是共济失调症状轻，早期不易发现，有同向偏盲，失语等症状。大脑性共济失调3.顶叶共济失调:

顶叶病变除有深感觉障碍、皮质感觉障碍外，因顶叶是小脑和前庭的高级中枢，故顶叶旁中央小叶损害时可引起小脑性共济失调及大小便障碍。

大脑性共济失调4.枕叶共济失调:

枕叶或枕桥束病变较轻的对侧肢体共济失调，有深感觉障碍、闭眼加重。因枕叶是视觉的高级中枢，故枕叶旁中央叶损害时可视觉障碍。

3.感觉性共济失调1.感觉性共济失调

深感觉传导通路中脊神经后根，脊髓后索、脑干、丘脑和顶叶病变导致共济失调。共济失调在睁眼时减轻，闭目时加剧。伴有位置觉，振动觉减低或消失。因深感觉障碍下肢重而多见，故站立不稳和步态不稳为主要表现。患者夜间行路困难。4.前庭性共济失调前庭性共济失调

因前庭系统损害引起，以平衡障碍为主。特征为静止与运动时均出现平衡障碍。与小脑性共济失调有相同点，如站立时两足基底宽、身体不稳、向侧方或后方倾倒、步行时偏斜等。但一般都有明显眩晕、眼震和前庭功能试验异常等可资鉴别。

前庭性共济失调

周围性前庭病变

内耳前庭至前庭神经的病变称为周围性前庭病变。急性单侧的周围性病变如美尼尔病、前庭神经元炎、各种性质的迷路炎等。表现为急性起病，旋转性的剧烈眩晕，有恶心、呕吐、眼震（慢相向病侧）。可伴有耳鸣和听力下降。前庭性共济失调

周围性前庭病变有明显的躯干平衡障碍，站立时倾倒及示指偏斜试验均与眼震慢相方向一致，倾倒方向随头位改变而变化。当闭目循直线行走时和一侧小脑半球病损患者一样向病侧偏斜，睁眼行走由于随意矫正而呈锯齿状步伐。闭目原地踏步伐时则以体轴中心缓慢地向健侧旋转。前庭性共济失调

周围性前庭病变单侧慢性损害如听神经痛，迁延性内耳炎等，一般无躯干平衡障碍。眩晕少见，如有为非旋转性，每于躯体活动或闭眼时有轻度摇晃感。前庭性共济失调

周围性前庭病变急性两侧性周围性前庭损害如链霉素、卡那霉素、庆大霉素中毒，两侧美尼尔病等，站立及行走不稳等平衡障碍显著，闭目后加剧，但无自体的自发性偏斜，可无旋转性眩晕，但有剧烈的动摇或浮动感。前庭性共济失调

周围性前庭病变两侧性慢性周围性前庭损害如链霉素、卡那霉素、庆大霉素中毒的表现和急性相同，但程度较轻。无论急性或慢性的周围性前庭损害，诱发性前庭功能性试验均有障碍。前庭性共济失调

中枢性前庭损害前庭神经核及其中枢联系的病变称为中枢性前庭损害。见于多种原因所致的脑干病变时，表现为站立时向后或侧后方倾倒，与眼震慢相方向不一致，与头位无关，与自体的自发性偏斜方向不同。不自主运动

不自主运动

概述

患者在意识清醒的状态下出现不能自行控制的骨骼肌不正常的运动（一般在情绪激动时，运动幅度加重，睡眠时停止）

不自主动作是锥体外系病变所引起的骨骼肌不自主的不受意识控制的运动

运动的完成由锥体系和锥体外系共同参与。

广义锥体外系应包括纹状体系统和前庭小脑系统

锥体外系的通路较短，相互联系复杂。基底节接受大脑皮质、丘脑传来的冲动，苍白球发出纤维到丘脑和皮层。锥体外系不直接影响脊髓前角的下运动神经元，其下行通路均主要经脑干的网状结构与红核，再由此发出网状脊髓束、红核脊髓束、前庭脊髓束、被盖脊髓束等下行到脊髓。黑质为大脑皮质与网状结构联系的中间站

纹状体系统纹状体系统指纹状体、红核、黑质、丘脑底核，总称基底节区纹状体包括豆状核（苍白球、壳核）尾状核纹状体的结构与功能纹状体尾状核新纹状体壳核豆状核苍白球旧纹状体病变时出现肌张力降低，运动过多病变时出现肌张力增高，运动减少

不自主运动

震颤震颤是协同肌与拮抗肌交替收缩引起的节律性运动。

静止性震颤

动作性震颤

运动性震颤静止性震颤多见于手指静止时，发生节律性抖动每秒4-6次），形成所谓“搓丸样”动作.也可见于下颌、唇、四肢。是PD的特征性体征。

不自主运动

震颤

不自主运动

震颤

不自主运动

舞蹈样运动舞蹈样运动表现为肢体及头面部不规则的、无节律的和无目的的动作如：耸肩转颈、挤眉弄眼、噘嘴伸舌、伸臂等，上肢重，可出现步态不稳见于：小舞蹈病、风湿性舞蹈病、遗传性舞蹈病。不自主运动

手足徐动症手足徐动症-又称指划动作肢体远端游走性肌张力增高和减低动作，出现缓缓的如蚯