恶性胸腔积液的护理常规

恶性胸腔积液的护理一、护理评估1、评估患者病情、生命体征及治疗用药情况。2、评估患者有无呼吸困难、咳嗽及胸痛情况。3、向患者解释胸腔引流的目的，取得配合。4、观察引流液的颜色、性质、量，挤压引流管判断引流是否通畅。二、护理措施1、协助患者取半卧位，以利于引流，改善呼吸。2、观察穿刺点有无红肿、疼痛、渗液，贴膜有无卷曲、松动，必要时予以换药处理；每日更换引流袋1次，保持引流通畅；妥善固定引流管以预防管道滑脱；引流袋不得高于引流平面，防止逆行感染。3、观察并记录引流液的颜色、性质、量，做好引流液的细菌学监测。4、控制胸腔引流速度、引流量，第1天〈1000毫升，以后每日控制在1000-1500毫升，年老体弱或不能耐受的患者应控制在500-800毫升，避免复张性肺水肿，引流过程中观察患者呼吸、血压变化。5、胸腔灌注化疗前应充分引流积液，并确定引流管在胸腔内，灌注时协助患者取坐位，灌注过程中观察患者有无心慌、胸闷，两侧胸壁厚度有无变化，若疑有胸壁增厚，应停止注入化疗药，并检查引流管位置，避免将化疗药注入胸壁而造成损伤。6、注药后尽量在24小时内不引流胸水，以延长化疗药在胸腔内的作用时间。7、置管期间及拔管后48小时内禁淋浴，沐浴时注意避开置管部位，发现潮湿、污染等异常情况，应立即行换药处理，杜绝感染源。三、健康指导要点1、告知胸腔引流的目的及配合方法，嘱患者不得自行拔出引流管。2、指导患者注药后30分钟内应每隔5分钟更换体位1次，以利于药物在胸腔内分布均匀。3、指导进低盐、高蛋白、高维生素饮食，保证充足休息。四、注意事项1、注意观察患者化疗反应，有无恶心、呕吐、胸痛、发热等症状。2、患者下床活动时，引流袋不可高于胸壁引流口。1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。3）护理记录应体现相应的专科护理特点。①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。③已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。④执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血反应。⑤因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。5）及时打印重病护理记录并签名。护理记录时间地点主持人查房类型业务□管理□教学□主题主查人患者姓名床号护理级别诊断责任护士简述病人