人民医院职业健康检查预约登记表

,XXX人民医院职业健康检查预约登记表,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

企业名称,,,,,法定代表人：,,,联系人,,联系邮箱,,,

企业地址,,,,,联系座机：,,,联系人手机,,传真,,,

企业规模（填职工总人数后，自动生成）,,,,,微型,,,联系邮箱,,统一社会信用代码,,,

行业分类（选项）(右下角下拉菜单）,,,,,,,,经济类型（选项）(右下角下拉菜单）,,,,,

职工总人数,,,,,女工数,,,生产工人总数,,生产女工人总数,,,

接触职业病危害因素作业人数,,,,,接触职业病危害因素作业女工人数,,,,填表日期(格式：2019/06/06),,,,

注：1、接触危害因素一栏参照“职业病危害因素检测报告里面→危害基础管理信息表”填写。2、此处接害工龄指本次体检用人单位的接害工龄。总工龄≥接害工龄，“接害工龄”应与“接触危害因素起始日期”相对应。“接触危害因素起始日期”指本次体检用人单位的接触危害因素起始日期,,,,,,,,,,,,,

序号,姓名,性别,年龄,车间/部门,工种/岗位,总工龄（年）,接害工龄时长（x年x月）,身份证号码,接触危害因素起始日期*,防护措施,手机号码,"接触危害因素类别（可填写多项）,参照职业场所危害因素检测报告建议的项目",体检类别

样板,张三,男,42,生产部,喷底漆操作岗,3,1年2月,4225291979000240854,2018/4/7,防尘防毒口罩、耳塞苯、甲苯、其他粉尘、噪声,在岗期间

1,,,,,,,,,,,,,

2,,,,,,,,,,,,,

3,,,,,,,,,,,,,

4,,,,,,,,,,,,,

5,,,,,,,,,,,,,

6,,,,,,,,,,,,,

7,,,,,,,,,,,,,

8,,,,,,,,,,,,,

9,,,,,,,,,,,,,

10,,,,,,,,,,,,,

11,,,,,,,,,,,,,

12,,,,,,,,,,,,,

13,,,,,,,,,,,,,

14,,,,,,,,,,,,,

15,,,,,,,,,,,,,

16,,,,,,,,,,,,,

17,,,,,,,,,,,,,

18,,,,,,,,,,,,,

19,,,,,,,,,,,,,

20,,,,,,,,,,,,,

21,,,,,,,,,,,,,

22,,,,,,,,,,,,,

23,,,,,,,,,,,,,

24,,,,,,,,,,,,,

25,,,,,,,,,,,,,

26,,,,,,,,,,,,,

27,,,,,,,,,,,,,

28,,,,,,,,,,,,,

29,,,,,,,,,,,,,

30,,,,,,,,,,,,,

31,,,,,,,,,,,,,

32,,,,,,,,,,,,,

33,,,,,,,,,,,,,

34,,,,,,,,,,,,,

35,,,,,,,,,,,,,

36,,,,,,,,,,,,,

37,,,,,,,,,,,,,

38,,,,,,,,,,,,,

39,,,,,,,,,,,,,

40,,,,,,,,,,,,,

41,,,,,,,,,,,,,

42,,,,,,,,,,,,,

43,,,,,,,,,,,,,

44,,,,,,,,,,,,,

45,,,,,,,,,,,,,

46,,,,,,,,,,,,,

47,,,,,,,,,,,,,

48,,,,,,,,,,,,,

49,,,,,,,,,,,,,

50,,,,,,,,,,,,,

51,,,,,,,,,,,,,

52,,,,,,,,,,,,,

53,,,,,,,,,,,,,

54,,,,,,,,,,,,,

55,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,