民营医院护理、院感管理制度

医院制度管理汇编

护理、院感管理制度

一、护理管理

护理部工作制度

1、护理部有健全的领导体制，实行二级管理体制。

2、根据院长工作计划，结合临床护理实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后具体组织实施.

3、建立健全的各项护理管理制度、岗位职责及各项护理操作常规。时常催促检查护理工作制度和护理

技术操作和护理人员工作职责贯彻执行情况,提高基础护理和疾病护理的质量。

4、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，

充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科诊室之间定期交叉检查等。

5、负责全院护理人员的业务技术培训，定期进行护理业务技术的考核和操作技术的考核。开展护理工

作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

6、做好病房管理，达到温馨、整洁、干净、安全、舒适的要求，指导护理人员对病人进行全程服务，

积极创造条件，搞好病房规范化管理。

7、定期对各种药品，器具备品的请领、保管和使用情况进行检查.

8、时常深入科室了解实际情况，催促检查各项工作的落实，组织护理人员法律法规学习，认真执行各

项规章制度，预防护理事故,检查医疗纠纷发生，分析工作质量，发现问题及时进行解决。定期向院

长汇报工作,提出改进工作措施。

9、主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，交流经验，提高护理质量。

10、协调护理与医疗、总务及其他部门的工作关系。

11、办理院领导暂时交办的其他工作。

护理工作制度

1、新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天：体温在37.5度以上及危重病员每隔4小时测

一次，普通病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次。每天记录大小便一次，新入院病员测

血压及体重各一次（七岁以下小儿酌情免测血压），其他按常规和医嘱执行。

2、病员入院后，应根据病情决定护理分级,并作出标记。

3、特殊护理:病情危重，需随时进行抢救的病员，派专人昼夜进行守护,严密观察病情变化，备齐急救

器材、药品随时准备急救，制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护纪录。

一级护理：病情较重、糊口不能彻底自理的病员，适当地做室内活动，糊口上赋予必要的协助，注

意观察病情变化，每0.51小时巡视一次.

二级护理:普通病员。在医护人员指导下糊口自理：注意观察病情，根据病情参加一些室内、外活

动.

附:死亡病员料理事项：

①经医师检查正式死亡的病员方可进行尸体料理；

②医师填写死亡通知书，并通知死者家属或者单位；

③需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或者单位。如

家属和单位不在，应交由护士长保存：

④当班护士要用棉花塞好死者之口、耳、鼻、肛门、阴道等.如有伤口或者排泄物，应擦洗干净

包好，使两眼闭合，穿好衣服，用大单包好，系上死亡卡片，通知太平间接尸体；

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⑤病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按

传染病消毒制度处理；

⑥整理病案，完成护理纪录.

护士素质、仪表规范要求

一、思想上:有崇高的革命理想。献身护理事业的决心，树立以病人为核心的整体护理服务观念。

1、以整体护理的现代观为工作指导，以护理程序为工作基础.时刻想着自己是实行救死扶伤革命人道

主义的工作者。

2、对工作要有强烈的责任感，忠诚老实，浮现差错事故不推卸责任，实事求是，勇于承担责任。

3、严格要求自己，加强组织性纪律性，个人意愿服从工作需要。

4、爱护集体，不做伤害集体荣誉的事。

5、工作中要一视同仁，做到五个一样.

领导在和不在一样；对干部和群众一样；对生人和熟人一样；工作忙和闸一样；白班和夜班一样

二、技术上:勤学苦练.精益求精，尊重科学，严格操作规程.防止差错事故。

1、在技术上以白求恩为模范精益求精，勤学苦练，严掌握各项规范操作技术，更好为病人服务。

2、在进行各项护理操作时应严格执行四十四项操作规程。

3、进行静脉穿刺时力争一针见血,二次穿刺不能成功，一定请别人协助.减步病人痛苦。观察病人细致,

使病人不失抢救时机，抢救技术熟练。氧气吸入应在一分钟内完成，静脉输液在5分钟内完成。

4、认真执行三查七对，防止差错事故的发生，并要求做到以下几点：

在班上精神集中；人少事多要有条不紊；遇抢救病人沉着敏捷；业务不熟时多请教不蛮干；单独值班

思想上不松懈；人多事步思想上不麻痹。在执行暂时或者口头医嘱做到：

(1)讲：要求医生要讲清晰：

(2)重：护士听后要重复一遍；

(3)查：执行时一定和第三者查对。

三、作风上：要谦虚谨慎，严肃认真.沉着镇静，敏捷果断：

1、在工作中要严肃，不开玩笑，不打闹，不在病房大声讲话保持病房肃静。

2、同志之间互相尊重，暗地里不议论人，故意见当面谈或者按组织系统反映.

3、护理病人要做到贰心(细心，耐心)三不怕(脏，累，麻烦)。

4、上班坚守岗位尽职尽责，不做私活，不串岗聊天，不看小说。

5、在护理工作上要做到严、细、勤、查、想.

严：严格执行规章制度,严格按操作规程办事

细：观察病人细；

勤：昏迷危重病人勤巡视；

查：岗位责任制完成情况；

想：接班后想一下本班工作，做到心中有数，下班时想一下有无遗漏的工作.

四、行为上:要公正无私，遵纪守法，爱护集体，团结同志。

1、品德端正和患者保持正常医患关系.

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2、不通过病人买卖商品或者办其它事。

3、在病人面前不谈工作人员之间的私事。

4、正作中同志之间意见有分歧时要顾全大局，求大同存小异。

五、仪表上：要精神饱满，情绪乐观.举止端庄。服装整洁.

1、要求护士上班时精神饱满，举止端庄慷慨。

2、服装整齐，衣扣要扣齐，不许贴有胶布或者别有大头针，帽子不能遮住眉毛,不能戴高帽，一律穿软

底鞋，不穿高跟鞋，不拖着鞋走路，穿凉鞋时要穿袜子.

3、不配首饰(耳环，手链，戒指)上班不做头发，不顶卷，不染指甲，可淡妆。

4、带燕帽规范：

(1)带燕帽时，帽子两翼不应用卡子，保持帽子两翼稍外翻，似燕子飞翔状态；

(2)长发用发网，使发长无非肩；

(3)前发不宜过长过高，保持整洁。

5、要求坐有坐相，站有站相.

六、语言上：要礼貌说话，做到温和、文雅、谦虚、尊重他人，注意保护性医疗语言.

1、要热情接待新人院病人，陪送病人到病房，介绍主管医护人员、环境.作息时间、探视制度、陪住

制度、安全制度等，确保病人的心理需求。

2、病人出院要主动征求意见，交待出院后注意事项，进行健康指导，使病人学会一定的促进自我健康

的方法，了解复诊日期及指征和途径。

3、进病房做治疗和护理工作时不叫床号，年龄大的以老张同志老李同志相称，年轻人小张同志小李同

志相称，和自己年龄相仿的以张同志，李同志相称.

4、对不同年龄的病人，要以不同的语言对待。

对老年人要用体贴，尊重的语言；

对中年人要用鼓励，启示的语言；

对青年人要用安慰，保重的语言；

对妇女要用贴心话的语言.

5、和病人讲话态度严肃温和，有问必答，不带污言。

6、工作人员之间以礼貌相待，不起绰号。

护理部会议制度

1、护士长会议，每周一次,由护理部主任主持，全体护士长参见，听取各科护士长汇报护理工作或者交

流管理经验，最后，由主任总结上周工作，安排下周工作重点，以及当前护理工作中有关问题。

2、护理质量检查会议，每月召开一次，全体成员参加，分析护理质量中存在的问题，提出改进工作的

措施。

3、护理差错事故鉴定会，每两周护士长例会上讨论一次，差错事故总结会半年一次。全体护士长参加，

讨论分析差错事故的原因，总结教训，定出性质，并提出处理改进措施.

4、全院护士大会，每年召开一次或者两次，总结一年的护理工作，普通在“5。12”护士节召开.

护士长例会制度

1、一支强有力的护理指挥系统，要努力抓好护士长工作，通过不同形式分别分批对护士长进行培训，

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—提高她们的管理能力和业务水平。

2、每周召开一次护士长例会，总结护理工作，发布检查评比情况，交流先进经验，指出存在的问题，

研究解决办法,布置新的工作任务。特殊情况下,可暂时召开会议，由外出参观学习的护士长介绍外地

先进经验，达到相互促进，共同提高的目的。

3、召开护士长例会时，护士长必须按时到会并签到，会后要将护理部布置的任务传达给每一个护士，

并认真负责。

4、在护士长例会上宣布各科违纪护士的名单,并提出批评和罚款。

护理质量检查考评制度

1、护理部对全院护理人员进行“质量第一、质量是医院发展的命脉”教育，以强化护理人员质量意识。

2、护理质量考评由护理部与护理质量控制小组统一负责，由护理部质控检查考核小组具体实施。

3、每季度末对医院护理质量进行全面检查考评，并综合评析.

4、科护士长组织本系统病区护士长，对所管辖病区护理质量进行检查、考核并有记录、评价、分析及

改进措施，在每月护士长例会上进行反馈.

5、护士长按照质量标准成立科护理质量质控小组，每月四次对本病区护理质量进行检查考核，并将考

核结果、评价、改进措施向护理部反馈。

6、护理部、质控小组不定期对各病区护理质量随机抽查，并将抽查结果在护士长例会上反馈。

7、病区质量管理小组要随机抽查，发现问题及时纠正，定期对本病区护理质量进行检查、评析。

8、检查考评时应按护理质量标准严格考核，每季度将质控考评结果向医院医疗、护理质量管理委员会汇

报，并与奖金挂钩。

9、护理部每年至少组织一次全员基础护理技术操作考试和专科护理技术操作考试，并将考试成绩与

5.12护士节评选优秀护士和晋升学分等挂钩.

10、护理部每月一次对归档病历进行抽查,并将抽查结果在护士长例会上进行反馈，以促进护理人员护理

文书书写质量的不断提高。

11、护理部定期召开质控小组暨护士长会议，总结反馈考评情况，找出存在问题，提出改进措施。

护理质控组工作职责

1、负责全院护理质量检查：包括基护、重病护理、级别护理等符合情况，急救药品、仪器完好率，消毒

隔离、护理病历书写、三基考核等.

2、负责指导临床护理工作，确保护理安全。

3、定期向护理部主任汇报各护理单元护理管理和护理质量工作。

4、按时参加护理部科会、护士长会和院周会.

5、对各病区进行护理质量及满意度调查，每月对护理质量及病人满意度调查进行综合分析提出整改措

施。

护理人员紧急替代制度

1、护理人员必须严格遵守医院的各项规章制度，积极落实各种突发事件应急预案。

2、护理部备齐全院护理管理人员通讯录，发生突发事件及重大抢救时，机关管理人员必须做到随叫随

至“，现场指挥。

3、护理部做好急救队、检疫门诊、隔离病房的人员梯队安排和人员培训I,遇有特殊情况，即将启动应急

方案，服从统一指挥，梯队人员赶赴现场，投人工作。

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4、各病区安排好备班人员，建立科室护理人员通讯录，确认联系方式和家庭住址.遇到重大抢救和突发

事件时，当班护士即将通知本科护士长，在争患上允许后，启用备班人员到岗工作.

5、各级护理人员应树立整体观念,紧急情况服从命令，听从指挥，及时到岗.保证护理安全。

开展护理新技术管理制度

1、严格遵守医院的新技术准”的有关规定。

2、护理新技术由护士长申请，填写开展护理新技术审批表由护理部进行资质审查,在护士长会上论证。

3、护理部允许后，上报主管领导审批。

4、应用护理新技术的人员，必须经培训合格后，方可进行独立操作。

5、开展护理新技术必须向病人或者家属告知，争患上允许并签署知情允许书.

6、护理新技术开展过程中,要不断的总结经验。

7、使用后.由使用科室汇报使用过程中存在问题及原因情况，由护士长经讨论分析，进行评价决定，是

否推广。

8、决定全院推广前应对全体护理员进行技术培训。

护理文件书写制度

1、各种文件书写均要眉栏齐全、页面完整、用笔（红、蓝）正确，字迹清晰、无涂改、无错别字、语

句通顺、切当、护士签名。

2、护理病例、护理纪录、护理计划书写及时完整、护理问题准确、措施具体、评价及时、护理纪录详

尽、能较好地反应病情动态。

3、长期医嘱、暂时医嘱书写准确，重整医嘱、转科、术后及分娩后医嘱应有标题。

4、交接本按要求书写，重点要突出。

5、体温单项目填写、点线整齐、过敏试验有纪录。

护理差错事故登记报告处理制度

1、凡在医护工作中，因自身原因或者技术原因发生的未给病员造成不良后果，未构成医疗事故的；或者

有不良后果，但未给病人造成精神及肉体上的痛苦；或者影响了医疗护理工作的正常运行，但未

构成医疗事故者,谓之差错.

2、各护理单元（病房、门急诊、手术室、供应室）均应建立差错事故登记本，对差错、事故发生的原因、

经过、后果，当事人及整改措施做详细记录并及时上报护理部.

3、普通差错发生后，应由护士长填写“差错报告表”24小时内上报护理部，严重差错应即将报告护理

部，并于次日将处理意见及差错报告表上交护理部，不患上隐匿或者不按时上报，如有隐匿，一经查

实，除追究科领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。

4、对已发生的差错、事故、当事人应认真分析原因，写出事情经过，接受教训，护理部应于1周内组织

科室人员对发生差错的原因及性质进行认真分析、讨论，提出处理意见，制定防范、改进措施，并

上报院事故鉴定委员会裁定。

5、对发生的严重差错、事故，应即将组织抢救或者采取补救措施，尽量减轻或者消除由于差错事故造

成的不良后果。

6、护理部质控小组应定期对所发生的护理缺陷进行性质评定，并提出防范措施。每年向全院护理人员

进行差错事故总结，分析报告一次.如有重大差错或者事故，应及时向全院护理人员进行总结、分

析.

未注册护士管理制度

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1、未取患上护士执业资格的护士不能单独从事临床护理工作，更不能单独值班.

2、应在专业护士的带教指导下工作，不患上独立操作，一年后应考取护士执业证书。

3、在带教老师指导下从事非技术性基础护理及消毒隔离工作。

4、未取患上护士执业资格的护士应根据初级护士培训规划进行培训.

护理执业人员准入制度

1、根据《护士管理办法》规定，护士在未取患上执业证书前不患上从事护理工作必须在有护理执业

证书的护士的带领下进行工作。

2、护士在取患上护士执业证书，通过护理部的考核后，可进行独立护理工作。

3、没有取患上执业证书的护士,可以在护士及医生的指导下进行普通的配合工作.

护理人员分级培养规范及实施方案

一、护士的培养规划：

护士的培养规划分为四个阶段：

1、护士基本理论和基础技能培养（毕业5年内）

2、专科护理理论及技术培养，5年以上护士和护师。

3、高级专科护理师培养.

二、分级培养目标及内容方法。

（-）上岗前教育

目标：7天。

学习内容：

1、护士的道德素质规范要求教育。

2、热爱护理专业教育、南丁格尔事迹、优秀护理工作事迹。

3、医院规章制度及护理规章制度。

4、技术操作培训，理论复习并考试.

学习方法：讲课、学习有关材料，观看录相《护士行为规范》等岗前培训小结和体味。

（二）对护士的培训

对护士的培训分为三个阶段

第一阶段：毕业一年的护士。

培训要求：

1、巩固在学校学的基础医学理论及护理专业知识.

2、熟悉掌握基础护理技术操作.

3、初步掌握各科常见疾病的治疗和护理。

4、熟悉各班护理工作及各项常规制定。

5、学习一门外语.

培训方法

内容：

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1、学习各种常见疾病的治疗和护理，参加院科讲座.

2、专人带教，学习各班岗位制和各种疾病护理常规。

3、转正考试：以专科护理内容为主.

第二阶段：毕业2—3年的护士

培训要求：

1、完成一年护士的要求。

2、熟练掌握基础护理及专科护理技术操作，熟悉专科医学理论及疾病防治知识.

3、能配合治疗.

4、能担任带教工作。

培训方法：

1、同一年护士.

2、自学与计划安排相结合，完成高护大专学习。

3、担任实习生讲课任务。

4、外出进修和短期学习。

第三阶段：毕业4-5年的护士.

培训要求：

1、完成1—3年护士的各项要求。

2、熟悉掌握护理基础理论、专科护理理论及技术操作。

3、能担任带教工作。

培训方法

内容；

1、同2—3年护士。

2、鼓励参加高护专业自学考试。

3、选送进修深造.

（三）护师的培训

培训的要求：

1、完成护士各项要求。

2、能总结经验和书写论文。

3、掌握本专业学科的最新科技。

4、能检查指导本科技术性疑难问题.

5、有科学管理医院护理工作和领导护理科研。

培训方法：

1、以自学为主。

2、担任护理学科的带头人，制定护理人员教学计划。

（四）主管护师的培训

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培训要求:

1、具有比较全面的理论知识，通晓护理理论掌握与护理有关的基础医学理论.

2、具有科学管理医院护理工作的能力。

3、能写出一定水平的论文。

4、具有护理科研能力。

5、具有课堂教育能力。

培训方法：

1、同护师。

2、自学为主，担任全院讲座。

3、参加各种学习班，掌握护理发展动态。

4、每年一篇论文。

5、鼓励参加护理本科考试。

（五）副主任护师

培训要求：

能总结护理工作经验。进行护理管理.

培训方法

内容：

1、按时参加院内、科内业务讲座。

2、学习内容包括新业务知识、护理专科知识及技能。

3、参加院内、科内的考试.

护理健康教育制度

1、在临床护理中，健康教育的对象主要是住院患者和家属，以个别指导与集体讲解相结合的方式进行。

2、护理人员在接待患者人院时、诊疗过程中、以及患者出院时，均应根据病情和心理进行健康教育.

3、患者在入院时，责任护士按护理程序的方法，有针对性地评估其健康状况，系统地采集资料.

4、护理人员根据患者及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药

指导，锻炼与歇息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症.

5、患者出院时，护士提供给患者出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注

意事项，必要时交待随访时间.

6、护理人员可利用门诊候诊时间和病区工休会进行口头讲解或者配合录相、幻灯、模型等方式的集体

教育，讲解普通卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知

识。

7、利用讲座、黑板报、宣传栏普及精神卫生知识，对患者进行卫生宣传教育，匡助患者认识疾病，遵

医治疗，巩固疗效，防止复发.

护理人员继续教育制度

1、凡从事护理工作的专业人员必须不断接受各种形式的继续教育。

2、护士继续教育执行不同职称护士的分级培养目标

3、继续教育形式暴露高等教育自学考试、外出学习进修、参加各种培训、技术比武、自学、基础训练

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等，旨在提高护士综合素质及专业技能.

4、可是在条件许可的情况下要积极其参加继续教育护士提供学习机会，积极支持。

5、鼓励自学成才，对确有突出成绩的护士赋予表彰奖励.

6、护士继续教育情况及结果纳入对个人考核，与奖评挂钩.

护理人员岗前培训制度

1、对新入院的护士、主力护士、实习护士等在入科室钱必须进行护理人员岗前培训方可上岗.

2、培训经考试合格后进入科室。

3、岗前培训的内容包括规章制度、护士礼仪规范、医院感染管理、医院发展概况、护理技术操作等。

4、对培训考试不合格者不予使用。

5、培训老师由护理质量委员会成员承当。

护理人员考核制度

1、卫校毕业护士一年后，进行转正前的考试考核，内容以三基临床考核为主.

2、五年以内的护士，以共同理论、基本技术操作及疾病护理常规为主，由护士长及质量管理组每季度

进行，临床技术考核一次，护理部每半年考核一次。

3、五年以上的护士、护师除共同理论与基本技术操作外，侧重于专科理论，专'也技术操作及临床护理

知识为主，由护士长及质量管理组每季度临床实际操作考核一次，护理部每半年考核一次。

4、主管护师以上人员，重点为专科理论知识与临床护理新业务，新技术引进，开展护理科研以及掌握

管理知识，要求每年交论文或者经验总结一篇。

5、护理部考核成绩记入技术档案。

6、每月由护理部组织护理质量检查组对病区及科室进行护理质量考核一次，考核内容可全面检查或者

重点检查。

7、护理部根据检查结果结合平日了解情况给各病区打分后报告医院。

8、月考核结果在护士长例会上讲评，不断总结经验，促进护理质量的提高.

9、根据上级要求，结合医院情况，时常修订完善考核标准。

分级护理制度

一、住院人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、H、HI级护理及特殊护理四种。护理人

员要在病人床头牌内加放护理等级（按省（市）卫生厅W医疗护理文书规范》要求）标记。

二、特殊护理：

1、病情依据：

①病情危重、随时需要抢救和监护的病人；

②病情复杂的大手术或者新开展的大手术，如脏器移植等；

③各种严重外伤、大面积烧伤。

2、护理要求：

①设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救；

②制定护理计划，设特殊护理纪录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并纪录出入

量；

③认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

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三、一级护理

1、病情依据：

①重病、危病、各种大手术后及需要绝对卧床歇息的、糊口不能自理者；

②各种内出血或者外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰落者；

③瘫痪、惊厥、子癫、癌症治疗期.

2、护理要求:

①绝对卧床歇息，解决糊口中的各种需要；

②思想情绪上的各种变化，做好思想工作，赋予精密细致的护理；

③严密观察病情，每15—30分钟巡视一次，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压、根据病情制定

护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各种护理纪录；

④加强基础护理，定期做好口腔，皮肤的护理，防止发生合并症；

⑤加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。

四、二级护理

1、病情依据：

①病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏仍需卧床歇息，生

活不能自理者：

②年老体衰或者慢性病不能过多活动者；

③普通手术或者轻型先兆子癫等。

2、护理要求:

①卧床歇息，根据病人情况，可在床上做轻度活动；

②注意观察病情变化，进行特殊治疗和观察用药后的反应及效果，每1一2小时巡视一次；

③做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；

④赋予糊口上必要的照应，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

五、三级护理

1、病情依据

①轻症、普通慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等；

②个中疾病术后恢复期或者即将出院的病人；

③可下床活动，糊口可以自理；

2、护理要求：

①可以下床活动，糊口可以自理!；

②每日测量提问、脉搏、呼吸两次，掌握病人的糊口，思想情况：

③催促病人遵守院规，保证歇息，注意饮食，每日巡视二次；

④对妇产进行妇幼保健咨询指导；

⑤进行卫生学习普及及宣传工作，提高病人自我保健水平。

护理查房制度

护理部每季度组织护士长进行全院护理查房一次。护士长每月组织护理人员进行一次护理查房，主

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要检查护理质量、病房管理，研究解决疑难问题、结合实际教学、以提高护理质量。查房内容包括:

1、查以岗位责任制为中心的各班护理工作制度的落实情况，如糊口护理、办公室护士护理、治疗室护

士及护理班人员对患者的床号、姓名、诊断治疗护理!，饮食等掌握执行情况。

2、查病房的整洁、肃静、患者安全及患者卫生处置、陪人等情况。

3、查各项规章制度及护理常规掌握和贯彻执行情况.

4、查各种表格记录书写、消毒隔离制度及无菌技术操作等。

5、查重症患者的护理，如各种管道位置是否正确与通畅，无菌技术操作、重症记录、给氧、吸痰、皮

肤护理、口腔护理等执行情况，并提出重点.存在或者要解决的问题，指出护理重点。

6、查计划护理的内容及护理实施情况，组织大家进行讨论.

7、检查新业务的发展，进行效果评价。

8、进行护理教学。

9、病房护士长、主班护士应参加住院医师查房，征求对护理工作意见，提高业务管理水平，及时制定或

者修订护理计划。

10、护士长夜间查房每日一次：查岗位责任制，查危重症患者护理，查技术操作，查陪探制度，查夜间值班

人员是否遵守各种制度情况.

基数药品使用管理制度

1、基数药品管理：

病区药品设立基数，按时清点，做好交接班.

(1)片剂大小均匀光感好，外观光洁完整，色泽均匀，元花片、色斑，无裂片、无散片，有一定的硬

度；

(2)针剂不应含有杂质异物、纤维、玻璃屑、碳沫、小白点，应澄清、没有混浊;乳剂应分散均匀，

不应有分层，不应有沉淀，不应变色、变质及受到污染；

(3)保管的药品应注明有效期，有计划的使用，并应加快周转；

(4)过期药品统一交回药房报废、处理；

(5)药品标记清晰，剂量准确，按药品使用规定进行保管。

2、毒麻药品管理：

(1)科室毒麻药基数必须和中心药房设定的基数符合；

(2)毒麻药要专柜(或者抽屉)加锁严格保管，二类精神药品单独存放，每日清点、交接；

(3)严格交接班，每班清点记录，登记患者使用情况，双人签字；

(4)毒麻限剧药须凭特殊处方及安甑“一对一”地从药房领回。

3、药品使用：

(1)严格遵守操作规程及各种药品使用要求；

(2)必须使用我院中心药房发放的各种药品，如使用非中心药房发放的药品时，需经医务部和中心

药房签字确认后方可使用；

(3)如因未遵守操作规程而浮现药品损坏和异常，由操作护士负责赔偿；

(4)如在不违反操作规程的前提下浮现药品异常，与中心药房协调解决，但不允许给患者使用。

护士工作防护要求

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医院制度管理汇编

1、普通防护要求：

（1）护士工作时必须着工作服，工作服每周更换1—2次。进人病区后应戴好口罩，操作后应即将洗

手；

（2）不可穿工作服外出、去食堂；下班后应洗澡，更换便衣离院；

（3）接触患者血、尿、便及其它体液时戴一次性手套，用后手套按要求处理；

（4）严格遵守操作规程，为患者做操作及取下穿刺针、输液器后处理正确，防止刺伤。

2、使用化疗药液防护要求：

（1）配置化疗药液时，应戴好口罩、手套、圆帽及眼罩；操作时稳、准,防止药液溅至皮肤及眼结膜

1'.;

（2）输入化疗药穿刺时，应用非化疗药液排气，待确定穿刺成功后，方可更换为化疗药液；

（3）更换药液或者小壶加药时，戴好一次性手套；

（4）用后的化疗药液瓶子、安甑及输液器、注射器、针头、手套等应故人戴盖的医用垃圾桶内，焚

烧处理。

3、接触放射线的护理防护要求：

（1）严格执行放射科各项工作制度。进入机房工作时，应穿好防护铅衣等；

（2）按要求进行体格检查；

（3）按规定休放射假。

4、接触传染病护理防护要求：

（1）严格执行消毒隔离制度；

（2）发现传染患者，即将报告院感防控科；

（3）根据不同传染病的隔离要求，准备好消毒物品，合理划分区域，实行相对固定专人护理；

（4）接传染病的防护级别进行护理人员个人防护，严格执行隔离衣和防护服的穿脱程序。

计算机护士工作站管理制度

1、严格执行操作程序。各病区护士须经院内统一的计算机培训考核后上岗.

2、为保证计算机的安全使用，每名护士应严格保守自己的操作密码，不患上向其他人员泄露。

3、任何人未经有关部门的许可，不许在计算机上安装其他硬件设备（光驱、软驱、MOD—EN等）；并坚

决禁止在站点机进行与工作无关的操作；主机封条不患上随意拆开，一经发现，将追究科室管理者（

科主任、护士长）及当班人员的责任。

4、建立网络工作记录本，及时记录计算机网络使用过程中遇到的各种问题，交接班时应认真检查计算

机设备（包括：系统是否运行正常、机器是否被拆装过、计算机与平时有何差异等），做好交接班

记录。

5、各病区建立网络专用夹，存放所有与计算机网络相关的下发文稿，请每位护士能够认真阅读并执行。

6、由各科室每周定期对计算机进行清洁维护，随时接受检查。

7、计算机浮现故障或者在使用中有疑难问题，应及时与信息中心联系.禁止私自拆装计算机。

8、每月20日为“月结”时间，各相关科室17：00-24：00有药品可录机不提交，24:00后再提交。

9、夜间时，主机和显示器调整到“护士站”或者所用界面，可将显示器关闭。

10、当计算机浮现故障不能及时处理医嘱时，通知信息中心维修人员，同时执行应急预案，启动手工医

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________________________________________________医度管理汇^____________

嘱。

紫外线灯使用监测制度

1、紫外线灯按要求安装，使用时记录完整(日期、起始时间，积累小时，签字)，每周用95%酒精擦试

并做好记录。

2、灯管由院感防护科应定期监测，并记录。旧管强度不低于70pw/cm?,新管紫外线强度不低于lOOuW

/cmz,发生故障及时维修，更换灯管。

3、消毒房间室内保持清洁、干燥，温度、湿度适宜,有效消毒距离2米以内，消毒时间为1—2小时，

灯亮后5-7分钟开始计时。

4、消毒时注意保护患者，紫外线光源不能直接照人，以免引起损伤。

附:紫外线强度指示卡使用说明.

(1)新卡涂层为白色，测定时将卡置于距灯1米的垂直中央处，开灯5分钟后，照射一分钟，色涂层

色变深，以此剥比标准色，即将记录判断结果，否则久放会退回原色；

(2)监测后在卡片上注明监测日期、照射地点、强度，当低于70UW/CIB2时及时更换新管。

护理安全管理制度

1、病室通道要通畅,禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全.

2、病房内一律禁止吸烟，禁止使用哨炉、蜡烛及点燃明火，使用酒精灯时人不能离开，以防失火。

3、病房应按要求配备必要的消防设施及设备.消防设施完好、齐全,消防设备上无杂物。防火通道应畅通，

不堆、堵杂物。

4、贵重物品不要放在病房。加强对陪护和探视人员的安全教育及管理.加强巡视，如发现可疑份子，及时

通知保卫科。

5、需要冷藏的药品要放在冰箱冷藏室内，以保证药效。

6、检查药品质量，防止积压、变质，如发现药品有沉淀、变色、过期、标签含糊时，即将住手使用并报

药局处理。

7、使用药物按三查七对，保证准确无误。

8、毒麻药按相应规定管理。

9、护士进行各项操作必须严格执行无菌操作规程,技术操作常规执行查对制度.

10、血液制品应现取现用。取血后按输血科要求时间内输入，避免室温放置时间过长。进行输血操作需经

两人查对无误后，方可输入：输血时注意观察，保证安全。

11、做好患者管理，入院时做好宣教，使患者遵守住院规则。加强饮食管理，防止误食、滥食影响治疗和

病情的食物。

12、加强物品、药品、器械保管，并随时检查，及时补充.急救器械、药品应定位、定量存放、定期清点，

专人管理，不许外借，以免影响抢救.加强毒麻药品的管理，毒、麻、居4、限、贵重药品要定量，标

志明显，专人专柜保管。

护理查对制度

1、医嘱查对制度

(1)转抄和处理医嘱后，应做到每班查对；

(2)转抄和处理医嘱者、查对者，均须签全名：

(3)暂时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师问询清晰后方可

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医院制度管理汇^

执行:

(4)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，然后执行。保留用过的

空安，须经两人核对后，方可弃去；

(5)整理医嘱、治疗、服药单后，必须经第二人查对；

(6)护士长每周总检查医嘱1—2次，并记录。

2、服药、注射、处置查对制度

(1)服药、注射、处置前必须严格执行“三查十对”制度；三查：即摆药时查；服药、注射、处置

前查；服药、注射、处置后查.十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、

用法和有效期；

(2)备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安甑、针剂有无裂痕，是否过期.有效期和

批号如不符合要求或者标签不清者，不患上使用：

(3)摆药后必须经第二人核对后方可执行；

(4)易致过敏药物，使用毒、麻、精神性药物时，给药前应问询有无过敏史。用前经过反复核对，

用后保留安甑。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌：

(5)发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时查对做出合理解释，无误时方可执行。

3、输血查对制度

(1)查采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无漏气，裂痕；

(2)查输血卡上供血者姓名，血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应；

(3)查患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量；

(4)输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时需注意观察，保证安全：

(5)输血完毕，短期内应保留血瓶，以备必要时检查。

4、饮食查对制度

(1)以饮食单为依据，责任护士每日核对患者床前饮食卡一次，核对姓名、床号及饮食种类；

(2)发食物前查对饮食单与饮食种类是否相符；

(3)开饭前，在患者床前再查对一次。

5、供应室查对制度

(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度；

(2)发器械包时，查对名称、消毒日期；

(3)发器械包时.查对数量、质量，清洁处理情况.

医嘱执行制度

1、每班护士都要查对医嘱，夜班查对当日白班医嘱；每周由护士长组织一次对本周全部医嘱的总查对、

转抄和核对，并由查对护士签字。整理后的医嘱，需经另一护士查对后，方可执行。

2、需要下一班护士执行的暂时医嘱，交班时要交待清晰，并在交班记录上标明.

3、护士对可疑的医嘱应查对清晰后再执行。医生下达的口头医嘱，护士要复诵一遍，经医生核实后方

可执行。非急救情况，护士不执行口头医嘱.

4、医生新下达的长期医嘱，如每日三次的治疗方案，护士在当日至少执行两次；每日两次的治疗方案，

当日必须至少执行一次，如有必要应执行二次;每日一次方案，当日必须执行.

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医院制度管理汇^

5、普通情况下，无医嘱护士不患上对患者做对症处理。如遇危重患者需抢救的紧急情况下，来不及通

知医师，护士可针对病情暂时赋予必要处理，处理后应做好记录，并及时向经治医师报告补记医嘱.

6、要及时将应手术或者分挽后要住手术前和产前医嘱，而重开写的医嘱转抄至各执行单上。

护理病历书写规范

1、基本要求

（1）本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理人院后形成的文字记录，包括体温

单、医嘱单、危重患者护理记录、普通患者护理记录、手术护理记录等，应存人病历中统一管理；

（2）护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进行记录；

（3）住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或者碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，

医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资料可用蓝

或者黑色墨水的圆珠笔书写；

（4）护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾

病名称等可以使用外文；

（5）护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。书写过

程中浮现错字时,应当用双线横划在错字上，不患上采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的

字迹；

（6）病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名.实习护士、试用期护士书写的病历，应

当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士经护理部、科室考核合格后，

报护理部备案后，可独立书写护理病历,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护

士审阅、修改并签名；

（7）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任.修改时，应当注明修改日期、修改人

的姓名，并保持原记录清晰、可辨；

（8）因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，

并加以注明；

（9）病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。

2、护理病历书写内容及要求

（1）危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者

护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页

码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签

名等.记录时间应当具体到分钟.

①护士应根据医嘱要求，观察患者病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间至少2小

时记录1次。抢救患者应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补记；

②护士应准确记录出入液量或者遵医嘱记录出入液量.入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、

输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽出液、胸、腹腔抽出液、

呕吐物、引流出的胆汁等；

③出人液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等；

④每日下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划一横线，要求线

直.将结果填写在记录单、体温单上；

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⑤病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两个字，第二行

起顶格书写；

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医院制度管理汇^

⑥亡患者应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间；

⑦院患者应写出院小结；

⑧次记录结束均需签全名。

(2)普通患者护理记录

普通患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对普通患者住院期间护理过程的客观记录，内容

包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、

护士签名等。

①新人院患者记录人院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果等；

②病重、手术当日、病情发生变化、转入的患者，护士应根据医嘱要求随时做好记录；

③手术及特殊检查要书写手术名称或者检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房时间、伤口、

引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术患者连续记录3天；

④患者体温在38.5℃以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录；

⑤予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况；

⑥患者病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况；

⑦I级护理病情稳定的患者至少3~4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记录1次；

⑧患者出院应写出院小结；

⑨病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字,第二行起顶格书写；

⑩每次记录结束均需签全名。

(3)手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录,应当在手术结

束后即时完成.内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成员、卧位、使用物品、无菌

包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数量的清点核对、患者出室前状况及出室

后去向、器械护士和巡回护士签名等.

①记录方法：根据项目要求选择、填写、图示或者叙述。手术特殊情况的观察及护理栏：记录时每

次首行空两个字，从第二行起顶格书写；

②i己录要求：填写完整、清晰、不漏项.药物过敏用蓝(黑)墨水笔书写，用红墨水笔书写“阳性什)

"、手术特殊情况的观察及护理栏；记录术前访视情况、患者的特殊要求、术中特殊情况的观察

及护理、术后带回病房液体等内容。

(4)体温单

体温单为表格式，内容包括：患者姓名、科室、床号、人院日期、住院号、日期、住院日数、手术

后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、页码等。

①除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝(黑)墨水笔书写；

②眉栏各项和日期不患上漏项。每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。如遇新的年度或

者月份时，应填写年、月、日或者月、日；

③住院期应当自人院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，挨次填写14天。如

遇2次手术，可在术后第1日填写成1(2)[(2)表示第2次手术];

④体温、脉搏、呼吸栏

a.人院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或者死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖式填写,

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医院制度管理汇^_____________

每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。

b.体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。体温绘制“『表示腋温，“X”表示口温，表示

肛温。脉搏用红“•”表示，呼吸用蓝（黑）“•”表示，点要圆，直径相当一小格，分别用红、蓝

（黑）墨水笔划线相连。连线要直，点线密接口体温超过39℃,要做降温处理，半小时后再测体

温，结果以蓝（黑）墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝（黑）虚线与原体温相接连。复试体温未降

时，可在原体温的右上方用蓝（黑）墨水笔划“V”表示。如体温与脉搏相重，可在蓝（黑）点外画

一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重，可在红点外画一蓝（黑）圈表示.

⑤下栏：大便次数应每24小时记录一次.根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入液量.需单独记录

的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏内。“E”表示灌肠，1/E表示

灌肠后排便一次，0/E表示灌肠后无排便,2/3E表示灌肠3次后有2次排便,1•1/E表示灌肠

前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，“C”表示导尿，“*”表示大小便失禁。若需记录大便量

时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。新人院患者当日要有体重、血压记录，

人院后血压、体重应按医嘱或者护理常规测量并记录，住院患者每周有体重记录，新人院不能下床

测体重患者记“平车”两字，不能下地患者注明“卧床”两字。

⑥注意事项

a.新人院患者一日测四次体温、脉搏、呼吸，连测三天。

b.体温正常患者一日测一次体温、脉搏、呼吸。婴儿出生后每天测2次体温。

c.体温超过38.5℃以上，每四小时测一次体温。体温在37.2C~38.5℃之间，一日测四次.

正常后一日四次体温、脉搏、呼吸，再测3天.

d.每周至少测体重、血压各一次。

e.三天未排便者要予以处理。

f.患者离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。在体温单上相应的时间栏内

记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，体温、脉搏、呼吸不连线.

（5）医嘱单

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令.此部份仅叙述与护士执行部份相关的内容。

①普通情况下，医师不患上下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍,

医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签

名；

②医嘱单分长期医嘱单和暂时医嘱单：长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始

日期和时间、长期医嘱内容、住手日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。护士执行

长期医嘱必须打印或者填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单（粘贴式）处。暂时医

嘱单内容包括医嘱时间、暂时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。执行时间应

具体到分钟；

③长期医嘱不患上涂改和作废。开错医嘱时，可即时住手该医嘱，护士亦于同时间住手该医嘱；

④暂时医嘱只供一次治疗或者用药，包括即将执行（st.或者即刻）、暂时备用（S.0.S）和需要时使

用（p.r.n）,此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或者不执行，过时自动失

效。某项医嘱开错，或者因故取销该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱的第二个字开始处重叠书

写“作废”或者“DC"（Discontinue）,并在其后用红墨水笔签全名。护士对此医嘱不需处理。暂时

医嘱的执行时间要具体，如“明晨7时留置导尿”等。书写医嘱不需要写“请做……”，“查……”

等虚词；

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⑤药物皮肤试验，阴性用蓝(黑)墨水或者碳素墨水笔在医嘱上书写“阴性”，阳性用红墨水笔书写

“阳性(+)”。同时在病历夹、患者床头等处做醒目标记；

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医院制度管理汇^_____________

一⑤生下达医嘱，因患者预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉患者，并在医嘱上注明，签字。

病历管理制度

1、患者住院期间，病历由值班护士管理，执行保护性医疗制度，外来人员和患者家属不患上翻阅病历。

2、患者转科、出院、死亡，值班护理人员要按规定罗列顺序整理病案，分别送往转人科室和住院处。

住院期间病历罗列：出院后病历罗列：

体温记录单（逆序）住院病案首页（封面）

医嘱单（逆序）出院记录单（顺序）

住院病历（顺序）入院记录（顺序）

入院记录（顺序）住院病历（顺序）

病程记录（顺序）病程记录（顺序）

会诊记录（逆序）会诊记录（顺序）

手术记录手术记录（顺序）

麻醉记录麻醉记录（顺序）

特殊治疗单（逆序）特殊治疗单

化验粘贴单