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文档简介

离院保证自保书合同编号：__________地址：联系电话：地址：联系电话：鉴于甲方为乙方提供医疗救治服务，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本保证自保书。第一条保证事项1.1甲方保证：（1）按照医疗救治规范和程序为乙方提供医疗服务；（2）尊重乙方的知情权和隐私权；（3）如实向乙方告知病情、治疗方案及可能产生的风险；（4）依法为乙方提供医疗保障，确保乙方的医疗安全。1.2乙方保证：（1）如实告知甲方自己的病情、病史及过敏史等信息；（2）按照甲方的要求，配合医生进行治疗；（3）遵守医院的规章制度，维护医院秩序；（4）按时支付医疗费用。第二条违约责任2.1如甲方违反本保证自保书第一条的保证事项，导致乙方遭受损失的，甲方应当承担违约责任，赔偿乙方因此遭受的一切损失。2.2如乙方违反本保证自保书第一条的保证事项，导致甲方遭受损失的，乙方应当承担违约责任，赔偿甲方因此遭受的一切损失。第三条争议解决3.1本保证自保书签订后，如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第四条其他4.1本保证自保书一式两份，甲乙双方各执一份。4.2本保证自保书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。甲方（签字/盖章）：日期：乙方（签字/盖章）：日期：一、附件列表：1.甲方医疗资质证明2.乙方身份证明3.医疗费用支付凭证4.医疗服务记录5.双方签字盖章的保证自保书二、违约行为及认定：1.甲方违约行为及认定：未按照医疗救治规范和程序提供医疗服务未尊重乙方知情权和隐私权未如实向乙方告知病情、治疗方案及可能产生的风险未依法为乙方提供医疗保障，导致乙方医疗安全受损2.乙方违约行为及认定：未如实告知甲方病情、病史及过敏史等信息未按照甲方要求配合医生进行治疗违反医院规章制度，导致甲方遭受损失未按时支付医疗费用三、法律名词及解释：1.医疗救治规范：指国家卫生健康行政部门制定的关于医疗机构开展医疗活动的技术规范和操作规程。2.知情权：指患者或者其法定代理人对医疗机构提供的医疗服务、治疗方案、医疗风险等相关信息享有知情的权利。3.隐私权：指患者对其个人隐私信息，如病史、身体缺陷、治疗情况等享有不被非法收集、使用、披露的权利。4.医疗保障：指国家和社会对公民因病或其他原因导致的损失提供经济帮助和医疗服务的制度。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方提供的医疗服务不符合规范：乙方有权要求甲方立即改正可以向卫生健康行政部门投诉2.乙方未如实告知病情导致误解：乙方应及时补充提供相关信息甲方应耐心解释，确保治疗方案的合理性3.医疗费用支付纠纷：双方应按照约定的支付方式和时间履行付款义务如有争议，可协商解决或通过法律途径解决4.治疗过程中出现意外：甲方应立即采取措施进行救治甲方应如实告知乙方病情变化和治疗方案五、所有应用场景：1.甲方为乙方提供

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