压疮的护理幻灯片

.压疮的护理压疮的护理-2_学习目标*了解压疮的概念和危险因素*了解压疮分期和发生部位*了解压疮评估与上报*了解压疮护理*了解压疮常用敷料压疮的护理-2_

压疮：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死.2007年压疮新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或和摩擦力发生作用而发生的骨隆突处的局限性损伤。压疮的概念压疮的护理-2_引起压疮的原因(Cause)

1垂直压力剪切力摩擦力2、局部潮湿或排泄物的刺激3、全身营养不良或水肿

压疮的护理-2_4压疮内源性因素1感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血液循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降易致血栓形成造成组织坏死。2营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍3组织灌注状态4年龄5体重6体温7精神心理因素压疮的护理-2_发生压疮的高危人群老年人

瘦弱及肥胖者

瘫痪和意识不清者

营养不良、贫血及糖尿病患者

水肿及发热病人

慢性疾病

因医疗护理措施限制不能活动者使用镇静剂者发热者压疮的护理-2_好发部位压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。压疮的护理-2_1、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部压疮的护理-2_2、侧卧位耳部肩峰肋部髋部内外踝部膝关节的内外侧压疮的护理-2_3、俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）压疮的护理-2_4座位压疮的护理-2_NPUAP2007压疮分期※可疑的深部组织损伤※I期※Ⅱ期※Ⅲ期※Ⅳ期※不能分期压疮的护理-2_可疑的深部组织损伤

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。压疮的护理-2_

皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。I期压疮压疮的护理-2_表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。II期压疮压疮的护理-2_全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。

III期压疮压疮的护理-2_全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。IV期压疮压疮的护理-2_全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。难以分期的压疮压疮的护理-2_压疮评估与上报暂时无压疮险险评估新入院病人仍无压疮发生危险压疮高危病人填写危险因素评估表已发生压疮病人上交护理部《12分采取预防措施进行健康教育上报填写皮肤压疮申报表通知医生小组成员，24h内访病人病情变化压疮的护理-2_

危机评估工具:Braden量表

由6个被认为是压疮发生的最主要的危险因素组成,即从病人的感觉、移动、活动能力和影响皮肤耐受力的3个因素(皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力)6个方面来进行评估.

压疮的护理-2_量表的诊断界值15～18分提示轻度危险,13～14分提示中度危险,10～12分以下提示高度危险,9分以下提示极度危险。压疮的护理-2_量表的评估周期

危险评估的建议入院时立即进行所有病人都需要作评估当病人情况有变化时评估，然后每星期再进行评估观察所有受压部分骨隆突处的皮肤状况压疮的护理-2_新病人入院、转入责任护士评估危机有无病情变化时评估13-18分病情变化时评估，再每周评估=＜12分每天评估量表的评估周期压疮的护理-2_轻度危险（15-18分）1床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑2经常翻身，每2h一次3尽量多活动，平卧时需抬高床头30度，4每日用温水清洁皮肤，对易出汗部位可用爽身粉5易受压处给予局部皮肤按摩，促进皮肤血液循环6多受限于床或椅的患者提供减压垫7增加营养，增加蛋白质的摄入，多补充维生素，健康教育压疮的护理压疮的护理-2_中度危险（13~14分）1同上，协助翻身，更衣，换床单时，一定要抬起病人身体，避免拖拉2有计划的经常翻身，保持30度侧卧位，经量多活动3每日用温水清洁皮肤，对易出汗部位可用爽身粉4易受压处给予局部皮肤按摩，促进皮肤血液循环，给予皮肤创面保护贴，对易出现压疮处给予保护，避免皮肤干燥，给予赛肤润涂抹5使用减压垫6增加营养，健康教育压疮的护理-2_高度危险（10~12分）1以上所有措施2增加小范围活动，使用便盆时应协助病人抬高臀部，必要时在便盆边缘垫以软纸或布垫，防止擦伤皮肤。极度危险（9分以下）1以上所有措施2没有减压垫可以用翻身计划3大小便失禁应及时擦洗和更换，使用吸水性强的尿垫。压疮的护理-2_常用伤口护理产品目录一水胶体敷料二水凝胶敷料三藻酸盐敷料四泡沫敷料五含银离子敷料六半透膜敷料七油纱类敷料压疮的护理-2_水胶体敷料特质：完全闭塞或半闭塞性，含亲水性粒子，与水反应性成胶膜适用于：1表浅的、中等深度的伤口

2小到中等量的渗液

3有脱皮或坏死组织的伤口。

4预防压疮优点：1保持伤口湿润环境

2吸收少到中量的伤口渗液

3促进自溶性清创

4保护神经未梢，维持湿润，减少疼痛

5保湿，保温，防水，防止细菌侵入

6舒适，减少摩擦缺点：1不透明

2不适用于感染伤口

3吸收渗液后形成的胶有气味，像感染

4撕除时可能损伤伤口周围的脆弱皮肤

5遇热或摩擦容易软化或变形压疮的护理-2_水凝胶敷料优点：1保持伤口湿润环境，有利于细胞的增殖促进自溶性清创可用于黑痂清创不会粘附在伤口上，易清除舒适，减少疼痛可填充伤口的深部死腔缺点：1不适用于渗液多的伤口可能会浸渍周围的皮肤需要二层敷料不能防止细菌压疮的护理-2_澡酸盐敷料优点：1高吸收性，可吸收大量渗液

2有止血作用

3形成凝胶后移除时不损伤伤口

4溶解坏死组织，促进自溶性清创

5能填充死腔，伤口潜行缺点：1需二层敷料

2不适用于干性焦痂及渗出少的伤口压疮的护理-2_泡沫敷料优点：1移除时不损伤伤口能吸收大量的渗液减低感染机会保护，保湿伤口，促进自溶性清创有助于压下过度增生的肉芽组织缺点：不可用于干性或严重黑痂的伤口压疮的护理-2_含银离子敷料优点：1能减低细菌聚集在伤口上

2能吸收大量渗液

3能自溶性清创

4锁住水份，不浸渍伤口周围的皮肤

5可止微血缺点：1不易长期使用，SILVER吸收入体内有害

2不适用于干性伤口

3需二层敷料压疮的护理-2_半透明膜敷料透明膜有粘连，半透性，允许氧气和水蒸气通过，可以保持湿润环境促进肉芽生长。适用于：1表浅伤口小量渗液或无渗液的伤口坏死或脱皮伤口预防压疮优点：1可以透过水蒸气和氧气细菌和液体不能透过保持湿润，促进自溶性清创透明，易于观察伤口减轻疼痛，减轻对伤口的摩擦顺应性好不需二层敷料缺点：1不能吸收渗液不能用于感染伤口不适合有深度的伤口可能浸渍周围皮肤有粘连性，移除时可损伤到周围脆弱及新生的皮肤压疮的护理-2_油纱类敷料化学性的石腊纱布，含药性或不含药性适合：1做覆盖及保护伤口用小的创伤，溃疡，烧伤和植皮手术后或整形外科手术后等伤口优点：1减少与伤口的粘连，移除时无创伤

2保护伤口的湿润环境缺点：1需外层敷料

2对空气，细菌有渗透性，无绝缘作用3无吸收性，水及渗液保存于伤口内4不要留在伤口上太长时间，因为它可能粘附在伤口，移除时引起组织损伤压疮的护理-2_

伤口敷料及产品

条状藻酸盐敷料块状藻酸盐敷料泡沫敷料压边水胶体敷料压疮的护理-2_﹡透明敷料﹡薄的水胶体敷料压疮的护理-2_﹡小水泡→

透明贴﹡大水泡→薄的水胶体敷料或透明贴﹡部分皮层受损渗液