张力性气胸课件

自发性气胸

(Spontaneouspneumothorax）

在无外伤或人为因素的情况下，肺组织及脏层胸膜突然破裂，空气进入胸膜腔而引起的胸腔积气

。张力性气胸一病因及发病机制（一）病因继发性气胸：在肺部疾病基础上发生的气胸。见于COPD、肺结核、肺癌等原发（特发）性气胸：指常规胸部X线检查肺部无明显异常者所发生的气胸。多见于瘦高体形的青壮年男性，常规X线检查肺部无显著病变，但可见胸膜下大疱，多在肺尖部张力性气胸一病因及发病机制（二）发病机制

。气道内压力过高肺组织异常脏层胸膜破裂空气进入胸腔压迫心脏纵膈移位张力性气胸二临床分型闭合性（单纯性）气胸交通性（开放性）气胸：空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔张力性（高压性）气胸：多因胸膜腔破口呈活瓣性阻塞，空气只进不出，故此型气胸为内科急症。张力性气胸闭合性气胸空气进入胸腔肺缩小肺伤口闭合，空气不再进入胸腔张力性气胸交通性气胸吸气空气进入胸腔呼气空气排出胸腔空气进入胸腔肺缩小纵隔摆动肺伤口不闭合张力性气胸张力性气胸吸气时空气从肺破口处进入胸腔肺缩小呼气时肺破口闭合胸腔内空气不能排出胸腔压力急剧增高空气进入皮下把心脏挤向对侧张力性气胸三临床表现特异性、敏感性低于肌钙蛋白。是发现较大范围心肌梗死的一种非常有用的标记物张力性气胸心肌损伤标记物及检测时间检测时间肌红蛋白cTnTcTnICK-MB开始升高时间（h）1—22—42—46峰值时间（h）4—810—2410—2418—24持续时间（d）0.5—1.05—105—143—4张力性气胸UA/NSTEMI的诊断典型的心绞痛症状典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）心肌损伤标记物测定诊断未明者，可在出院前行负荷心电图、或负荷超声心电图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查张力性气胸UA/NSTEMI的危险分层项目高度危险性中度危险性低度危险性病史缺血性症状在24h既往MI或脑血管疾病或内恶化CABG或使用阿司匹林。长时间（>20分）静息胸过去2周内新发CCS分疼痛特点长时间（>20分）痛目前缓解，并有高度或级三级或四级心绞痛静息性疼痛中度冠心病可能。静息胸但无长时间（>20分）痛（<20分）或因休息或静息性胸痛，有中度舌下含服硝酸甘油缓解或高度冠心病可能临床表现肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原音加重，S3或新出现年龄>70岁罗音或原罗音加重，低血压、心动过速缓心动过速，>75岁

心电图一过性ST段改变新出T波倒置>0.2mV,病理性

胸痛期间心电图正常现束支传导阻滞或持Q波或无变化持续心动过速标记物明显增高（cTnT>0.1u轻度增高（cTnT>0.01正常g/L）但<0.1ug/L)

张力性气胸UA/NSTEMI的一般治疗UA急性期卧床休息1-3天有发绀或呼吸困难的患者吸氧持续心电监护低危患者留院观察期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察12-24小时期间未发现CK-MB增高，肌钙蛋白正常，24-48小时后出院。中危或高危患者，特别是肌钙蛋白升高者住院时间相对延长，治疗应强化。张力性气胸UA/NSTEMI抗缺血治疗目的即刻缓解缺血预防死亡或心机梗死或再梗死张力性气胸UA/NSTEMI的抗缺血治疗UA/NSTEMI抗缺血治疗建议

Ⅰ类1静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现缺血和心律失常。2舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状。3有发绀或呼吸困难的患者吸氧。血氧饱和度应90%。4硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现肺充血时，静脉注射吗啡。张力性气胸UA/NSTEMI的抗缺血治疗

5如果有进行性胸痛并无禁忌症。口服β受体阻滞剂，必要时静脉注射。6频发心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时,在无左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类拮抗剂治疗。7ACEI用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。张力性气胸UA/NSTEMI的抗缺血治疗Ⅱa类1没有禁忌症，并且β受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性胸痛患者，口服长效钙拮抗剂。2所有ACS患者使用ACEI。3药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠状动脉造影之前或之后血液动力学不稳定者，使用IABP治疗严重缺血。Ⅱb类1非二氢吡啶类拮抗剂缓释剂替代β受体阻滞剂2二氢吡啶类拮抗短效制剂与β受体阻滞剂合用张力性气胸UA/NSTEMI的抗缺血治疗Ⅲ类（不推荐使用）1使用西地那非24小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物。2没有β受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类拮抗剂，变异性心绞痛除外。张力性气胸UA/NSTEMI时常用硝酸酯类药物及使用方法药物给药途径剂量注意事项硝酸甘油舌下含服0.5mg,5~10min后可重复作用持续1~7min

喷雾剂0.5~1.0mg作用持续1~7min

皮肤贴片2.5~10mg,每24h一次持续贴易致耐药静脉5~200ug/min,椐情况递增持续静滴致耐药二硝酸异山梨酯口服10~30mg,3~4次/d

口服缓释片40mg,1~2次/d静脉1~2mg/h开始,椐个体需要调整剂量,小于8~10mg/h持续静滴致耐药单硝基异山梨酯口服20mg,2次/d口服缓释片40~60mg,1次/d张力性气胸UA/NSTEMI时常用β受体阻滞剂及使用方法

药物给药途径剂量注意事项普奈洛尔口服10~80mg,2次/d非选择性美托洛尔口服25~100mg,2次/d选择性阿替洛尔口服25~50mg,2次/d选择性比索洛尔口服5~10mg,1次/d选择性张力性气胸UA/NSTEMI时常用钙拮抗剂及使用方法药物给药途径剂量注意事项硝苯地平缓/控片口服30~60mg,1次/d长效氨氯地平口服5~10mg,1次/d长效非洛地平(缓释)口服5~10mg,1次/d长效尼卡地平(缓释)口服40mg,2次/d长效地尔硫桌(缓释)口服90~180mg,1次/d长效维拉帕米(缓释)口服120~240mg,次/d长效地尔硫桌(普通)口服30~60mg,3次/d短效维拉帕米(普通)口服40~80mg,3次/d短效张力性气胸UA/NSTEMI的抗缺血治疗应用硝酸酯类药物后症状不缓解或充分抗缺血治疗后症状复发，无低血压及其它不能耐受的情况，一般可静脉注射吗啡3mg，必要时5~15min重复使用一次。张力性气胸UA/NSTEMI的抗缺血治疗

β受体阻滞剂使用原则：无禁忌症时早期开始使用高危及进行性静息性胸痛患者，先静脉使用，然后改为口服。禁忌症一度AVB（PR间期＞0.24s）心率＜50次/minSBP＜90mmHg有哮喘病史或严重心力衰竭COPD患者小心使用β受体阻滞剂张力性气胸UA/NSTEMI的抗缺血治疗

β受体阻滞剂使用方案:缓慢静脉注射5mg美托洛尔(1~2min),每5分钟给药一次,共三次最后一次静脉注射后开始口服治疗,美托洛尔25~50mg,每6~8小时1次共48小时维持用量25~100mg,每日2次有条件使用缓释片张力性气胸UA/NSTEMI的抗缺血治疗

β受体阻滞剂使用注意事项:经常监测心律、心率、血压及心电图，检查肺部有无啰音、支气管痉挛。使用β受体阻滞剂的目标心率：50~60次/min张力性气胸UA/NSTEMI的抗缺血治疗

钙拮抗剂适应症：变异性心绞痛不能耐受β受体阻滞剂和硝酸酯类药物的患者已经使用足量β受体阻滞剂和硝酸酯类药物仍有进行性缺血或复发性缺血的患者张力性气胸UA/NSTEMI的抗缺血治疗钙拮抗剂使用注意事项：在没有联合使用β受体阻滞剂时，避免使用短效二氢吡啶类肺水肿或严重左心室功能不全者，避免使用维拉帕米和地尔硫卓

张力性气胸UA/NSTEMI的抗血小板与抗凝治疗建议

Ⅰ类应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并维持用药阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者应当使用氯吡格雷入院时除使用阿司匹林外应联合使用氯吡格雷9~12个月张力性气胸UA/NSTEMI的抗血小板与抗凝治疗建议准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除使用阿司匹林外还应使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者，除使用阿司匹林外还应使用氯吡格雷12个月准备行CABG，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药5~7天除使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗外，还应当使用普通肝素或LMWH抗凝张力性气胸UA/NSTEMI的抗血小板与抗凝治疗建议

准备行PCI的患者除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白（GB）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。也可以在开始PCI前使用GBⅡb/Ⅲa受体拮抗剂张力性气胸UA/NSTEMI的抗血小板与抗凝治疗建议

Ⅱa类持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，并使用GBⅡb/Ⅲa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班。不准备在24h内行CABG的患者，使用LMWH作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物。张力性气胸UA/NSTEMI的抗血小板与抗凝治疗建议

已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者，使用GBⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。也可只在PCI前使用GBⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。张力性气胸UA/NSTEMI的抗血小板与抗凝治疗建议

Ⅱb类对于没有持续性缺血、并且没有其他高危表现的患者，或不准备行有创治疗的患者，除使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，使用依替巴肽或替罗非班。张力性气胸各种抗血小板与抗凝药物用法

药物用法阿司匹林开始剂量150-300mg，然后75-150mg氯吡格雷负荷剂量300mg，然后每日75mg噻氯匹啶负荷剂量500mg，然后每日250mg，2次/d，2周后改为每日250mg，治疗期间监测血小板和血细胞普通肝素60-70IU/kg，静脉团注，最大剂量5000IU，然后静脉滴注12-15IU/kg/d，最大剂量1000IU/h，将

APTT控制在对照值的1.5-2.5倍达肝素120IU/kg,皮下注射,每12h一次,最大剂量`10000IU,每12h一次依诺肝素1mg/kg皮下注射,每12h一次,首剂可以静脉滴注30mg替罗非班0.4ug/kg/min静脉滴注30min,继以0.1ug/kg/min静脉滴注48-96h张力性气胸他汀类药物在ACS中的应用目前已有较多证据显示，在ACS早期给予他汀类药物可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎及稳定斑块作用有关。ACS患者应在24小时内检查血脂，在出院前尽早应用较大剂量他汀类药物。张力性气胸UA/NSTEMI的冠状动脉血管

重建治疗血管重建治疗的目的治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或猝死。张力性气胸UA/NSTEMI的冠状动脉血管

重建或治疗冠状动脉造影术的适应症UA/NSTEMI患者伴明显血流动力学不稳定。尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现。临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常。心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创检查显示左心动能彰碍，LVEF＜35%。做过PCI或CABG又再发心肌缺血者。张力性气胸UA/NSTEMI的冠状动脉血管

重建治疗PCI及早期PCI和保守治疗的比较：支架植入有助于在病变处通过机械力量稳定已破裂的斑块，这种益处对于高危病变尤其明显。支架植入术安全可行且6个月再狭窄率低于球囊成形术，药物洗脱支架益处更为突出。药物洗脱支架再狭窄率低于10%。张力性气胸UA/NSTEMI的冠状动脉血管

重建治疗早期PCI和保守治疗的比较对于非ST段抬高的ACS特别是高危ACS患者，选择早期PCI辅以充分的抗缺血及抗血小板药物和强化降脂治疗，较之选择保守治疗有更好的临床疗效。张力性气胸UA/NSTEMI的冠状动脉血管

重建治疗CABG20世纪70年代随机对照试验结果显示，CABG能够改善症状和心脏功能，特别是对于左主干和多支冠状动脉病变以及冠心病合并左心功能不全的患者均能明显延长生存时间。20世纪90年代临床试验显示，与PTCA治疗比较，CABG治疗多支血管病变合并糖尿病患者明显延长生存时间。1996年Jones等报道，与药物治疗和PTCA相比，CABG治疗三支血管病变或双支伴前降支近端高度狭窄病变的5年存活率明显提高。

张力性气胸有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议

Ⅰ类UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者行早期有创治疗尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血。cTnT或cTnI明显升高。新出现的ST段下降。复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状，S3奔马律、肺水肿，肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全。血流动力学不稳定。张力性气胸有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议Ⅱa类治疗后仍有复发性ACS表现，但是没有进行性缺血或高危特征的患者，进行早期有创治疗。张力性气胸有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议

Ⅲ类（不推荐应用）多脏器病变（即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等）的患者，血管

重建术危险性可能大于益处的患者进行冠状动脉造影。无论表现如何，不愿行血管重建治疗的患者进行冠状动脉造影。张力性气胸UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的适应症和治疗选择

Ⅰ类严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG。三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病患者，首选CABG。单支或双支冠状动脉病变（不包括前降支近端病变）可PCI。张力性气胸UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的适应症和治疗选择

Ⅱa类左前降支近端严重狭窄的单支病变者可行PCI或CABG。对外科手术高危的顽固心肌缺血患者（包括LVEF＜35%，年龄＞80岁）其PCI策略是解决缺血相关病变。张力性气胸

UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的适应症和治疗选择

Ⅱb类临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有前降支近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者行PCI或CABG。非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径＜50%）行PCI或CABG。张力性气胸出院后的治疗UA/NSTEMI的急性期通常2个月。此期间演变为心肌梗死或