二级医院评审应知应会手册

第一章、迎接评审注意事项

一、对员工的要求★

1.牢记本人岗位职责，知晓等级医院检查本岗位的主要内容

2.仪表端正、服装整洁，挂牌规范、文明礼貌、准时上班

3.正确掌握灭火器材的使用方法支

4.全员正确掌握心肺复苏技术

5.全员正确掌握七步洗手方法★

二、如何应对检查者提问

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持做笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定

时，因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知

道答案，不要回答“不知道”应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时可以利用你的笔记、文件夹计算机文件等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的

东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守

的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或工作方式。

8.要有正面的态度:即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进

上

三、如何应对评审专家的文件审查

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可触及的位置。

2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场，

当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留

有足够的时间和空间补充说明。

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第二章、医院文化及管理

一、医院宗旨：以病人为中心

二、医院院训I:厚德载医、博学济世

三、医院的功能任务:发挥区域医疗中心作用，承担本地区常见病、多发病诊疗，急危重

病人的救治，重大疑难疾病接治转诊;推广应用适宜医疗技术，为农村基层医疗卫生机构

人员提供培训和技术指导;承担部分公共卫生任务，以及自然灾害和突发公共卫生事件医

疗救治等工作。

四、医院愿景:仁爱、科技、和谐

五、“三重一大”事项

（-）“三重一大”的定义：“三重”指重大决策、重要干部任免、重大项目安排。”-

大”指大额资金使用

（二）岗位说明书：督促本科室工作人员牢记各自岗位职责和履职要求（见岗位说明书）

（三）医院重大事件：

1、2019年7月卫健委文件，市一院、六院实际一体化管理。

2、两个建设项目（门诊楼装修改造、双回路改造）。

3、2019年6月完成了专业技术人员岗位晋级工作（十级晋九级等）。

4、2019年9月对全院公积金缴费基数进行了调整。

5、2019年提拔中层干部1名（妇产科副主任C）、重要岗位院办公室、监察室、党办

等进行轮岗。

（四）2018年召开的职代会相关材料熟悉、了解。

（五）医务科、护理部人员紧急替代程序及有效联络方式。

六、员工通过何种方式参与医院管理、提出建议和意见？（1）

职代会:每年至少一次职代会

（2）职工微信、QQ群收集:

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第三章、医疗应知应会

1、急救电话：120

2、国家医疗管理方面的卫生法律法规主要有哪些？

《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗质量管理办

法》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、

《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《医疗事故处

理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《全国艾

滋病检测工作管理办法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗卫生机构医疗废物管

理办法》、《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临

床输血技术规范》等。

3、科室负责人应当掌握哪些基本情况？

答：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、

前5位病种（或前5位手术）、工作数量及工作质量指标、临床路径与单病种开展情况、

重点病种、重点手术质量控制情况；科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情

况、科室发展规划、科研研究方向、本年度不良事件改进情况等。

4.我院对口支援医院有哪些？

答：按卫健委计划要求参加对口支援，2019年A对口支援在许镇卫生院5、

简述《患者安全目标》十项内容

答：（1）正确识别患者身份；（2）强化手术安全核查；（3）确保用药安全；（4）减少

医院相关性感染；（5）落实临床“危急值”管理制度；（6）加强医务人员有效沟通；

（7）防范与减少意外伤害；（8）鼓励患者参与患者安全；（9）主动报告患者安全事

件；（10）加强医学装备及信息系统安全管理。

6、什么是医疗质量安全（不良）事件？分为几级？

答：医疗质量安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，由于诊疗

过错、过失及医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等

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明显人身损害的事件。可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗

纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

7、医疗质量安全（不良）事件按严重程度分4个等级：

I级事件（警告事件）一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧

失；n级事件（不良后果事件）一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病

人机体与功能损害；HI级事件（未造成后果事件）一虽然发生了错误事实，但未给病人机

体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；W级事件（隐患事件）

-由于及时发现并修正错误，未形成事实。

鼓励医务人员主动、非处罚性上报医疗质量安全（不良）事件。

8、我院的医疗质量与安全《核心制度》有哪些？

答：有18项。⑴首诊负责制度；⑵三级医师查房制度；⑶疑难、危重病例讨论制度；⑷会

诊制度；⑸危重患者抢救制度；⑹手术分级管理制度；⑺术前讨论制度；⑻死亡病例讨论

制度；⑼查对制度；（10）病历书写与管理制度；（11）医师值班与交接班制度；（12）

分级护理制度；（13）新技术和新项目准入制度；（14）危急值报告制度；（15）抗菌药

物分级管理制度；（16）手术安全核查制度；（17）临床用血审核制度；（18）信息安全

管理制度。

9、何谓医务人员的职业暴露？

答：职业暴露是指医务人员以及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被

艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮

肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能

被感染的情况。

10、医院有无晚间门诊和节假日门诊？

答：医院开设有夜间门诊（内科），医院门诊实行全年无休，节假日照常开诊。

11、平安医院建设的九点要求是什么？

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答：（1）要切实加强医德医风建设；（2）要强化医务人员的执业管理；（3）要严格执

行医疗安全规章制度；（4）要增进医患沟通；（5）要规范投诉管理；（6）要做好预约

诊疗服务；（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案；（8）要建立医疗安全责任追究制

度；（9）要做好宣传工作。相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率290队

12、不良事件报告上报途径？

答：纸质《2019年度医疗不良事件报告表》上报。

13、“三基三严”？

答：三基：基础知识、基本理论、基本技能。三严：严密组织、严格要求、严谨态度。

14、医疗事故的定义和上报

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、

部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。根据对患者人身造成的

损害程度，医疗事故分为四级。

医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发

生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医院有关职

能管理部门或者上级报告。有关部门或人员接到报告后，应当立即封存病历并进行调查、

核实，将有关情况如实向医院有关领导报告，并及时向患者通报、解释，禁止隐瞒不报。

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第四章、医院感染管理

1.医院感染的定义

答:指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后

发生的感染,但不包括入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也

属于医院感染。

2.医院感染分类

答：分两类：（1）外源性感染（交又感染）-可以预防⑵内源性感染（自身感染）-不可避免。

3.医院感染管理组织体系

答：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级

管理网络组成。

4.科室医院感染管理小组组成及职责？

答：由科主任、护士长、兼职医师、兼职护士组成,在科主任的领导下开展工作。（1）促

本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。（2）医院感染病例及感染环节进行监

测，采取有效措施;一旦发生医院感染流行及暴发趋势，及时报告医院感染管理科，并积

极协助调查。（3）监督检查本科室抗感染药物使用情况。

5.医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义支

答：（1）医院感染暴发:是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源

感染病例的现象

（2）疑似医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床

症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径

的感染病例现象。

6.医院感染的报告时限是多少？

答:医院感染散发病例24小时内网上上报院感科。医院感染暴发或疑似暴发的临床科室,

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立即电话报告院感科同时网上上报。节假日报总值班，总值班通知院感科。

7.医院感染暴发上报

答:5例以上疑似医院感染暴发;3例以上医院感染暴发,12小时内向所在区级卫生行政部

门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。10例以上的医院感染暴发;发生特殊原

体或者新发病原体的医院感染;可能造成10例以上的医院感染暴发:发生特殊病原体或者

新发病原体的医院感染;可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染,在2小时内向

所在区级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病控制机构报告.

8.哪些措施能有效预防医院感染？

答:包括始遵、隔离、无菌操作、合理使用抗菌药物、监测并通过监测进行院感控制的效

果评价。

9.消毒与灭菌的定义？

答:消毒:杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化处理。

灭菌:杀灭或清除医疗器械、器具和物品上的一切微生物的处理。

10.手卫生定义？

答:指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

11.手卫生指征（两前三后）

答：（1）直接接触每个患者前；（2）进行清洁或无菌操作前；（3）接触患者后；（4）接触体液、

血液后；（5）接触患者周围环境后。

12.洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：

答：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼

可见污染时,宜用速干手消毒液消毒双手代替洗手。

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13.外科手消毒应遵循的原则

答：（1）先洗手，后消毒

⑵不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

14.手卫生监测合格标准：

卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应WlOcfu/cm?

外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfu/cm2

15.什么是标准预防？

答：针对医院所有病人的一种预防性措施。所有病人均被视为具有潜在感染性病人，即认

定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须采取标准水平的消毒隔离措施。

不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取

防护措施。

16.标准预防的特点：

⑴要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播；

⑵强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病

人；

⑶根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔

离。

接触传播的疾病：如消化道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染、经血液传播的疾病

等。

空气传播的疾病：如开放性肺结核、水痘、麻疹等。

飞沫传播的疾病：如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎

等。

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17.标准预防的主要措施：

⑴严格执行手卫生；

⑵使用个人防护用品：在预期可能接触到血液、体液、分泌物、排泄物或其他有潜在传染

性物质时，正确使用个人防护用品，包括手套、口罩、防护镜和面罩、隔离衣、防护服、

鞋套等；

⑶呼吸卫生/咳嗽礼仪：主要针对进入医疗机构的伴有呼吸道感染征象的所有人员，尽早

采取感染控制措施，预防呼吸道传染性疾病的传播；

⑷正确安置及运送患者，防止病原体传播；

⑸及时、正确的处理污染的医疗器械、器具、织物、环境和医疗废物；

⑹认真执行安全注射；

⑺急救场所可能出现呼吸骤停等需要复苏时，有条件者应用简易呼吸囊（复苏袋）或其他通

气装置以代替口对口人工呼吸方法。

18.安全注射定义：（临床医师、护理人员知晓）

⑴安全注射：是指注射不伤及接受者和提供者，并且保障所产生的废物不对社会造成危

害，因此要确保提供安全注射所需要的条件，并坚持遵守安全操作规程；

⑵使用注射器、套管针和静脉输液系统时，应严格遵守无菌操作原则；

⑶一人一针一管一用；

⑷尽可能使用单剂量注射用药；

⑸不得多位患者共用袋装或瓶装的静脉输液；

⑹禁止回套针帽，正确处置锐器

⑺减少不必要的注射，鼓励使用口服药；

⑻免疫注射时使用自动销毁式注射器、一次性注射器和针具。

19、锐器伤预防：（全员知晓）

⑴保证充足的光线，操作空间宽敞；

⑵禁止用手分离使用过的针具和针管，禁止用手直接接触污染的针头、刀头等锐器，禁止

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弯曲被污染的针具；

⑶禁止重复使用一次性医疗用品，禁止双手回套针帽，如需盖帽只能单手盖帽或借用专用

套帽装置；

⑷禁止用手直接拿取被污染的破损玻璃物品；

⑸禁止手伸到垃圾容器中向下压挤废物；

⑹禁止直接把手伸入容器中存放和处理被污染的重复性使用的锐器。

20.职业暴露处理程序？

答:用皂液和流动水清洗污染的皮肤,粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端轻轻挤压,

尽可能挤出损伤处的血液,再用皂液和流动水进行冲洗,禁止进行伤口的局部挤压。受伤

部位的伤口冲洗后，应当用酒精或含碘消毒液进行消毒,如75%酒精、0.5%碘伏等，并

包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。局部处理后报告院感科处理。

21.隔离种类和标志？

答:接触隔离-蓝色标志、空气隔离-黄色标志、飞沫隔离

粉色标志。

22.医院感染监测目的：降低医院感染发病率。

23.口罩的分类？

答:棉纱口罩、一次性外科口罩、（分3层，外层为蓝色阻水层，中层为过滤层，近口鼻的

内层用于吸湿为白层）、医用防护口罩（N95口罩）。

24.治疗车清洁区与污染去如何划分？

答:上层为清洁区、下层为污染区。

25.医疗废物分类有哪些?如何交接？

答:医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物共5类。

26.盛装的医疗废物不可超过包装物或者容器的多少?封装有何要求

答：3/4：采用鹅颈式或者交叉式封口，封口严实，不得外渗外漏。

27.医务人员在在医院感染中应履行的职责？

答：（1）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

（2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用

⑶掌握医院感染诊断标准。

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（4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制

蔓延，积极治疗病人，如实填表报告;如发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科,

并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

28.何谓个人防护用品?包括有哪些？

个人防护用品是用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手

套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。

29.临床科室医院感染暴发后应急处置及控制措施：

⑴控制感染源，积极救治患者，保护易感人群。

⑵切断传播途径，加强通风、清洁、消毒隔离、医疗垃圾和污水处置工作等。

⑶必要时暂停接收新病人。

⑷积极查找病原体，加强医务人员职业防护措施。

30.多重耐药菌（MDR）定义、重点防控措施：（全员知晓）

主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。重点防控措施：接

触防护加标准预防。

31.常见多重耐药菌名称：

⑴MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）

⑵VRE（耐万古霉素肠球菌）

⑶CR-KP（耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌）

⑷CR-EC（耐碳青霉烯大肠埃希菌）

⑸CR-AB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）

⑹CR-PA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）

32.多重耐药菌防控措施（临床医师、护理人员知晓）

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⑴强化全员培训，人人知晓；

⑵科室发现多重耐药菌感染病人，立即报告科主任、主管医生、护士长，采取相应的预防

控制措施；

⑶及时登记、标识明显（床头、病历）；

⑷患者宜单间安置或同种病原同室隔离，禁止与留置管、开放伤口、免疫力低下者同室；

⑸限制人员，减少出入；

⑹严格执行手卫生，全员手卫生（医师、护士、保洁、家属等），执行率10096；

⑺接触隔离：患者宜单间隔离或床旁隔离，诊疗用品宜专人专用或“-一用一消毒/灭

菌”；接触患者时，根据可能的暴露风险级别穿戴合适的防护用品；医务人员实施诊疗护

理操作时，应将高度疑似或确诊的多重耐药菌感染、定植患者安排在最后进行；不得将病

人带入换药室进行换药和诊疗；

⑻加强诊疗环境的卫生管理，使用专用的物品进行清洁和消毒；

⑼多重耐药菌感染或定植患者转科、转院或离开病房做辅助检查时应当通知接诊科室，采

取相应隔离措施；

⑩严格抗菌药物使用，掌握抗菌药物应用指征，尽量在治疗前留取相应合格病原学检测，

根据药敏结果合理使用抗菌药物，警惕不规范使用抗生素诱导耐药菌产生；

（11）加强医疗废物管理，病人产生的生活废物按医疗废物处置；

⑫2次细菌培养阴性（每次间隔＞24小时），可解除隔离，认真做好终末处置。

33、什么是导尿管相关尿路感染（CAUTI）?

导尿管相关尿路感染是指患者留置导尿管期间，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系

统的感染。

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34、导尿管相关尿路感染的预防措施有哪些？

⑴定期培训导管插入及护理的正确技术；

⑵严格掌握留置导尿指征，每日评估，尽早拔除导尿管；

⑶严格遵守无菌技术操作规程，严格手卫生；

⑷选择合适的导尿管，并正确安全使用；

⑸保持尿流通畅，置管时间大于3天者，宜持续夹闭，定期开放；

⑹保持尿液引流系统的密闭性，不应常规使用膀胱冲洗预防尿路感染；

⑺应做好导尿管的日常维护，保持尿道口及会阴部清洁；

⑻应保持集尿袋低于膀胱水平，防止反流；

⑼根据说明书更换导尿管及集尿袋；

(10)采集尿标本做微生物检测时应以无菌操作方式在导尿管侧面进行；

QD不推荐常规全身应用抗菌药物以预防尿路感染。

35、围手术期患者抗菌药物预防性应用：(临床医师)

⑴正确用药时机：

皮肤、粘膜切开前0.5-1小时用药，万古霉素或氟唆诺酮类等应在术前1-2小时用药，

剖宫产患者应在断蒂后用药；手术超过3小时或超过所用药物半衰期2倍以上或失血量超

过1500mL术中追加一次。

⑵正确使用时间：

清洁手术时间小于2小时者，术前给药一次即可；清洁手术预防用药时间不超过24小

时；心脏手术可视情况延长至48小时；清洁-污染手术和污染手术预防用药时间亦为24

小时，污染手术必要时延长至48小时。

⑶抗菌药物使用不是抗感染的必备手段，手卫生、改良备皮、术中积极主动给患者保温、

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严格无菌操作、缩短术前待床日等才是预防SSI的关键因素，且预防用药超过48小时，

耐药菌感染机会增加。

手术部位感染（SS1）：

定义：指围手术期发生手术切口或手术深部器官或腔隙的感染，无植入物手术后30天，

有植入物手术后1年内发生的与手术有关的感染。

分类：浅表切口SSI（感染仅限于皮肤和皮下组织内）；深部SSI（感染延伸到筋膜和肌

肉等深部组织）；器官/腔隙感染（累及除切口外的任何术中打开或进行操作的解剖部位

感染）。

36、如何预防手术部位感染？

⑴缩短术前住院时间；

⑵手术前积极治疗各种感染；

⑶无禁忌症，术前应嘱咐病人沐浴，保持皮肤清洁。备皮应在手术当日使用剪毛法进行备

皮；

⑷将血糖控制在正常范围；

⑸合理使用预防性抗菌药物。在切皮前0.5—1小时内使用抗菌药物；

⑹按规定处理手术室环境；未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；

⑺感染病人的手术应安置在隔离手术间进行，医务人员应严格执行有关隔离预防技术的规

定；

⑻进手术室更换专用工作衣、鞋、帽和口罩，外出时更换外出服；

⑼认真执行外科手消毒程序；

（10）术中的医疗器械、器具必须达到灭菌；接触病人的麻醉用品应一人一用一消毒；

（11）严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧，缩短手术时间；

⑫手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈;

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⑬进入手术室无菌区域的物品、药品应当拆除外包装后存放；其他设施、设备应当进行表

面的清洁处理后方可进入；

（14）术中建议为患者进行高浓度吸氧，注意为病人保暖，并减少病人的暴露部位；

（⑸换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；

（16）医护人员在接触病人伤口前后必须洗手、戴无菌手套，严格执行无菌操作规程；

⑰病人出现感染征象时，应及时更换敷料，确定有无感染，及时采样送检，根据细菌培养

和药敏试验结果合理选用抗菌药物。

37、一次性物品及无菌物品管理：

⑴一次性医疗器械应由医院统一购置，妥善保管

⑵使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用；

⑶一次性物品一人一用一更换；

⑷应根据药品说明书的要求配置药液，现用现配；抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌

液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h；打开包装的无菌用品须

在规定时间内使用，并注明开瓶日期或失效日期；盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应

达到相应的消毒与灭菌水平。

⑸消毒灭菌后的清洁无菌物品的储存环境要防尘防潮、有温湿度监测并记录，温湿度要

求：温度应低于24度，相对湿度应低于70%,每日2次（白班、夜班）观察并记录；

⑹存放的一次性使用无菌用品要采用先进先出原则，明确标识“左放右取”或“后放前

取”，近效期物品应单独存放，并明确标识，有效期在一个月以内的物品不得存放于抢救

车及普通存放点；

⑺一次性物品应放架存放：距离地面20cm,距离墙面5cm,距离天花板50cm；

⑻一次性物品不可以与生活用品共放一室。一次性物品与办公用品应分架储存，明确标

识；

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⑼没有去除外包装物品不可以进入一次性物品储存间；

⑩怀疑或发现一次物品相关感染应及时报告；

(11)强化无菌观念，无菌物品，”无菌"管理。明确洁污意识，洁污交叉是隐患。规范管

理，确保安全、有效使用。

38、医院感染核心制度(17项)：感控分级管理制度、医院感染知识培训教育制度、

重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度、医院感染病例监测、报告与控制制度、医

院感染暴发及医院突发事件的监测、上报与控制制度、抗菌药物合理应用管理制度、消毒

灭菌效果与环境卫生学监测与质量改进制度、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品管理制

度、手卫生管理制度、安全注射制度、医院感染风险评估制度、医疗废物管理制度、医

务人员职业卫生防护制度、外来器械与植入物管理制度、多重耐药菌医院感染控制制度、

医院感染管理质量控制与考评制度

39、医院感染危险因素有哪些？

⑴易感人群:机体免疫功能严重受损者、婴幼儿及老年人、营养不良者、接受各种免疫抑

制剂治疗者、长期使用广谱抗菌药物者、多重耐药菌感染者。

⑵常见部位:呼吸道、泌尿道、消化道、手术切口、皮肤软组织。

(3)侵入性操作各种插管、导管、引流管、内镜检查、微创手术等。

(4)重点环节:医院感染暴发流行、多重耐药菌、三管操作(呼吸机管道、动静脉置管、泌

尿道插管)、医疗废物、锐器伤。

40、医院感染暴发处置原则：边调查、边控制、快速反应、适当处置。

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第六章、护理应知应会

I.新护士来院100%参加医院岗前培训。

2.优质护理主题：夯实基础护理，强化专科护理、拓展护理服务内涵，科学管理，保障护短

全，提供满意服务。优质护理目标：患者满意、社会满意、政府满意、医护人员满意。

优质护理服务的内涵是要满足病人基本生活的需要，要保证病人的安全，要保持病人

躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的

质量来提升病人与社会的满意度。全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，整体

提升护理服务水平。

3.优质护理服务的护理管理模式是责任制整体护理、病房排班模式是责任护士包干制，每

位责任护士分管患者数平均不超过8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

4.卫生部“优质护理服务示范工程”活动是2010空开始的。

5.静脉输液常见并发症：静脉炎、发热反应、肺水肿、渗漏、空气栓塞。

6.口腔护理操作的常见并发症：窒息、黏膜损伤、误吸。

各种注射的常见并发症：

⑴皮内注射：疼痛、局部组织反应、虚脱、过敏性休克。

(2)皮下注射：出血、硬结形成、低血糖反应。

(3)肌内注射：疼痛、局部硬结、药液回渗、感染、神经性损伤、晕针、断针。

(4)静脉注射：静脉炎、液体渗出和外渗、血肿、导管堵塞、感染。

7.吸痰时要无压送管、吸痰时间每次不超过15秒,每次吸痰间隔3—5分钟,吸痰前后

给予高浓度吸氧2W,以免吸痰时加重缺氧。

8.病区所备毒、麻、精神类药物应做到五专：专人管理、专柜加锁、专用帐册、专册登记

专用处方。

9.护理人员必须按规定每5年注册一次。

17

10.平车的使用方法：让患者头部卧于大轮端,因为小轮转动灵活，大轮转动次数少，可以

减轻患者在搬运过程中的不适，上下坡时,患者头部应位于高处。单人搬运法：一手自懿

下插入至对侧肩外侧，一手插至对侧大腿下,屈曲手指，嘱患者双臂交叉依附于搬运者

颈部。

双人搬运法：甲一手臂托住患者头颈部及肩部,一手托住腰部:乙一手托住患者臀部

一手托住胭窝处。

三人搬运法：甲托住患者的头、肩胛部；乙托住患者的背、臀部;丙托住患者的胭

窝和小腿处。

四人搬运法：甲站于床头托住患者的头、肩部；乙站于床尾托住患者的两腿；另外两

分别站于平车及病床的两侧，抓住中单四角。

11.我院护理管理体系是护理部一一护士长二级管理体系。

12.我院优质护理服务示范病房覆盖率是100机

13.下达分级护理的依据是根据病情、身体状况及患者自理能力。护理级别包括特级护理

一级护理、二级护理、三级护理。

14.护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂

危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。

15.临床一线护理人员与实际床位比不低于0.4：1。

16.护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的,应当及时向开具医嘱

的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管

理的人员报告。

17.护士被吊销执业证书的，自执业证书被吊销之日起幺至内不得申请执业注册。

18.患者一旦发生用错药物应立即停止所给药物,就地采取措施，并迅速报告医生。

19.进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果，要当场将标本保存,注明使

用FI期、时间、药物名称、给药途径。

18

21.患者一旦发生输血反应时，立即停止输血,更换输血器,改用生理盐水,并遵医嘱给

药。输血三查十对：三查为查血液质量、血液有效期、血液包装是否完好，是否在有效期内

十对：床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、血型、血量、血品种、交叉配血试验

单（包括献血员名字）。

22.怀疑溶血等严重反应，立即停止输注，应配合医生进行救治，并保留血袋及抽取患者

血样一起送检验科。

23.一旦发生过敏性休克，立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素Img,小儿酌减。

24.出现化疗药物外渗时，护士应评估患者药物外渗的穿刺部位、面积、外渗药物的量、

皮肤的颜色、温度、疼痛的性质。

25.呼吸机突然断电不能正常工作时;护士应立即停止应用呼吸机,迅速将简易呼吸器与

患者呼吸道相连，用人工呼吸的方法调整患者呼吸。（急诊科即将有呼吸机）

26.常用仪器、设备和抢救物品，应做到定数量品种、定点放置、定人保管、定期检查维

修、定期消毒灭菌。

27.护理不良事件报告途径：电话、短值、电子版或纸质版上报护理部。

28.不良事件上报时间：

重度伤害事件、极重度伤害事件、死亡事件：事件重大、情况紧急者当事人立即口头报告

护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室

的抢救、会诊等，30分钟内报告护理部及行政总值班。当事科室应在24小时内填写

《护理不良事件上报表》，以书面/信息系统等形式上报护理部。无伤害事件、轻度伤害

事件、中度伤害事件：当事人应立即报告病区护士长、医生，采取相应措施，将损害减少

到最低程度。当事科室一周内填写《护理不良事件上报表》，以书面/信息系统等形式上报

护理部。

29.一级护理患者应每小时巡视患者,严密观察患者病情变化。

19

30.一般情况下，医生不能下达口头医嘱,因抢救需要下达的口头医嘱护士需复述一遍后方

可执行，安能保留至抢救结束经两△核实后方可丢弃；抢救结束后及时补开医嘱,执行者

签名，执行时间以抢救当时时间为准。

31.服药、注射、输液必须严格进行“三查八对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、住院号。

32.清点药品时和使用药品前要检查药品外观、有无瓶口松动、裂痕、有无沉淀、浑浊、皴

物、标签、有效期和批号,如不符合要求、有疑问等一律不得使用。

33.安全正确用药，多种药物同时应用时，须注意配伍禁忌;掌握给药时间、方法，药物

要做到现配现用,避免久置引起药物污染或药效降低。

34.发药、注射、处置时，如患者提出疑问,应及时查对无误后方可执行。

35.血液标本采集前，护士持输血申请单和标识试管，采用两种方式（姓名、性别、住院

号、床号）床旁当面核对患者、输血申请单和试管标识是否一致，采集完成后必须再次核

对标本标识与患者是否相符，做到保证血标本准确无误。

36.医嘱核对发现有疑问、错误时,及时联系下达医嘱的医生，澄清并纠正错误后执行。

37.高浓度电解质液、肌肉松弛剂、细胞毒化剂等高危药品必须单独存放,并有醒目的标

识。

38.提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造安全的医疗环境，对住院期间的无名氏、

手术、输血、昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、婴幼儿、语言表达及听力严重障碍、

急诊抢救患者，均应使用腕带作为识别患者身份的标识。

39.修订的文件应有试行-修改-批准-培训I-执行的程序。

40.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、住院号、床号、出

楚翳两种以上方法核对患者身份。我院住院部使用床号、姓名、住院号三种方法进

行核对，急诊科使用姓名、床号、就诊号进行核对。

41.入院患者必须进行自理能力评估、压疮危险因素评估、跌倒、坠床危险因素评估、导

萱危险因素评估，并根据首次评估结果进行动态评估。

20

42.压疮危险因素评估的内容包括：感觉、潮湿、活动方式、活动能力、营养、摩擦力/剪

切力。

43.采用Barthel指数评定表（即ADL评分表）对患者日常生活活动进行评定,包括患者进

食、洗澡、修饰、穿衣、控制大、小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯十个方面

的内容，总分100分。评估总分W40分自理能力等级为重度依赖,总分41-60分自理能

力等级为中度依赖,总分6・99分自理能力等级为轻度依赖,总分100分自理能力等级为

无需依赖。

44.患者十大安全目标（2019版）

答：目标一正确识别患者身份;目标二确保用药与用血安全；目标三强化围手术期安

转理;目标四预防和减少健康保健相关感染；目标五加强医务人员之间的有效沟通;

目标六防范与减少意外伤害；目标七提升管路安全;目标八鼓励患者及其家属参与

患者安全;目标九加强医学装备安全与警报管理；目标十加强电子病

历系统安全管理

45.掌握本部门、本岗位的职责。

46.知晓我院19项护理质控标准。

47.掌握科室常见护理常规。

48.掌握10条护理核心制度。

49.掌握护士分层（N1-N4）任职资格、岗位职责、工作标准。

50.知晓护理人力资源调配方案的主要内容。

51.知晓科室弹性排班。

52.掌握危重患者常用护理技术规范及操作（心肺复苏术、吸痰、吸氧、心电监测、微量

泵的使用技术、除颤技术）。

53.知晓并掌握危重患者风险评估、安全护理制度和措施。

答：（1）病情危重的住院患者必须进行风险评估并采取相应的预防措施。（2）危重患者

风险评估包括病情变化、压疮、意外拔管、误吸、跌倒坠床、意外伤害、感染等风险。

21

（3）危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察病情变化并通

知医生，按照危重患者护理常规落实相应护理措施，并做好护理记录。（4）护士应指导

患者及家属配合医疗、护理的需要，采取必要防范措施，包括床挡、约束带、翻身、管道

的固定等。（5）护士长每日督查、评估危重患者的护理风险及护理措施的落实，对特殊的

护理个案及时组织讨论分析，必要时申请护理会诊，保证危重患者的护理安全。

54.知晓常用仪器、设备和抢救药品、物品使用的制度与流程。

答：（1）护士长负责科室仪器设备的领取、使用、维护、保管、报损工作，并建立帐目，

定期检查，做到帐物相符。（2）科室建立维护登记本，设专人负责仪器设备的维护保养，

及时送修各类仪器设备。（3）护理人员掌握各类仪器设备的性能，使用方法和基本维护。

（4）各类仪器设备做到有计划、按需请领，减少积压和浪费。（5）各种仪沸设备的报损

由护士长填写报损表，经相关科室审核后，方可办理报损手续。（6）任何人不得将医院

的任何仪器设备私自带出院外。（7）科室之间的借用需征得科主任和护士长同意，并履行

借用手续。

55.知晓并掌握观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程

答：（1）护士在配药、用药过程中应了解药物的药理作用及配伍禁忌，严格执行查对制度,

经常巡视，密切观察患者有无不良反应。（2）患者用药过程中出现不良反应时，护士应立

即停用并报告医生、护士长，配合医生做好相应的处理。同时应将药物及物品进行封存、保

管。（3）严密观察患者病情变化，认真、客观、动态的做好相关记录。（4）做好患者和

家属的解释、安抚工作，使患者及家属的身心伤害降低至最小程度。（5）出现药物不良反

应后，应按医院相关上报制度上报至药剂科及护理部。（6）按照要求填写药物不良反应报

告表上报药剂科，配合药剂科进行调查。

56.知晓专业特点的心理与健康指导、出院指导等资料。

57.知晓重点环节（患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等）应

急管理制度。

答：（1）护士长对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、

护理安全等重点环节的应急情况进行管理。（2）在护理工作中的关键环节管理中，应该有

严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，实行统一指挥、责任

22

追究。（3）对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针；

加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育、培训及演练。（4）任何个人对突

发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。（5）科室接到报告后应当

组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决

定是否启动突发事件的应急预案。（6）科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组

织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。

58.科室责任制护理如何落实？

答：（1）有各级护理人员职责。（2）责任护士分管床位，为患者提供主动的、连续的、

有计划的身心护理。（3）排班合理，护士上班时间及人力配备符合患者需要，体现以病人

为中心的理念。（4）责任护士参加医生查房，全面了解分管患者的情况。（5）根据病情

和护理级别及时巡视病房，满足病人需求。做好基础护理和专科护理，落实生活护理，保

证护理措施落实到位。（6）护士长每天对新病人、危重病人、大手术病人及时检查护理工

作的落实。（7）按要求书写护理记录，确保护理文件书写规范。（8）采取各种形式开展

对患者及家属的健康教育，如：宣传栏、宣传资料等，促进康复。（9）定期组织护士进行

业务学习和相关知识学习，不断提高护士实施护理的能力。（10）护士长每月召开工休

座谈会征求患者意见，及时解决问题、反馈意见、改进工作。

59.科室前5种疾病。

60.如何对患者进行身份核对。

答：（1）对所有住院患者执行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活

动等时，至少同时使用两种身份识别方式，如床号、姓名、性别、出生年月、年龄、住院

号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。（2）为患者进行各种操作、治疗、

护理、检查、交接等，均须认真核对患者身份。（3）核对患者姓名时，请患者自己说出姓

名；昏迷、语言障碍等无法沟通的患者请家属说出患者姓名或使用腕带识别患者身份，确

保核对无误。

23

61.哪些患者需要使用腕带。

答：对所有住院患者尤其是住院期间的无名氏、手术、昏迷、神志不清、无自主能力、新

生儿、语言表达及听力严重障碍、急诊抢救、输血患者等，均应使用腕带作为识别患者身

份的标识。

62.口头医嘱执行制度。

答：(1)一般情况下，医生不得下达口头医嘱或电话医嘱。(2)除非在抢救或手术进行

中，如医生下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经另一护士或医生查对药物后方可执行，

记录所给药物、注明执行时间，并保留安甑。(3)抢救或手术结束后，医生必须6小时内

补开医嘱，护士补签名。

63.护士长日常行政管理的重点在哪？

64、手术室：

(1)知晓手术室各工作区域功能及要求。

(2)知晓手术室工作制度和岗位职责。

(3)知晓手术室安全管理方面的主要内容和履职要求。

(4)知晓手术室感染预防管理方面的主要内容

65.管理工具和组织

(1)护理质量管理常用工具与技术：PDCA循环、鱼骨图、检查表、甘特图、排列

图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

(2)关于PDCA(戴明循环法则)

PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。p—PLAN计划:界定问题，

确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。D-DO实施:确实执行计划。

C-CHECK检查:将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A-ACT处理:对未达到目标的项目，采取对策进一步，PDCA循环，以达成目标。若

以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

66.医疗设备操作使用是否有培训？什么方式？有否考核？

答：有，医院所有新进的医疗设备，设备科都会组织操作使用培训，主要以现场培训

为主，操作人员考核合格方可使用。

24

第七章、物资设备管理

一、相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门人员知晓：

不良事件监测与报告制度及奖励机制

一、医疗器械（含耗材）不良事件是指获准上市的，合格的医疗器械（含耗材）在正

常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械（含耗材）预期效果无关

的有害事件。伤害事件分一般伤害与严重伤害。严重伤害的含义是指下列情况之一：

（一）危及生命；

（-）导致机体功能的永久性伤害或机体结构永久性损伤；

（三）必须采取医疗措施才能避免的永久性伤害或损伤。

二、不良事件报告原则

（一）基本原则：造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生，并

且可能与使用的医疗器械（含耗材）有关。

（二）濒临事件原则：当时并未造成人员伤害，但临床医务人员根据自己的临床经验

认为再次发生同类事件时会造成患者、使用者死亡或严重伤害。

（三）可疑即报原则：在不清楚是否属于医疗器械（含耗材）不良事件时，按可疑医

疗器械（含耗材）不良事件报告。

三、不良事件报告及召回的程序

（一）各科室发现可疑的医疗器械（含耗材）不良事件应详细记录，按规定报告。

（二）医疗器械（含耗材）不良事件重点监测品种应报告可疑医疗器械（含耗材）不

良事件中的一般伤害事件，其他品种报告与医疗器械（含耗材）有关的死亡或严重伤害事

件。

（三）可疑不良事件发生后，各职能部门应立即调查记录不良事件的有关资料，包括

患者资料、发生情况与地点、医疗器械（含耗材）相关信息、操作使用人员等信息；在事

件发生后10个工作日内填写《可疑医疗器械（含耗材）不良事件报告表》，报市医疗器

械（含耗材）不良事件监测中心。其中，死亡事件应在24小时内报告市医疗器械（含耗材）

不良事件检测中心和国家医疗器械（含耗材）不良事件监测机构，同时通知生产、经营单

位，协助配合有关部门进行调查，提供有关相关资料。

（四）在可疑不良事件发生原因未明确前，各相关部门应主动采取措施，根据不良事

件的严重程度，责令使用科室对出现不良事件的医疗器械（含耗材）该批号或该型号的库

存产品暂缓放行和停用，若有必要，可对该医疗器械（含耗材）进行召回。

25

四、不列入医疗器械（含耗材）不良事件的几种情况

（一）在医疗器械（含耗材）使用中，由于其他因素也有可能引发不良事件，原因也

可能错综复杂。对于可以确定的下列几种情况之一，可以不列入医疗器械（含耗材）不良

事件，所产生的患者伤害与死亡应按医疗事故处理方法的程序进行处理。不能明确判定原

因的仍按国家可疑医疗器械（含耗材）不良事件处理上报。

（二）超过生产厂商规定的使用期限（有效质保期）或重复使用一次性使用器械引起

的不良事件。

（三）医疗器械（含耗材）生产厂在技术文件中已标明的可能产生的副作用或有建议

性提示的。

（四）使用错误造成的不良事件。不符合生产厂所规定的操作使用方法，使用者明显

运用了厂家明文禁止或建议不能采用的操作行为而错误使用。对于不合法生产厂家的产品、

无证产品用于临床，也认为是错误使用。由于错误使用引起的不良事件应保护现场、素材、

论据，由专家调查鉴定分析、判断。

（五）由于患者自身原因、并发症或患者未按医嘱进行的活动造成的不良事件。

五、职能部门（设备科、药剂科）协助医院主管部门，对本单位使用的医疗器械（含

耗材）的不良事件信息收集、分析、报告和管理工作，加强对临床科室人员的不良事件教

育，提高其医疗器械（含耗材）安全风险意识。

六、奖励制度

（-）凡按要求上报医疗器械（含耗材）不良反应事件的科室工作人员，必须实名

制，并经“国家药品不良反应监测系统”确认合格，医院每例奖励人民币10元，年度结

算。

（二）不良事件上报次数各科室每季度不得少于1例。

26

二、医学装备管理部门与机房工作人员知晓：

放射诊疗安全防护管理制度

为贯彻放射诊疗实践的正当化和放射防护最优化原则，落实《放射性同位素与射线装

置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗照射放射防护的基本要求》等法规、

标准的要求，保证放射诊疗质量和患者（受检者）的健康权益，制定本制度。

一、警示告知

1.在放射诊疗工作场所的入口处和各控制区进出口及其他适当位置，设置电离辐射警

告标志，在各机房门口设置工作指示灯。

2.使用科室在放射诊疗工作场所入口处显眼位置设置“孕妇和儿童对辐射危害敏感，

请远离辐射”的温馨提示标语。确定需要放射检查，请与医生说明并在知情同意书签名。

3.放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时应事先告知辐射对健康的影响。

二、屏蔽防护

1.放射工作场所应当配备与检查相适应的工作人员防护用品和受检者个人防护用品，

防护用品应符合一定的铅当量要求，并符合国家相应的标准。

2.放射工作人员实施医疗照射时，只要可行，就应对受检者邻近照射野的敏感器官和

组织进行屏蔽防护；工作人员在辐射场操作时必须穿戴个人防护用品。

三、放射检查正当化和最优化的判断

L医疗照射必须有明确的医疗目的提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等

原因使受检者接受不必要的重复照射。

2.不得将x射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目。

3.对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或x射线检查前，应问明是否怀孕：非特

殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查。

4.应当尽量以胸部x射线摄影代替胸部荧光透视检查。

5.实施放射性药物给药和x射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场；因患

者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。

6.每次检查实施时工作人员必须检查机房门是否关闭。

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四、设备维修保养

1.工作人员必须坚守岗位，对机器的使用、保管、滑洁、维护负责，机房内保持清

洁，不堆放杂物，无关人员不得擅自动用机器。

2.设备开机后应检查是否正常，先预热球管后才能工作。

3.设备应开展定期的维护（三个月一次）、检查。如发现问题及时通知科室负责人做出

整改。

五、监督检查

1.应每月一次对科室的防护操作进行检查，科室负责人每周应进行检查。

2.对放射工作人员违规操作行为应及时发出整改通知书，督促科室落实整改。

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三、相关人员对本部门、本岗位的职责知晓：

关于调整科室医学装备质量与安全管理小组的通知

各科室：

为进一步加强医学装备安全管理和质量控制工作，因工作需要及人事变动，现对我院

科室医学装备质量与安全管理小组进行调整，具体如下：

一、科室医学装备质量与安全管理组设置及管理人员

内科组：A、B

妇外科组：C、D、E

呼吸内科内分泌科组：F、G、张潼骨科组：11、

I

中西医结合科组：J

急诊科组：A、K

门诊、内镜胃镜组：L

手术室、麻醉科组：M、N

检中心组：0

检验科组：P

放射科组：Q

超声科组：R

二、工作职责

1、负责本科室医学装备的质量和安全管理。

2、对从事本科室医学装备质量和安全管理人员的质量管理基本知识和基本技能培训

与教育。

3、组织落实与本科室相关医学装备的各项规章制度、规范等管理文件的监管与分

析，根据实际情况及时改进提高。

4、定期开展本科室医学装备质量与安全管理评价活动，内容包括以下:

29

（1）本科室医学装备操作者自我检查；

（2）分析评价本科室医学装备、器械临床使用安全与风险管理监测的结果和记录；

（3）分析评价本科室使用医学装备所致意外事件的防范措施，发生后有报告、检查、

处理的流程、规定和记录。

5、及时组织上报本科室医疗器械临床使用安全不良事件及风险管理监测的结果，对

本科室存在问题与缺陷有改进措施及落实情况评价。

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医疗器械质量使用安全管理制度

一、为加强医疗器械临床使用安全管