肝功能障碍与麻醉

肝功能障碍与麻醉

肝功能异常是指当肝脏受到某些致病因素的损害，可引起肝脏形态结构的破坏和肝功能的异常,损害严重而引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁形成和排泄障碍、出血倾向称之为肝功能不全（hepaticinsufficiency）也称肝功能异常。原因1．感染：寄生虫、钩端螺旋体、细菌、病毒；以病毒最为常见2．化学药品中毒：四氯化碳、氯仿、磷剂等，可破坏肝细胞的酶系统，引起代谢障碍，导致肝细胞变性坏死；3．免疫功能异常:如乙型肝炎病毒引起的体液免疫和细胞免疫能损害肝细胞；原发性胆汁性肝硬化，病人血内有多种抗体，是一种自身免疫性疾病；4．营养不足:缺乏胆碱、甲硫氨酸引起肝脂肪性变；5．胆道阻塞:结石、肿瘤、蛔虫等使胆汁淤积，时间过长可因滞留的胆汁对肝细胞的损害和肝内扩张的胆管对血窦压迫造成肝缺血引起肝细胞变性和坏死；6．血液循环障碍:如慢性心力衰竭时，引起肝淤血和缺氧；7．肿瘤:如肝癌对肝组织的破坏；8．遗传缺陷:如由于肝脏不能合成铜蓝蛋白，使铜代谢发生障碍，引起肝豆状核变性.肝功能损害病人的心血管功能

总特点--高排低阻

循环容量增加、心排量增加血管阻力降低（外周血管扩张，门静脉-全身静脉分流、动静脉分流增加）动脉血压、灌注压、心率正常（晚期下降）可引起心肌病动静脉氧含量差降低及静脉氧含量升高心血管对儿茶酚胺的敏感性降低内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加门脉供肝血流减少、肝动脉血流正常或降低有效血容量的下降--肾前性肾衰竭--肾素血管紧张素系统--肝肾综合征

肝病患者呼吸功能及肺循环的改变氧离曲线右移（2,3DPG含量增高）通气血流比例失调（损伤肺缺氧性肺血管收缩HPV反应）腹水或胸水引起通气不足，闭合气量增加，功能残气量增加细胞外液体增加导致肺弥散能力下降肺内右向左分流增加：肺内蜘蛛痣门肺静脉交通激素物质（扩血管物质、胰高血糖素、铁蛋白等）肺动脉高压（心排量↑肺循环、体液中肺血管收缩因子活性↑）低氧血症血液及凝血功能改变肝病患者红细胞压积由于血容量增加或胃肠道出血而下降。维生素B12缺乏可导致巨细胞性贫血；溶血性贫血的发生率也高。白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关。肝功能损害影响凝血因子〔Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ〕和纤溶酶原激活。胆汁淤积影响肠黏膜对脂溶性维生素K的吸收。严重肝病病人可导致弥散性血管内凝血。蛋白质代谢的改变低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量。在球蛋白增高的患者，可使药物的敏感性降低，如非去极化肌松药与球蛋白结合增多，药理活性部分减少，药效减弱。碳水化合物代谢的改变肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低血糖，低血糖性昏迷常见于急性肝坏死、肝硬化及肝癌的晚期。肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸浓度增高。激素灭活障碍对机体的影响

图电解质代谢的改变

低钾血症：常由以下原因引起：①肝细胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；③术前利尿剂应用；④输注葡萄糖使钾离子转移到细胞内。电解质代谢的改变低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主要原因。水潴留与肝病时有效循环血量减少引起抗利尿激素分泌过多或抗利尿激素灭活减少有关。低钠血症是机体濒于死亡的表现，常预示病人预后险恶。低磷血症和低钙血症：肝功能不全时降钙素灭活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因。当磷严重缺乏时，糖酵解所需的磷也逐渐不足，必然使大脑细胞不能很好地利用葡萄糖。

胆红素代谢衰老红细胞的Hb肾间接胆红素直接胆红素含血红素的酶类肝未成熟红细胞肝门静脉肠粪便临床常用的肝功能指标

蛋白质代谢蛋白质合成障碍，常发生低蛋白血症。胆红素测定：1.血清总胆红素(TBIL)：为直接胆红素(DBIL)与间接胆红素(IBIL)之和，正常小于17.1umol/L，＞34.2～51.3μmol/L形成肉眼可见的黄疸；2.在阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸中直接胆红素增高；在溶血性黄疸和肝细胞性黄疸中间接胆红素增高3.尿胆红素：正常人尿中无胆红素，出现即为直接胆红素，提示肝胆疾病4.尿中尿胆原：增多见于溶血和肝细胞损害或胆、肠道感染，减少见于胆道梗阻、严重贫血、肾功能不全

凝血酶原时间测定：1.用来测定凝血因子I，II，V，VII，X活性，任何一种凝血因子缺乏都可使凝血酶原（PT）时间延长。正常12-16秒，延长3秒为异常。PT延长，维生素K无法纠正，预示肝功极差2.梗阻性黄疸时，因为vitK吸收障碍导致PT延长，vitK治疗有效；肝细胞病变所致PT延长，vitK治疗无效血清酶学的改变1.ALT和AST以ALT最为敏感，评价肝功能损害的特异性较高，AST/ALT=1.15,急性肝炎AST/ALT<0.56，酒精性肝炎及肝硬化时AST/ALT>2，胆汁淤积和肝癌时比值也增高。2.ALP增高，提示胆道梗阻性肝胆疾病或骨骼病变；ALP升高也见于肝癌和肝脏炎症，升高的程度分别为胆汁淤积>肝癌>肝细胞损伤。3.γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT或GGT）在阻塞性黄疸、原发与继发性肝癌时明显升高；在病毒性肝炎或慢性活动性肝炎时，此酶轻度升高。4.胆碱脂酶因肝细胞受损害，合成减少，血清胆碱脂酶降低。如ALT逐渐下降，而胆红素进行性升高，出现“胆酶分离”，预示肝细胞大量坏死。Child-Pugh肝功能分级Child-Pugh分级判定肝功能的状态、预测手术的风险。A级：对手术耐受良好；B级：手术有一定限制，充分术前准备情况下可耐受肝叶切除等手术；C级：无论术前准备如何，对各类手术均耐受极差，应严格限制。A、B、C级3个月内的死亡率分别达4%、14%、51%。项目AB

C血清胆红素(umol/L)<34.234.2～51.3>51.3血清清蛋白(g/L)>3530～35<30PT(s)延长<33～5>5腹腔积液无有、易控制有、不易控制肝性脑病无轻度严重麻醉医生最需要了解两个方面的问题：

①肝功能障碍时麻醉药物代谢的改变

②麻醉药物及手术对肝脏功能的影响

肝功能障碍对药物代谢的影响肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢：①通过血流灌注的改变。例如通过侧支分流，使门脉血中药物逃避肝细胞的代谢。②肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合功能氧化酶的活力的改变。③肝病患者合成白蛋白减少，药物与白蛋白结合位点减少，血浆游离药物浓度增高，药理活性相应增多，增强了药物的作用和延长药物的作用时间。另外严重肝功能损害的病人多次给药可能会产生积累效应。肝的血流肝动脉肝静脉肝门静脉肝２５％～３０％７０％～７５％二者供应肝的氧量几乎相等1.肝脏接受肝动脉和肝门静脉的双重供血；肝门静脉血是来自胃肠胰脾等内脏的静脉血,含丰富的营养物质和一些待肝脏加工的毒性物质2.正常肝脏可贮存500ml的血液①右心衰竭时，肝含血量可高达1000ml②急性大量出血时，机体动员肝脏贮血进入体循环，但肝脏有可能因之缺血造成功能损伤麻醉方法、手术对肝功能的影响麻醉和手术主要通过改变肝血流量影响肝功能；肝动脉压随全身动脉压的变化而变化。收缩压>80mmHg时，肝脏的自身调节机制可使肝血流量维持不变；若收缩压<80mmHg，肝血流量随之减少，肝功能受到影响临床麻醉导致肝血流量减少的原因：①缺氧时肾上腺素能α-受体兴奋。②应用β-受体阻滞药后使α-受体的作用占优势。③某些麻醉药使肝血流量减少，如氟烷。④酸碱平衡失调，如低二氧化碳血症和碱中毒导致肝血流减少⑤正压通气导致胸内压增高，腔静脉回流受阻引起肝静脉压升高导致肝血流量减少⑥右心衰竭。⑦椎管内麻醉平面过高→血压下降→肝血流减少⑧上腹部手术直接压迫血管、失血失液过多、交感神经兴奋、血管活性药物的使用术中不良反射术中牵拉胆囊、胆管区域，因该区域有丰富的迷走神经，牵拉后可反射性引起心率减慢、血压下降，甚至心脏停搏，称之为胆心反射此外，牵拉肝被膜、韧带也可引起血压的改变吸入麻醉药

几乎所有吸入麻醉药都不同程度降低肝血流量，但通常麻醉药并不会引起肝功能障碍。异氟烷、七氟烷对肝脏几乎没有毒副作用，可以与静脉麻醉药物复合应用。异氟醚：

异氟醚对门静脉前血管床和肝动脉均有扩张作用，从而使门脉血流减少，肝动脉血流增加，两者互补的结果使总肝血流相对稳定。七氟醚：

血流动力效应类似异氟醚，但1.0MAC可以维持氧耗的恒定，有报道七氟醚对术后肝功能的影响与丙泊酚相似而小于异氟醚，七氟醚可以减轻肝脏缺血再灌注损伤吸入麻醉药的肝脏毒性氟烷相关性肝炎的发生率高氟烷性肝炎的诊断标准：麻醉后3星期内出现不明原因的发热、黄疸；术前无肝病史；排除其他肝毒性原因；用酶联免疫吸附法（ELISA）检测到血清中抗三氟乙酰乙酸（TFA）抗体。

安氟烷与异氟烷吸入后肝炎发生率较氟烷低很多，动物实验认为它们对肝脏无毒，七氟烷更少引起肝损害。静脉麻醉药丙泊酚是新型、快速、短时效静脉全麻药，它不仅无明显的肝脏损害作用，而且由于其本身是一种外源性抗氧化药，对肝脏缺血再灌注损伤具有一定的保护作用。因此可作为肝脏严重损害病人麻醉诱导和维持药物。在使用中要注意其对血流动力学的影响。氯胺酮持续静滴有血清酶的变化，中型手术术后3-4天多数有肝功能的改变，ALT可超过正常值的2倍，其影响值得注意咪达唑仑对肝功能无明显影响瑞芬太尼具有独特的药代、药效动力学特点，超短时效、镇痛作用强。应用瑞芬太尼在严重肝脏损害病人手术麻醉时，应注意其对血流动力学的影响和停药后痛阈减低的问题。芬太尼单次剂量的芬太尼在肝病患者与正常肝功能患者间药代动力学无差异，但对进行性肝病患者多次使用该药物后，药物清除率减慢，可增加其药理作用。阿曲库铵为短效非去极化肌松药，不经过肝脏转化降解而适用。肝功能损害患者由于细胞外液量增多，表观分布容积增大，对非去极化肌松药有抵抗效应，首次给药后往往出现药效不足，需要增加首次剂量才有肌松效果，但应减少追加量，延长间隔时间。局部麻醉药：硬膜外阻滞选择2%利多卡因和0.75%罗哌卡因各等量的混合液，毒性小，麻醉效果确切。

一、术前准备以保肝为主加强营养：给予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪饮食，口服多种维生素。改善凝血功能，口服维生素K3或静脉注射维生素K1促进凝血因子合成。纠正低蛋白血症，必要时输注适量血浆或清蛋白.争取血清总蛋白60g/L，白蛋白在30g/L以上。纠正贫血，可少量多次输新鲜红细胞；争取血红蛋白高于120g/L，并根据手术范围和失血情况备血。治疗腹水，待腹水消退后稳定两周再进行手术治疗。必要时于术前24-48h内行腹腔穿刺，放适量的腹水，改善呼吸功能。术前1-2日，给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染。纠正水、电解质与酸碱失衡。镇静、镇痛药多经肝脏代谢降解，麻醉前用药应减量；不宜使用苯巴比妥类药；个别病情重或肝性脑病前期的病人，仅用抗胆碱药阿托品或东莨菪碱即可。二、麻醉方法的选择

连续硬膜外阻滞：适于许多肝脏外科的手术，但无法消除术中牵拉反射,血压下降时对常对升压药麻黄碱反应差，若麻醉平面过高会引起呼吸抑制，凝血机制不良时禁止实施。全身麻醉：较为安全,麻醉效果优于硬膜外阻滞,低血压发生率较硬膜外阻滞低,且对麻黄碱反应良好.但由于患者肝功能不全,对全麻药,肌松药的代谢与清除缓慢，术后苏醒延迟发生率高,滞留手术室时间延长。硬膜外阻滞复合全麻克服了以上两种麻醉方法的缺点,既可提供完善的麻醉效果,利于维持呼吸循环功能的稳定,减少全麻药及肌松药的用量,使病人苏醒迅速,利于早期拔管,硬膜外导管还可供术后镇痛，减少术后躁动.但由于硬膜外阻滞和全麻扩血管的作用相加,麻醉诱导期血压波动较为显著,术中管理核心问题维持血流动力学稳定,尽可能维持有效的肝血流，保持肝脏氧供氧耗平衡,与外科医生的配合有创动脉测压、动脉血气CVP尿量体温肌松监测PetCO2（PetCO2突然下降,伴严重血流动力学的改变,应该怀疑空气栓塞的可能；心前区多普勒可监测有无空气栓塞）TEG（血栓弹力图仪）可以快速分析整体凝血功能术中输血肝脏手术可能大量失血，非恶性肿瘤的患者可用自体血回输。大量输血时注意事项：输血速度大于30mL/kg/h时，会发生低钙血症肝功不全的患者清除枸橼酸盐的能力下降，枸橼酸中毒可致心肌抑制。大量输血导致低体温，输血前应加温。大量输血导致凝血功能的改变。稀释性血小板减少，凝血因子丢失输血量达血容量1.5倍时,可出现显著的血小板减少

LCVP--低中心静脉压技术，是指通过某种麻醉技术使CVP降至适宜的范围（CVP≤5cmH2O），不影响动脉血压、不影响重要脏器的灌注。手段：麻醉药物与降压药物的联合应用、液体控制、病人体位的变换。如加深麻醉、血管活性药物（硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔）、头高位。

LCVP技术，从麻醉诱导到肝实质分离完成时，液体输注速度严格控制在7ml/h，将CVP维持<5cmH2O，如果SBP<90mmHg或尿量低于25ml/h，即以200~300ml液体行冲击；如果出现大出血，可输入血液制品；当肝叶切除和止血完成后，以晶体液和胶体液进行容量复苏。LCVP应用于肝脏切除手术中避免了容量超负荷的危险，有效减少了术中出血及输血，使得肝脏切除更为便利，缩短了手术时间，且对机体的肝肾功能无明显不利影响。血流动力学的剧烈波动

原因：肝门及下腔静脉阻断大血管受压或扭曲肝脏流出道损伤或缝扎大出血气栓或癌栓

对策：充分的术前准备良好的术中监测尽早解除波动的原因快速补液补血适当应用血管活性药

术中管理的焦点是维持血流动力学的稳定术中肝脏保护术中可用10%葡萄糖溶液