新生儿护理文件书写规范

新生儿护理文件书写规范新生儿科首次护理评估单填写说明01新生儿科护理记录单填写说明02书写范例03目

录CONTENTS01新生儿科首次护理评估单填写说明新生儿科首次护理评估单填写说明凡栏目前面有“□”的，应根据评估结果在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。新生儿科首次护理评估单填写说明年龄填写日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。入院途径：根据患儿实际情况勾选或填写。门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。01姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX之女”。020304新生儿科首次护理评估单填写说明喂养方式、口腔情况、皮肤黏膜、脐部、排便、排尿情况，根据评估结果勾选，如无勾选项目可勾选其他栏并在横线上描述具体情况。新生儿科首次护理评估单填写说明管路：带入管道患者，需在横线上填写管道名称。过敏史：根据具体情况如实填写。入院介绍：根据具体告知内容逐项填写。新生儿科首次护理评估单填写说明其他：指在“新生儿科住院患儿首次护理评估单”中未被列举，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如患儿畸形、无名氏、弃婴等，应在此栏内注明。病情叙述者签名、与患儿关系、电话号码。02新生儿科护理记录单填写说明新生儿科护理记录单填写说明01年龄指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。02科别如果新生儿科有2个以上病区，则在科别栏目填写“新生儿Ⅰ”或“新生儿Ⅱ”。姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患儿应填写“XXX之子”或“XXX之女”。新生儿科护理记录单填写说明03温箱温湿度指温箱的实际温湿度，至少每班记录一次，有调整时实时记录。04生命体征体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等可根据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项，记录方式：在对应栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45

MBP25 SpO2

98。新生儿科护理记录单填写说明05体位根据实际情况记录“平”、“左”、“右”、“俯”。06皮肤如有皮疹、皮损、黄染等情况在对应栏记录“皮疹”、“皮损”、“黄染”，在“观察与处理”栏记录具体情况如皮损的部位、面积、处理措施，TB值、黄染部位。新生儿科护理记录单填写说明07氧疗根据医嘱记录氧疗情况，给氧方式包括呼吸机模式、CPAP、高流量、面罩、头罩、鼻导管等。每种给氧方式在相应的栏目内填写设置参数。08动/静脉导管如留置针有多条通路可记录留置针1、留置针2、和空白栏，除留置针、脐动静脉、PICC外的导管也可记录在空白栏；在留置针、脐动静脉、PICC对应栏内记录穿刺、置管、堵管、维护、外渗、拔针等，观察输液通畅，无渗出、堵塞、红肿等异常情况时在对应栏内用“N”表示；如有异常在栏内如实记录，并在“观察与处理”栏内描述其异常表现，如外渗面积及护理措施等。新生儿科护理记录单填写说明09喂养吸吮栏填“有力”、“弱”、“无”；吞咽栏填“正常”、“无”，在第一次吃奶时评估一次吸吮和吞咽能力，如正常后面不用再记录，出现异常时再次记录。如出现腹胀情况，在腹胀对应栏“√”，在“观察与处理”栏记录具体情况如：软硬、是否有肠型，并在腹围栏记录测量的数值。胃管栏记录胃管置入深度，每班交接时记录一次。新生儿科护理记录单填写说明10入量入量包括喂养量和静脉给药量，喂养量根据实际喂养方式记录在经口或鼻饲对应栏，项目栏填写水、奶、母乳、配方奶名称；静脉给药包括静脉滴注、静脉注射用药量，项目栏填写一个主要药名如“永抗组”，有几个通路填写几个。11出量出量包括小便、大便、呕吐量、痰量、各种引流量。引流通畅填“N”，项目栏填引流的名称包括胸腔引流、腹腔引流、胃肠引流、造瘘引流等。新生儿科护理记录单填写说明12观察与处理记录详细病情变化及处理措施。新生儿科护理记录单填写说明出入量的总结记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。新生儿科患儿护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后