护理文书书写规范课件

护理文书规范”护理文书书写“规范

护理文书规范护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。护理文书规范《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）在医疗机构推行表格式护理文书山西省人民医院依据护理文书规范1减轻临床护士书写护理文书的负担2护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务3密切护患关系，提高护理质量目的护理文书规范护理文件书写的重要性

随着社会的发展，人们的法律意识逐渐加强，在医院里医患纠纷逐渐升级，医护人员随时都可能成为潜在的被告。2002年国务院颁布《医疗事故处理条例》明确指出医疗行为引起的侵权诉讼实行“举证责任倒置”，因此医疗机构在没有足够合法、真实、有效的证据就意味着要承担民事法律责任，护理文件已被纳入病人有权复印的客观资料也是在事故鉴定时必须向鉴定委员会提供的客观材料之一。规范的记录是举证中证明护理行为是否及时恰当，是否导致不良后果的证据。任何遗漏、不真实、不规范都可使本来拥有的证据丧失。因此规范书写护理文件、提高书写质量是每位护理人员的责任和义务，也是为了保证护士和病人的合法权益。护理文书规范体温单医嘱单手术清点记录护理文书护理文书包括病重（病危）患者护理记录护理文书均可采用表格式护理文书规范护理文书内容及要求

护理文书是病历资料的组成部分

内容要求客观、真实、准确、及时、规范与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。护理文书规范

看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，客观存在的事实。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。

要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。准确性客观性护理文书规范一、体温单内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容楣栏一般项目栏体温、脉搏绘制栏特殊项目栏体温单护理文书规范内容（一）楣栏姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）

要求：填写齐全、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。体温单护理文书规范内容（二）一般项目栏

日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间体温单护理文书规范

一般项目栏记录的示范住院日期每页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日

跨月的第1日需填写月-日体温单用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院

护理文书规范手术后日数

自手术次日开始计数，连续写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。注：同一天手术两次，则术后日期为1/1。体温单护理文书规范体温、脉搏描记区及呼吸记录区

40℃—42℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目

（三）体温、脉搏绘制栏内容体温单护理文书规范1、40℃－42℃之间的记录：

红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制，填写×时×分，入院时间与特护单、急诊转送单的时间要一致，三者生命体征要相一致。

手术时间

不写具体时间

转入时间

“转入—×时×分”（转入科室填写）

死亡时间

“死亡—×时×分”体温单护理文书规范40℃－42℃之间记录的示范体温单护理文书规范2、体温测量数量

（1）一般病人：每日测一次体温；（2）新入院、手术后病人：每日测四次体温连测三天；（3）手术病人术前一日：每日测四次体温；（4）39℃以上者：每四小时测一次体温；

（5）37.5℃以上者：每日测四次体温。体温正常三天后按级别护理执行；二级、三级护理每日测一次，一级护理病人每日测体温血压各两次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。体温单护理文书规范

3、

体温、脉搏、呼吸绘制：

（1）体温

口温

用蓝色“●”表示

腋温

用蓝叉“×”表示

肛温

用蓝圈

“○”表示

体温不升

体温描记栏35℃以下写“T不升”病人临时外出检查等2小时内，一律补测。体温之间用蓝线连接

，“T不升”则不与相邻温度相连。体温单护理文书规范

物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连。（下次体温与物理降温前的体温相连）

体温单护理文书规范

（2）脉搏脉率

用“●”表示心率用“○”表示脉搏与体温重叠时用“

”表示相邻的脉搏和心率分别以红线相连。记录脉搏短绌时，心率与脉搏各以红线相连，在两曲线之间用红笔斜线填满。如脉搏≥180次/分，则在42℃上面的格内顶格绘制。×

体温单护理文书规范体温、脉搏绘制栏记录范例体温单护理文书规范新标准（3）呼吸体温单使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以

表示。长期带机者，每天3Pm记录一次，一上一下。若停机，则在相应时间栏内填写呼吸次数。R护理文书规范呼吸绘制栏记录范例体温单新标准4、用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内，如每日记录呼吸2次以上，应在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。体温单第二页，第一次呼吸在上方。护理文书规范

（四）特殊项目栏

血压、出入量、小便、大便次数、体重、身高、药物过敏、特殊治疗、空格栏。体温单护理文书规范记录频次新入院患者当日和每周测一次并记录若为下肢血压应标注血压记录方式收缩压/舒张压如：130/80体温单特殊情况按医嘱或护理常规测量并记录护理文书规范5、小便(1)记录前一日15时至当日15时的小便次数或小便量，填入相应日期内。(2)不足24小时尿量的记录方式为：小时数：尿量，如：8h:600(3)尿失禁和留置尿管用“*”表示。(4)意识不清的无名患者大小便记录为“不清”(5)留置尿管者，按实际留置时间标识。(6)术前7:30留置尿管，但医嘱时间滞后，记录方法为：次*体温单护理文书规范6、出入量：(1)记录24小时出、入总量，填入前一日栏内。(2)不足24小时者按实际时数记录。记录方式：小时数：入量;

如：入量18h：2500

出量18h：1500不足整时者按四舍五入计数。体温单护理文书规范7、大便次数：记录患者前一日15时至当日15时的大便次数

无大便

“0”

灌肠

“E”(分子记录大便次数)

1/E灌肠后1小时内大便一次0/E1灌肠1小时后大便一次3/2E灌肠两次后大便3次12/E灌肠前自解大便一次，灌肠后大便2次大便失禁或人工肛门“*”连续三日未大便应采取措施（特殊情况例外）体温单护理文书规范记录频次新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录。体重特殊情况如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”体温单护理文书规范8、身高（cm)

新入院患者当日应测量身高并记录。9、药物过敏：住院期间药物皮试阳性者用黑蓝笔在相应日期写药物全名及括号，用红笔写“+”填于括号内。既往过敏药物及物质应用红笔记录在入院当天，全称注明“×××过敏”。10、特殊治疗记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写。体温单护理文书规范空格栏：可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管路情况、活动能力等。体温单护理文书规范（五）页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写体温单护理文书规范二、医嘱单书写及处理要求医嘱单长期医嘱单临时医嘱单医嘱单护理文书规范

（一）长期医嘱单

1、楣栏患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）。2、内容：医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。

护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。医嘱单护理文书规范长期医嘱单新标准护理文书规范长期医嘱内容：

①疾病护理常规

②护理级别

③饮食

④重病或病危（一般疾病则不写）

⑤各种特殊体位

⑥特殊处理：如记出入量、雾化吸入⑦常用口服药

⑧注射用药

⑨静脉点滴用药医嘱单护理文书规范（二）临时医嘱单1、楣栏患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）；2、内容：下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码。

执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。3、临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等医嘱单护理文书规范新标准护理文书规范医嘱单书写要求1、医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容：

(1)应当准确、清楚；

(2)每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间；

(3)采用24小时制应当具体到分钟。2、静脉输入多种药物时，应合理分步开出医嘱，护士严格按医嘱分步执行。医嘱单护理文书规范3、医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样，医生签全名，并通知护士。4、长期备用医嘱（PRN医嘱）(1)写在长期医嘱栏内；(2)执行前需查看上一次医嘱执行时间；(3)每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。医嘱单护理文书规范5、临时医嘱有效时间在24小时内。指定执行的临时医嘱应严格在指定时间内执行。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。

临时备用医嘱（SOS医嘱）仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。医嘱单护理文书规范6、重整医嘱时，由医生进行，应在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，在线以下写“重整医嘱”和日期、时间、整理人。另取一张医嘱单，在第一行格内写“重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当时重整医嘱的日期和时间。将红线以上有效的长期医嘱按序抄于以下，但不得改动原医嘱日期、时间和内容。医嘱单护理文书规范7、分娩或手术后应在原长期医嘱下划一红线，表示以前医嘱全部停止。

患者转科、出院或死亡时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、死亡时间，并用红笔在长期医嘱下划一横线。8、一般情况下，护士不执行口头医嘱，若因抢救危重患者要执行口头医嘱时，护士应当复述医嘱内容，在得到医生认可后方可执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱（不得超过6小时）。医嘱单护理文书规范9、有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱内，阳性者用红笔写“+”，阴性者用蓝笔写“—”，并注明药物批号。10、同一护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名均可用“··”代替。医嘱单护理文书规范三、手术清点记录内容1、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况（血型、血液成分名称、输血量）2、清点内容：包括术中所用各种器械、辅料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名。是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理文书规范要求1、填写完整、清晰、不涂改、不漏项。2、物品的清点要求与记录：（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及辅料的名称、数量，并逐项准确填写。确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面。手术护理文书规范要求（2）手术中追加的器械、辅料应及时记录。（3）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，交、接班护士分别签名。（4）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。手术护理文书规范要求（5）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符合时，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理。

护士应在清点记录单“备注”栏内注明。并由手术医师签名。手术护理文书规范要求（6）记录单中物品的空白项目应由右上至左下画一斜线。（7）表格内的清点数目必须用数字清晰填写，不得用打“√”；不得采用刮、粘、涂等方法涂改。手术护理文书规范要求3、“备注”栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。4、手术清点记录应当在手术结束后即使完成；器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。5、术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房，并与病房护士共同交接患者，双方签字。手术护理文书规范四、病重（病危）患者护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则是指护士根据医嘱和病情对病重、（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。特护单护理文书规范内容1、楣栏

患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。

特护单护理文书规范内容2、填写内容记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名、页码等。特护单护理文书规范要求1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点；密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施、和效果；记录时间采用24小时制，具体到分钟。2、意识

清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。特护单护理文书规范要求3、吸氧

单位：升/分（L/min)

记录吸氧方式：

如：鼻导管、面罩、鼻塞等。

注意：直接在相应栏内填入数值，不需要填写数值单位。

特护单护理文书规范要求4、皮肤情况

皮肤正常者：“√”

出现异常情况者：“×”（如压疮、出血点、破损、水肿等）

在病情观察栏内具体描述异常情况。特护单护理文书规范要求5、管路护理

根据患者置管情况填写相应置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常“√”管路出现异常：“×”

在病情观察栏内具体描述异常情况。特护单护理文书规范6、准确记录出入量

（1）入量：

单位：毫升（ml）包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等）、经