呼吸困难课件

呼吸困难同济咸宁医院朱金荣呼吸困难前言呼吸困难是一种常见的临床症状，患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上表现为呼吸频率、节律、深浅度、吸呼比改变。常见病临床表现需要我们熟练掌握，治疗应该规范化、制度化、流程化。一些少见的，但具有危险的疾病，例如：一些传染病、中毒，需要提高警惕不明原因，病史及体检应该反复多次进行，仔细分析，多人分析，或许有帮助呼吸困难

呼吸系统和循环系统疾病是引起呼吸困难的主要原因。

呼吸系统疾病

循环系统疾病中毒

血液病神经精神因素呼吸困难的病因呼吸困难呼吸困难的发生机制及临床表现

1．肺源性呼吸困难是呼吸系统疾病引起的肺通气和（或）换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。

临床分为三种类型：（1）吸气性呼吸困难：机制：由于喉、气管及支气管的狭窄或梗阻引起；特点：吸气显著困难，吸气时间明显延长，可伴有干咳及哮鸣音；临床意义：见于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、痉挛、异物、肿瘤及喉上神经、喉返神经麻痹等。呼吸困难呼吸困难的发生机制及临床表现（2）呼气性呼吸困难：机制：由于肺组织弹性减弱，小支气管痉挛或狭窄所致；特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音；临床意义：见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。（3）混合性呼吸困难：机制：由于广泛肺部疾病或肺组织受压，呼吸面积减少，影响换气功能所致；特点：吸气与呼气均费力，呼吸较浅而快，可伴有呼吸音异常。临床意义：见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞、大量胸腔积液或气胸、间质性肺疾病等。呼吸困难呼吸困难的发生机制及临床表现2.心源性呼吸困难左心、右心或全心衰竭时均可出现呼吸困难。临床上左心衰竭发生呼吸困难较常见并且较严重。机制：（1）睡眠时迷走神经兴奋性增高；（2）平卧位肺活量减少；特点：（1）有引起左心衰竭的基础病因；（2）最早出现的症状；（3）常出现夜间阵发性呼吸困难；（4）严重时表现为“心源性哮喘”；（5）应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂有效。呼吸困难呼吸困难的发生机制及临床表现2.心源性呼吸困难左心、右心或全心衰竭时均可出现呼吸困难。临床上左心衰竭发生呼吸困难较常见并且较严重。机制：（1）睡眠时迷走神经兴奋性增高；（2）平卧位肺活量减少；特点：（1）有引起左心衰竭的基础病因；（2）最早出现的症状；（3）常出现夜间阵发性呼吸困难；（4）严重时表现为“心源性哮喘”；（5）应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂有效。呼吸困难呼吸困难的发生机制及临床表现3．中毒性呼吸困难代谢性酸中毒时，出现深而规则的呼吸，常伴有鼾声；药物及化学物质中毒，致呼吸减慢，严重者可出现潮式呼吸或间停呼吸。4.血源性呼吸困难呼吸加快，常伴有心率增快；常见于重度贫血、大出血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。5．神经精神性呼吸困难

神经性呼吸困难：呼吸慢而深，常伴有呼吸节律的异常；常见于脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等；精神性呼吸困难：呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦；常见于癔症患者。呼吸困难呼吸困难伴发热呼吸困难伴一侧胸痛呼吸困难伴咳嗽、咳痰呼吸困难伴昏迷伴随症状呼吸困难问诊要点呼吸困难发生的诱因：有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，有无过敏史。呼吸困难发生的急与缓：气管-支气管异物、气胸、肺栓塞、中毒、急性左心衰竭等导致的呼吸困难多突然发作；慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等所致的呼吸困难多渐进性发生。呼吸困难与活动、体位的关系：伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。呼吸困难小结呼吸困难是常见的临床症状。呼吸系统疾病和循环系统疾病是引起呼吸困难的主要病因。问诊时除注意引起呼吸困难的诱因和病因外，还应注意呼吸困难发生的急与缓、与活动、体位的关系及伴随症状等。呼吸困难鉴别诊断（1）

器官系统

危重症急症

非急症

肺

气道阻塞自发性气胸胸腔积液

肺栓塞哮喘肿瘤

非心源性肺水肿肺心病肺炎

过敏肺炎COPD

胸膜炎

心脏

急性左心衰心包炎先天性心脏病

急性心肌梗死

心脏瓣膜病

心肌病

腹部腹膜破裂引起的脓毒症妊娠

肠梗阻腹水

肥胖

呼吸困难鉴别诊断（2）器官系统危重症急症非急症精神性因素

高通气综合征、躯体化障碍、恐慌攻击内分泌代谢系统糖尿病酮症酸中毒电解质紊乱

甲状腺疾病

低血糖症代谢性酸中毒

感染、创伤会厌炎肺炎肺炎

张力性气胸气胸、血气胸肋骨骨折

心包压塞膈撕裂

连枷胸

血液系统

贫血血卟啉病急性中毒一氧化碳中毒有机磷杀虫药中毒食物中毒

神经-肌肉性损害脑血管意外多发性硬化肌营养不良性侧索硬化

颅内占位吉兰-巴雷综合征多肌炎

呼吸困难保持呼吸道通畅

支持疗法

纠正缺氧

病因治疗

治疗原则

流程图呼吸困难

急性呼吸困难的快速评估流程图

呼吸困难一支气管哮喘

急性发作呼吸困难主要内容

一、病因与诱因

二、临床特点

三、诊断与鉴别诊断

四、治疗

呼吸困难病因及诱因

呼吸道感染过敏源，特别是接触猫运动气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染

服用阿司匹林，B受体阻滞剂某些染料围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、化学刺激物呼吸困难临床特点喘鸣

呼气性呼吸困难

病情加重则喜坐位或前倾位

可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷

临床特点

哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度呼吸困难诊断与鉴别诊断1．既往病史2．症状与体征3．排除诊断

4．重度或危重哮喘支气管哮喘有哮喘病史①突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难②双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化呼吸困难加重氧合指数下降心率＞120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或＞45mmHg（一）诊断要点

呼吸困难诊断与鉴别诊断实验室检查

胸片

病情监护

（二）辅助检查

（1）血液检查（2）血茶碱水平测定（3）脉搏氧饱和度监测（4）动脉血气分析常显示：“条索状浸润，双肺过度充气”征象可以除外气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护

呼吸困难迅速控制哮喘

β2受体激动剂抗胆碱能药物

给氧

治疗

控制哮喘症状

呼吸困难治疗糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱类胃肠道外使用β肾上腺素能药物

药物治疗呼吸困难二自发性气胸呼吸困难主要内容

概述1

临床特点

2

诊断要点

3

急诊处理4呼吸困难概述无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内

开放性气胸闭合性气胸张力性气胸

分类呼吸困难临床特点

起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛

呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失临床特点呼吸困难临床特点呼吸困难诊断要点

既往病史

临床表现

X线

1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失呼吸困难

急诊处理胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给氧

其他治疗急诊处理呼吸困难三急性左心衰呼吸困难主要内容

概述1

临床特点

2

诊断与鉴别诊断3

急诊处理

4呼吸困难概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征慢性心衰急性失代偿急性心源性肺水肿心源性休克呼吸困难症状

1．呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2．交感神经兴奋表现心力衰竭体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点呼吸困难YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere辅助检查胸部X线检查漂浮导管心电图超声心动图辅助检查呼吸困难诊断与鉴别诊断急性左心衰

原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病

突发呼吸困难，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘呼吸困难急诊处理

①体位

②改善氧供，减轻心肌缺血

③建立静脉通道

④吗啡

⑤利尿剂

呼吸困难急诊处理

⑥血管扩张剂

⑦氨茶碱

⑧正性肌力药

⑨血流动力学监测

⑩其他措施呼吸困难急性呼吸困难处理流程呼吸困难急性肺水肿治疗流程呼吸困难

急性呼吸困难处理流程图

呼吸困难

急性肺水肿处理流程图

呼吸困难四肺栓塞呼吸困难主要内容一概述

二临床特点三诊断要点

四急诊处理原则呼吸困难肺栓塞病理呼吸困难概述

常见病因

1．血栓

2．其他栓子

肺栓塞常见诱因

1．血流淤滞

2．静脉管壁损伤

3．高凝状态呼吸困难肺栓塞(PE)的高危因素呼吸困难临床特点

临床症状不能解释的呼吸困难胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞体征R〉20次/minHR〉100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常

非特异性容易误诊呼吸困难肺栓塞存在危险因素肺动脉造影“金标准”临床表现血浆D-二聚体低于500µg/L则排除诊断肺栓塞诊断呼吸困难骨折术后咯血胸片CT呼吸困难肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）呼吸困难髂动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）呼吸困难肺灌注显像呼吸困难可疑急性肺栓塞的诊断流程

影像学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素诊断流程图呼吸困难

可疑急性肺栓塞诊断流程图

呼吸困难溶栓治疗一般处理抗凝治疗其他治疗

治疗原则呼吸困难五急性呼吸

窘迫综合征

呼吸困难主要内容概述1临床特点2诊断与鉴别诊断3治疗4呼吸困难概述（1）

急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。呼吸困难概述（2）ARDS轻度：200mmHg＜PaO2/FiO2≤300；中度：100＜PaO2/FiO2≤200；重度：PaO2/FiO2≤100mmHg

感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加非心源性肺水肿呼吸困难ARDS的病理改变呼吸困难肺泡通气与血流比例失调模式图呼吸困难导致ARDS的原因呼吸困难临床特点起病急，伤后12～48h小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音

早期以肺间质病变为主无心功能不全证据临床特征呼吸困难临床特点（一）临床表现

1．早期为原发病的临床表现

2．主要表现（1）急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48h小时内发病（2）常规吸氧后低氧血症难以纠正（3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低（4）早期病变以间质性为主，X线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变（5）无心功能不全证据呼吸困难ARDS相关疾病或危险因素

呼吸困难X线胸片呼吸困难临床特点（二）胸部CT检查改变呼吸困难临床特点（三）肺活检和支气管肺泡灌洗CT引导下肺活检技术

呼吸困难诊断与鉴别诊断(1)急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)≤200

肺动脉楔压≤18mmHg

X线胸片显示双肺均有斑片状阴影

PaO2/FiO2≤300且满足上述其他标准,可诊断ALI1994年欧美联席会议提出的诊断标准呼吸困难诊断与鉴别诊断(2)心源性肺水肿呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低ARDS与心源性肺水肿鉴别要点ARDS呼吸困难治疗

机械通气支持氧疗糖皮质激素肺外器官功能支持和营养支持合理的补液治疗原发病治疗呼吸困难实战检验呼吸困难病例一患者，女性，23岁，因突发咳嗽伴喘息一天，加重两小时来诊。一天前因受凉后出现咳嗽、喘息伴低热，在外院经过积极治疗，未见明显缓解，2小时前上述症状加重，呈端坐呼吸，不能平卧，持续不缓解，伴大汗。既往有支气管哮喘病史。体检：BP175/95mmhg,p119次/min，R33次/min,烦躁不安，端坐，大汗淋漓，双肺可闻及大量哮鸣音，心率119次/分，奇脉，双下肢无水肿。心电图示窦性心动过速，血气分析：PH7.31,PO249mmhg,PCO255mmhg,SaO278%，胸部X线：肺过度膨胀，肺野透亮度增加。初步诊断，考虑什么？呼吸困难病例二患者女性，32岁，公务员，发病1小时前与朋友打麻将后在坐小车回家的过程中，突感憋气，呼吸急促，当时自已为“车中空气不好”，打开车窗换气后无明显缓解，约1-2分钟后病人出现呼吸急促、喘息、胸闷，面色苍白，大汗淋漓，口吐大量粉红色泡沫样痰，当时急入（2分钟左右）某院急诊科，心电监测示：窦性心动过速，心率波动在120-150次/分，血压波动在148-156/70-90mmHg之间，血氧饱和度44%，查体：全身湿冷，面色苍白，大汗，口唇紫绀，双侧颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺可闻及广泛的湿性罗音，心音因双肺湿性罗音无法闻及。腹部无压痛，双下肢无水肿。考虑急性左心衰，立即分别给予速尿20mg、喘定0.25g稀释、地塞米松20mg静推，5分钟后，血氧饱和度稍有上升至65%，其余生命征无变化。患者明显烦躁，继而出现大小便失禁，口腔中粉红泡沫样痰持续大量涌出。2线医生给予硝酸甘油5mg加入生理盐水100ml缓慢静脉滴注，并再次静推速尿等无明显缓解，血氧饱和度渐降。15分钟后死亡。

追问病史：患者既往身体健康，平时上楼、逛街无任何不适。问题：

1，该患者诊断？

2，值班医生处理有哪些不足？呼吸困难病例三患者，女性，24岁，1周前坐车回家，从车上跳下后突然觉得呼吸困难、心悸、气促，家人发现其面色苍白、口唇发绀，立即送往医院。患者无发热及关节肌肉疼痛，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐。

立即做心电图、胸片、肝胆超声、心肌酶谱，血常规等检查，发现心肌缺血、心肌酶谱升高，其他未见异常。

留院观察中，患者右季肋部剧烈疼痛，深呼吸加重。治疗观察一周，诊断不清，病情未见好转，来我院。

既往健康

体检：T37，P110次/分，BP90/60mmhg，R30次/分，面色苍白、冷汗、口唇发绀。双肺叩诊清音，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心律齐，肺动脉办第二心音亢进伴分裂。

心电图是2、3、AVF导联ST