颅脑损伤临床监护课件

颅脑损伤临床监护颅脑损伤临床监护要点颅脑损伤临床监护颅脑损伤分类根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类开放性颅脑损伤火器伤（战时多见）非火器伤闭合性颅脑损伤颅脑损伤临床监护开放性颅脑损伤开放性头皮损伤擦伤挫伤裂伤撕脱伤开放性颅骨损伤头皮及颅骨开放，但硬脑膜完整开放性脑损伤头皮及颅骨开放硬脑膜破裂颅底骨折并脑脊液漏气脑伴不同程度脑损伤颅脑损伤临床监护闭合性颅脑损伤头皮血肿头皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿颅骨骨折单纯线形骨折凹陷骨折粉碎骨折无内开放颅底骨折颅脑损伤临床监护

线形骨折凹陷骨折颞骨骨折前颅窝底骨折表现-“熊猫眼征”颅脑损伤临床监护闭合性脑损伤原发性脑损伤脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑干损伤继发性脑损伤脑水肿颅内血肿硬膜外血肿:原发伤轻,有中间清醒期硬膜下血肿:对冲伤,合并较重脑挫伤脑内血肿等颅脑损伤临床监护双侧硬膜外血肿一侧硬膜外血肿颅脑损伤临床监护硬膜外血肿伴中线结构移位颅脑损伤临床监护脑内血肿伴硬膜下血肿急性硬膜下血肿颅脑损伤临床监护一侧硬膜下血肿颅脑损伤临床监护外伤性脑干血肿

外伤性脑挫裂伤颅脑损伤临床监护分度病理表现分类依据轻度单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折昏迷在0-30分钟；仅有轻度头痛、头晕等症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。

中度轻度脑挫裂伤有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血昏迷在12小时以内；有轻度神经系统阳性体征；体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。

重度广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿深昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或清醒后再次昏迷；有明显神经系统阳性体征；生命体征明显改变。特重度重型中更急重者脑原发性损伤重，伤后处于深昏迷，去大脑强直，或伴有身体其他脏器伤、休克等；已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。按解剖结构及病理改变为依据分类颅脑损伤临床监护国际分类英国人Teasdale和Jennett于1974~1976提出脑外伤格拉斯哥昏迷分级法（GlasgowComaScale简称GCS）以总分表示意识状态的级别最高分为15分，最低分为3分总分越低表示意识障碍越重颅脑损伤临床监护GCS计分表睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4无反应1只能发声2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体过伸2无反应1颅脑损伤临床监护根据得分加上意识障碍的时间因素将病变分为三个类型：轻型GCS13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；中型GCS9-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；重型GCS3-8分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。颅脑损伤临床监护颅脑损伤的主要临床表现意识障碍:为颅脑损伤常见临床表现,因损伤部位、轻重程度不同，意识障碍有轻到重分为：嗜睡朦胧浅昏迷昏迷深昏迷颅脑损伤临床监护意识障碍的临床意义意识障碍程度与颅脑损伤轻重相一致昏迷程度深、持续时间长，为重型颅脑损伤：如脑干、下丘脑损伤、弥漫性轴索损伤及广泛性脑挫裂伤昏迷程度浅、持续时间短者，多为轻中型颅脑损伤：如脑震荡、轻度脑挫裂伤等颅脑损伤临床监护意识障碍可提示颅脑损伤的病理类型伤后即发昏迷：为原发性脑损伤所致清醒后又昏迷：为继发性脑损伤（脑水肿、血肿）所致伤后昏迷-清醒-再昏迷：常见于颅内血肿，尤以急性硬膜外血肿为典型颅脑损伤临床监护颅脑损伤的主要临床表现头痛、呕吐：颅内压增高所致生命体征改变：轻度颅脑损伤生命体征变化不大，如波动较大时多提示病情危重，急需处理Cushing反应（呼吸深慢、脉压增大、心率减慢、血压升高），提示颅内压增高，多见于颅内血肿形成。如P、R不减慢，反而有加快，多考虑脑挫裂伤。呼吸节律的紊乱常提示脑疝颅脑损伤临床监护颅脑损伤的主要临床表现瞳孔改变：正常直径3~4mm，双侧等大、等圆伤后双侧瞳孔立即散大，光反应消失，或伴有眼外斜视，多为动眼神经损伤所致双侧瞳孔时大时小，光反应消失，眼球偏侧凝视且昏迷程度深，高热，多代表中脑受损双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，表示桥脑受损一侧瞳孔先缩小继而散大，光反应迟钝或消失，应考虑小脑幕切迹疝双侧瞳孔散大、固定，病人处于濒危状态颅脑损伤临床监护颅脑损伤的主要临床表现

神经系统局灶症状与体征:额叶伤：随意运动、语言及精神活动障碍；颞叶伤：失语、癫痫；顶叶伤：对侧肢体麻木、感觉减退；枕叶伤：偏盲或全盲；内囊损伤：三偏综合征；基底节损伤：锥体外系运动障碍、震颤、肌张力失调；颅脑损伤临床监护颅脑损伤的主要临床表现下丘脑损伤：出现内分泌、代谢、体温调节、摄食、内脏活动等功能障碍，出现昏迷、尿崩、高糖、水盐代谢紊乱、高烧消瘦、应激性溃疡等；小脑损伤：同侧共济失调、肌张力下降、眼球震颤；脑干损伤：昏迷、去大脑强直、瞳孔、眼球运动的改变、生命体征的改变；颅神经损伤：出现相应的神经麻痹症状。颅脑损伤临床监护颅脑外伤分期急性期（颅脑损伤3周内）过渡期（伤后3周~3个月）康复期（伤后3个月以后）颅脑损伤临床监护急性期救治现场初步检查头部伤情头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等呼吸状况呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等循环状况脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等其他伤情是否有危及生命的其他严重的合并伤初步抢救立即压迫止血与包扎伤口迅速呼吸循环的复苏支持及时转运有急救条件医院颅脑损伤临床监护急救中心的诊疗初步检查记录受伤的时间、伤因与经过检查头部伤情、五官与瞳孔等测量呼吸、脉搏及血压检查意识状况进行GCS计分记录神经系统及全身简要检查检查是否有其他合并伤辅助检查颅骨X线平片颅脑CT扫描颅脑损伤临床监护紧急处理止血保持呼吸道通畅头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等循环复苏迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上颅脑损伤临床监护初步诊断颅脑损伤的类型与程度闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）有无合并伤及休克有无急症手术指征向病人家属说明病情转诊：病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊

颅脑损伤临床监护神经外科专科处理复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊需急症手术者：立即术前准备：剃头、合血做药敏试验，备齐用物送入手术室通知病房备好监护床位不需手术者，直接送入神经外科重症监护病房颅脑损伤临床监护NICU监护临床监护:医护人员对病情的观察记录及必要的生化监测大型设备监测:CT、MRI的监测床旁仪器监护：心电监护仪、颅内压监护仪、脑干听觉诱发电位监护、经颅多普勒超声等颅脑损伤临床监护NICU监护生命指征24小时监测意识、瞳孔、肢体活动变化的监测根据病情随时复查CT了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等血氧饱和度监测血氧饱和度维持在90%以上血生化及血气监测颅脑损伤临床监护重度颅脑损伤病人的气道管理保持呼吸道通畅有误吸时，及时清除病人呕吐物、分泌物，排痰，应用抗生素有舌后坠者，防置口咽通道放置气管插管时间不易过长，间隔放气时间如病人昏迷，气道分泌物较多不宜吸出时，应尽早行气管切开颅脑损伤临床监护重度颅脑损伤病人的早期复苏迅速而充分的生理复苏恢复循环血量（建立有效静脉通路）、血压、通气及通氧。（伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常病人死亡率高1倍）提升血压治疗可改善预后收缩压低于90mmHg为低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧颅脑损伤临床监护重度颅脑损伤病人的脑灌注压伤后24小时为脑的低灌注期伤后1-3天为脑充血期伤后4-14天为脑血管痉挛期颅脑损伤临床监护重度颅脑损伤病人的脑灌注压保证脑灌注压脑灌注压=平均动脉压-颅内压（正常脑灌注压为70~90mmHg）（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）脑灌注压在70~80mmHg最为理想，颅脑损伤临床监护脑灌注压降低的可能原因

血肿压迫

昏迷病人脑代谢率降低

脑血管痉挛颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显

颅脑损伤临床监护

脑灌注压与预后脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20%脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95%扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的生存质量和生存率颅脑损伤临床监护颅内压监测维持颅内压在20mmHg（266mmH2o2.6Kpa）以下，如大于此值预后不良引起颅内压增高的直接原因：颅内血肿（占位性病变）脑细胞水肿（体积、细胞内）脑肿胀等（细胞间）颅脑损伤临床监护颅内压监测的指征CT异常者GCS计分3~8分颅脑创伤和低氧血症颅内压监测的意义早期发现颅内血肿脑水肿早期发现继发性和迟发性颅内血肿指导治疗，判断预后颅脑损伤临床监护

颅内压监护技术颅内压监护的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠美国颅内压监护仪的标准压力范围0~100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o1mmHg=0.13Kpa）并发症感染（0~9%）、出血（0.5~1.4%）仪器故障、导管阻塞移位颅脑损伤临床监护颅内高压治疗域值颅内压小于20mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于20~25mmHg时，应降压治疗主要措施脱水药激素脑室体外引流必要时开颅去骨瓣减压颅脑损伤临床监护颅内压增高治疗一线治疗控制体温防止抽搐、镇静抬高头位10-30度颅内压监护，必要时行侧脑室体外引流术甘露醇：在保持有效血容量的前提下应用维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上排除外伤性颅内占位性病变颅脑损伤临床监护甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用

-有效剂量为0.25~1.0g/kg补充适量液体，维持正常血容量甘露醇在给药15~30分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时（护士应合理安排输液顺序）大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l时，可并发急性肾功能衰竭颅脑损伤临床监护二线治疗亚低温疗法轻度低温：33~35℃中度低温：28~32℃深度低温：17~27℃

超深低温：12~16℃后两种易致室颤和凝血功能障碍，不常应用，体温维持28~35℃即亚低温时，可显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，改善神经功能预后。颅脑损伤临床监护亚低温对颅脑损伤保护作用机理降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢保护血脑屏障功能减轻脑缺血程度，降低脑组织中白三烯B4含量，减轻脑水肿抑制颅脑损伤后内源性有害因子的生成和释放颅脑损伤临床监护亚低温治疗方法降温毯+肌松冬眠+呼吸机辅助呼吸33~34.5℃的低温治疗，伤后6小时开始，当病人颅内压降至正常范围，维持24小时，可停止亚低温治疗。疗程通常为3~10天降温过程注意呼吸与循环功能监测，备呼吸机，24小时动态心电监护颅脑损伤临床监护应用亚低温治疗注意问题早期应用，快速降温，在2~3小时内将体温降至治疗水平（33~35℃），效果明显控制躁动、预防寒颤（卡肌宁+氯丙嗪）严密观察病情，避免继发颅内血肿防止冻疮颅脑损伤临床监护开颅去骨瓣减压术颅内压增高的二线治疗方法颅脑损伤临床监护重度颅脑损伤病人的营养支持美国的报道：伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养国内的大量报道认为：伤后应尽量早期给予静脉和肠道营养以保证病人的预后，因伤后早期的高代谢与负氮平衡，极易营养不良，使并发症增多，导致死亡率升高早期的营养支持可提高细胞免疫功能，增加抵抗力，术后48小时即给与肠道营养颅脑损伤临床监护伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加临床可采用置入胃管鼻饲流质：自制混浆饭或应用能全力（素）等也可采用空肠造口的营养补给法设计补充热卡：男性2400kcal/24h，女性稍少颅脑损伤临床监护加强基础护理预防并发症感染:保持病房清洁伤口感染：早期彻底清创，及时换药颅内感染：保持敷料干燥，引流管通畅肺部感染：及时清除呼吸道分泌物，雾化、排痰泌尿系感染：做好留置尿管护理褥疮预防：放气垫床，定时翻身、受压皮肤局部涂抹保护剂(赛富润)，床铺平整，加强营养保持肢体功能位,防止畸形、废用性萎缩

颅脑损伤临床监