2019年扬州市建筑施工起重机械安全管理用表汇编

扬州市建筑起重机械

安全管理用表

目录

1、扬州市建筑起重机械产权备案申报表....................................1

2、扬州市建筑起重机械安装告知表........................................3

3、扬州市建筑起重机械使用登记申报表....................................5

4、扬州市建筑起重机械拆卸告知表........................................6

5、扬州市建筑起重机械使用登记注销表....................................8

6、扬州市建筑起重机械产权备案注销表....................................9

7、扬州市建筑起重机械转场保养验收表....................................10

8、扬州市建筑起重机械租赁自检验收表....................................11

9、扬州市建筑起重机械安装拆卸单位登记申请表.........................12

10、租赁单位基本情况登记表............................................22

11、建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案报审表（监理单位）...........23

12、建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（总承包单位）.........24

13、建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（分包单位）...........25

14、建筑起重机械进场核验表............................................26

15、建筑施工起重机械安装（拆卸）单位条件审核表.......................27

16、建筑施工起重机械（塔式起重机）固定混凝土基础验收表...............28

17、建筑施工起重机械（塔式起重机）预制拼装基础验收表.................29

18、建筑施工起重机械（塔式起重机）轨道基础验收表.....................30

19、建筑施工起重机械（塔式起重机）安装前检查表.......................31

20、建筑施工起重机械（塔式起重机）安装自检表.........................32

21、建筑施工起重机械（塔式起重机）安装验收记录表.....................37

22、建筑施工起重机械（施工升降机）基础验收表.........................39

23、建筑施工起重机械（施工升降机）安装前检查表.......................40

24、建筑施工起重机械（施工升降机）安装自检表.........................41

25、建筑施工起重机械（施工升降机）安装验收记录表.....................44

26、建筑施工起重机械（物料提升机）基础验收表.........................46

27、建筑施工起重机械（物料提升机）安装自检表.........................47

28、建筑施工起重机械（物料提升机）安装验收记录表.....................49

29、建筑起重机械操作人员上岗培训登记表................................51

30、建筑起重机械使用验收合格牌........................................52

31、建筑施工起重吊装机具验收表........................................53

32、高处作业吊篮安装自检表............................................54

33、高处作业吊篮安装验收表............................................55

34、建筑施工桩工机械验收表............................................57

35、扬州市建筑施工机械检验检测机构登记表..............................58

36、进扬建筑施工机械检验检测机构单项业务登记表........................65

37、扬州市施工总承包（使用）单位建筑施工起重机械安全检查表（月）......71

38、扬州市施工项目部建筑施工起重机械安全检查表（周）..................72

39、扬州市建筑施工起重机械安全检查表（日常）..........................73

40、扬州市建筑施工起重机械专项安全检查表（监理单位）..................74

41、旁站记录表........................................................75

42、危大工程巡视检查记录表............................................76

43、建筑施工起重机械运转及交接班记录..................................77

44、建筑施工起重机械故障修理及验收记录................................78

45、建筑施工起重机械（塔式起重机）日常维护保养表......................79

46、建筑施工起重机械（施工升降机）日常维护保养表......................80

47、建筑施工起重机械（物料提升机）日常维护保养表......................81

48、建筑施工起重机械（塔式起重机）定期维护保养表......................82

49、建筑施工起重机械（施工升降机）定期维护保养表......................84

50、建筑施工起重机械（物料提升机）定期维护保养表......................86

51、施工升降机定期坠落试验记录表......................................88

扬州市建筑起重机械产权备案申报表

编号:

产权单位（章）：联系人：联系电话:

设备规格型号

名称（含起重量）

出厂合格证

出厂日期

编号

制造

厂家地址

厂家

监督检验证明

制造

（型式试验合

许可证号

格证）

产权单位

联系电话

法定代表人

租赁企业行业产权单位

确认证书编号地址

设备检测单位

检测日期

（新购除外）

企业简介（包括起重机械设备拥有量、安全管理体系及保证措施，检查维修

保养、转场保养等管理制度的贯彻落实情况，内容可另附页）：

产权单位（章）：

年月日

审核意见：审批意见：

登审核人：审批人：

记年月日年月日

部

门

登记部门（章）：

设备产权登记编号

扬州市建筑起重机械安装告知表

编号:

工程名称工程地点

安装单位

项目经理联系电话

专职安全员专业技术负责人

资质证书编号安全生产许可证

设备名称产权证编号

设备型号生产厂家

施工总承包单位项目经理

监理单位总监

特种作业人员名单（含司机、司索信号工及安装工等）

序号姓名工种资格证编号备注

告知资料附件：

一、建筑施工起重机械安装专项方案审核资料

1.建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案报审表（监理单位-省表8.1.4）

2.建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（总承包单位-省表8.1.5）

3.建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（分包单位-省表8.1.6）

4.建筑施工起重机械安装专项方案、应急预案

二、建筑起重机械安装工程单位条件审查资料

1、建筑起重机械安装（拆卸）单位条件审核表（省表8.1.7）

2、安装单位专业承包资质证书、安全生产许可证副本（复印件）

3、安装单位配备的项目负责人、专职安全生产管理人员、专业技术人员资格证书（复印件）

4、安装单位配备的装拆人员特种作业操作证（复印件）

5、辅助起重机械定期检验合格证明及其特种作业人员证书（复印件）

6、建筑施工起重机械备案登记证明、特种设备制造许可证、产品合格证、监督检验证明或型式

试验合格证（复印件）

7、安装单位与使用单位签订的安装合同及安全协议书（复印件）

8、建筑施工起重机械转场保养合格证明文件（新购置的设备不需要提供）

9、建筑施工起重机械租赁自检合格证明文件

10、其他资料

安装告知内容：

承诺：我单位提交的以上告知资料及附件均真实有效，绝无虚假，资料如有虚假我公司为此承

担一切法律责任。

我单位将于年月日进行建筑起重机械安装作业，特告知。

安装单位（公章）：

年月日

施工总承包单位审核意见：

以上各项资料经我单位审核无误，设备安装方案、事故应急救预案经我单位审批通过，同意进

行安装作业。

项目经理（签字）：施工总承包单位（章）

年月日

监理审核意见:

以上各项资料经我单位审核无误，设备安装方案、事故应急救预案经我单位审批通过，同意进

行安装作业。

总监理工程师（签字）：监理单位（章）

年月日

告知受理部门意见:

你单位告知已收悉，请根据《建设工程安全生产管理条例》、《特种设备安全监察条例》、《建筑

起重机械安全监督管理规定》，按照建筑施工起重机械安装专项方案和有关建筑起重机械管理制度,

进行起重机械安装作业，加强现场安全管理，确保建筑起重机械安装、使用安全。

签收入（签字）：___________________

安全监督机构（章）

年月0

注：本表一式四份，安装单位、施工总承包单位、监理单位、接受告知安全监督部门各一份。

每次附着（顶升加节）前，安装单位要书面告知总包、监理单位。

扬州市建筑起重机械使用登记申报表

编号:

设备名称设备型号制造厂家

制造许可证设备

出厂编号

编号安装日期

设备安装资质证书安全生产许

单位编号可证编号

设备产权产权单位负

联系电话

单位责人

工程名称项目经理联系电话

设备安装共同验收

检测日期

检测单位日期

设备使用中特种作业人员名单（司机）

序号姓名工种资格证编号备注

监理单位意见：

监理单位（章）：

年月日

审核意见：审批意见：

登

审核人：审批人：

记

部年月日年月日

H

登记部门（章）

设备使用登记编号

使用单位（章）:联系人：联系电话：

扬州市建筑起重机械拆卸告知表

编号:

工程名称工程地点

安装单位

项目经理联系电话

专职安全员专业技术负责人

资质证书编号安全生产许可证

设备名称产权证编号

设备型号生产厂家

使用登记证

停用时间

编号

施工总承包单位项目经理

监理单位总监

特种作业人员名单（含司机、司索信号工及拆卸工等）

序号姓名工种资格证编号备注

告知资料附件：

一、建筑施工起重机械拆卸专项方案审核资料

1.建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案报审表（监理单位-省表8.1.4）

2.建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（总承包单位-省表8.1.5）

3.建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（分包单位-省表8.1.6）

4.建筑施工起重机械拆卸专项方案、应急预案

二、建筑起重机械拆卸工程单位条件审查资料

1、建筑起重机械安装（拆卸）单位条件审核表（省表8.1.7）

2、拆卸单位专业承包资质证书、安全生产许可证副本（复印件）

3、拆卸单位配备的项目负责人、专职安全生产管理人员、专业技术人员资格证书（复印件）

4、拆卸单位配备的装拆人员特种作业操作证（复印件）

5、拆卸单位与使用单位签订的拆卸合同及安全协议书（复印件）

6、辅助起重机械资料及其特种作业人员证书（复印件）；

7、其他资料

拆卸告知内容：

承诺：我单位提交的以上告知资料及附件均真实有效，绝无虚假，资料如有虚假我公司为此承

担一切法律责任。

我单位将于年月日进行建筑起重机械拆卸作业，特告知。

拆卸单位（公章）：

年月日

施工总承包单位审核意见：

以上各项资料经我单位审核无误，设备拆卸方案、事故应急救预案经我单位审批通过，同意进

行拆卸作业。

项目经理（签字）：施工总承包单位（章）

年月日

监理审核意见：

以上各项资料经我单位审核无误，设备拆卸方案、事故应急救预案经我单位审批通过，同意进

行拆卸作业。

总监理工程师（签字）：监理单位（章）

年月日

告知受理部门意见：

你单位告知已收悉，请根据《建设工程安全生产管理条例》、《特种设备安全监察条例》、《建筑

起重机械安全监督管理规定》，按照建筑施工起重机械拆卸专项方案和有关建筑起重机械管理制度，

进行起重机械拆卸作业，加强现场安全管理，确保建筑起重机械拆卸安全。

签收人员（签字）：___________________

安全监督机构（章）

年月日

注：本表一式四份，拆卸单位、施工总承包单位、监理单位、接受告知安全监督部门各一份。

扬州市建筑起重机械使用登记注销表

编号:

工程名称工程地址

项目经理联系电话

设备名称规格型号

产权登记使用登记

编号编号

拆除单位拆除时间

使用单位意见：

使用单位（章）：

年月日

监理单位意见：

监理单位（章）：

年月日

登记部门意见：

办理人：

登记部门（章）：

年月日

注：1、本表一式二份，一份交备案管理部门，另一份建筑起重机械使用单位自留。

2、交表时附上原有建筑起重机械使用登记证原件。

扬州市建筑起重机械产权备案注销表

编号:

产权备案编号使用年限

产权单位单位地址

产权单位负责

联系电话

人

设备名称规格型号

制造厂家制造许可证编号

出厂日期出厂编号

申请注□报废口产权转让

销原因

产权单位（章）：日期：

登记

部门

办理人：

意见

登记部门（章）：

年月日

注：1、本表一式二份，一份交备案管理部门，一份产权单位自留。

2、交表时附上原建筑起重机械产权备案证原件。

建筑起重机械转场保养验收表

设备维保

地

产权证号点

名称

序号检查保养内容保养结果

1检查各系统磨损情况，调整间隙或松紧度

2重点检查主要受力部位的固定螺栓受损情况

检查全机钢结构部分是否存在裂缝、脱焊及其它损

3

坏的现象

4加注或更换各润滑部位的润滑油

对电器与电气线路进行全面检查与维修，对不能满

5

足要求的电器与线路进行更换

检查、调整各种制动器、安全保护装置和操作机构

6

等，保证灵敏有效

7检查、调整液压系统，更换液压油

检查、调整或更换各系统的齿轮、传动链条、摩擦

8片、制动带、皮碗垫料、密封圈、轴承、钢丝绳和

其它磨损的零件

9排除漏油、漏水、漏电现象，清除污垢和锈蚀

对整机进行比较全面的清洗、油漆、排除异常现象

10

和整修

验收结论：

保养单位（章）：产权单位（章）：

保养人员：日期：

建筑起重机械租赁自检验收表

产权单位转场维保单位

使用单位工程名称

设备名称规格型号

制造厂家产权备案号

序

D_项目检验内容检验记录

无损伤变形、裂焊、锈蚀；休息平台、扶梯、驾驶

1金属结构室安全可靠、门窗完好，各部件的联结螺栓，壳体、

传动零部件完好

是否有裂纹漏油现象；联轴节联接是否可靠；齿轮

2传动机构

啮合是否完好

刹车带、制动轮的磨损情况，弹簧有无塑性变形，

3制动器

间隙是否过大

力矩、重量、高度、幅度、行走、防坠安全器等安

4安全装置

全限位装置

5易损件钢丝绳、滑轮、绳卡是否符合标准

6吊钩有吊钩保险，不得有焊接现象，未出现报废情形

电气箱应完好，门锁齐全、防雨防尘、元器件清洁

7电气箱

完整，熔断器应选配正确

管路联结可靠，液压元件完好，压力、油品质符合

8液压系统

要求

9其它

检验意见

检验人：出租单位：（公章）

年月日

编号：___

扬州市建筑起重机械安装拆卸单位

登记表

企业名称（盖章）：_____________________

填表日期：年月日

扬州市建筑安全监察站制

填表说明

1、本表用于扬州市建筑起重机械安装拆卸单位登记。

2、本表一式2份，建筑安全监督机构、登记单位各1份。

3、本表应使用计算机打印，如有涂改需加盖公章。

4、本表由登记单位依实逐项填写，并不得漏项。

5、本表数字均使用阿拉伯数字。

6、本表一律使用A4(210X297mm)型纸，在填写时可按需加页。

7、表格中所涉及到的企业证件、人员证件按先后顺序提供加盖公章

的复印件，审核原件，留存复印件。

8、表格中所涉及到的管理人员、特种作业人员需提供企业劳动用工

合同、社会保险缴纳证明。

企业法定代表人声明

本人（法定代表人）：身份证号码：

郑重声明：本企业此次填报的《扬州市建筑起重机械安装拆卸单位登记表》的全部

内容是真实的，我所做的声明也是真实有效的，此次提供的资料如有虚假、违法行为，本

企业愿接受行业主管部门依据有关法律法规给予的处罚。

法定代表人：（签名）（公章）

年月日

一、企业基本情况

企业名称

企业注册地址电话/传真

企业实际地址邮政编码

营业执照注册号组织机构代码

主项：等级

企业资质证书

增项：等级

安全生产许可证号注册资本万元

行业确认证书

信用手册编号

编号

法定代表人企业类型

扬州地区安装

扬州地区办公地址

负责人

扬州地区联系人电话/传真

从业人员年末人数人从业人员年平均人数人

人员状况其中管理人员人持证上岗人数人

有中级以上职称人员人中级技工以上人

财务经营资产总额万元企业净资产万元

年年年

近三年工程结算收入

万元万元万元

机械设备总台数（台）件机械设备总功率千瓦

设备

机械设备原值万元机械设备净值万元

发生重大质量安全发生次经济损失万元

事故死亡人重伤人

二、企业简介

注：本简介可复制加页。

三、企业管理人员简况

经理

姓名性别年龄

学历职称专业

身份证号电话

安全资格证书证书编号

分管安全经理

姓名性别年龄

学历职称专业

身份证号移动电话

安全资格证书证书编号

分管技术经理

姓名性别年龄

学历职称专业

身份证号移动电话

安全资格证书证书编号

其他管理人员

姓名性别职称专业有关证书及编号

注：外地企业此表填写扬州地区企业负责人情况。

四、安全、设备管理人员简况

安全管理机构负责人

姓名性别学历

职务职称专业

固定电话移动电话

参加过何种专业

或安全生产培训证书编号

设备管理机构负责人

姓名性别学历

职务职称专业

固定电话移动电话

参加过何种专业

或安全生产培训证书编号

专职安全生产管理人员

安全生产考核合格情况

序号姓名专业

发证单位发证时间证书编号证书有效期

机械设备管理人员

考核合格情况

序号姓名专业

发证单位发证时间证书编号证书有效期

注：如为外地进扬企业，此表填写扬州地区相关人员情况。

五-1、特种作业人员名单（起重安装拆卸工）

序号姓名性别身份证号码专业工种证件编号

注：安装拆卸工登记人数不少于资质标准规定和实际工作需要的数量。

五-11、特种作业人员名单

（起重司机、司索信号工、电工等）

序号姓名性别身份证号码专业工种证件编号

六、企业自有主要机械设备

数量功率价值（万元）

序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期

（台）（千瓦）原值净值

注：机械设备包括：建筑起重机械及起重吊装运输设备、机加工设备、维修设备、检测设备、

工具等。

七、审核情况

申请企业意见

负责人签字：

企业（章）

年月日

审核意见：审批意见：

审核人：审批人：

年月日年月日

建筑安全监督机构登记部门意见：

意见

贵单位经登记核查，可从事_________________________

业务。

登记部门（章）：

年月日

租赁单位基本情况登记表

单位名称成立时间

经营范围注册资本

单位注册

社会信用代码

所在地

法定代表人联系电话

设备管理

联系电话

负责人

设备安全管理人员__________人

出租设备检查维保专业技术人员

姓名专业职称电话

姓名专业职称电话

姓名专业职称电话

单位出租经营、诚信、安全生产情况介绍：

郑重承诺：本企业提供的租赁设备相关证明材料全部是真实的，租赁到施工现场的

设备与提供的证明材料相符，我所做的声明也是真实有效，提供的设备（部件）、证明材料

如有虚假、违法行为，本企业愿按合同约定承担退场费用和使用单位的损失，愿接受行业主

管部门依据有关法律法规给予的处罚。

法定代表人：（签名）（公章）

年月日

省表&1.4建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案报审表

（监理单位）

工程名称：___________________________

致：__________________（监理单位）

兹报验：

□1.基坑支护与降水工程专项施工方案

□2.土方开挖工程专项施工方案

□3.模板工程专项施工方案

Q4.起重吊装及安装拆卸工程专项施工方案及应急救援预案

□5.脚手架工程专项施工方案

□6.拆除、爆破工程专项施工方案

□7.其他危险性较大的工程专项施工方案

本次申报内容系第___次申报，申报内容施工企业技术负责人已批准。

附件：

□1.施工组织设计/方案。

□2.专家认证意见。

总承包单位项目部（盖章）：

项目经理：______________日期:_______________

项目监理机构签收入总承包单位签收人

姓名及时间姓名及时间

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：__________日期:________________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师：____________日期：______________

注：总承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。

省表8.1.5建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表

（总承包单位）

工程名称

总承包单位

起重设备

安装单位

设备名称规格型号

□安装作业

作业类型起重机备案证号

□拆卸作业

兹报验：

□1.建筑起重机械安装工程专项施工方案及应急救援预案

□2.建筑起重机械拆卸工程专项施工方案及应急救援预案

本次申请审核内容系第___次申请，申报内容分包的建筑起重机械安装单位技术负责人已批准。

附件：

□1.建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案

□2.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程专项施工方案专家论证意见。

□3.起重量300KN及以上或安装高度200m及以上内爬起重设备的安装、拆卸工程专项施工方案专家论证意见。

项目部（盖章）：

项目技术负责人（签字）：____________________年月日

审核意见相关部门签名职务日期

施工技术部门

相关部门

安全管理部门

审核情况

质量管理部门

审批意见：

总承包单位技术负责人（签字）：总承包单位（盖章）：

年月日

省表8.1.6建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表

（分包单位）

工程名称

分包单位名称

设备名称规格型号

□安装作业

作业类型起重机备案号

□拆卸作业

依据本建筑起重机械安装使用说明书及工程特点编制此专项施工方案，方案内容符合建筑起重机械的安装拆卸及使

用安全技术规程的要求。

兹报验：

□1.建筑起重机械安装工程专项施工方案及应急救援预案及评审意见

□2.建筑起重机械拆卸工程专项施工方案及应急救援预案及评审意见

安装（拆卸）单位编制人（签字）：

年月日

安装（拆卸）单位专业技术人员审核意见：

审核人（签字）：

年月日

审批意见：

安装（拆卸）单位技术负责人（签字）：安装单位（盖章）：

年月日

建筑起重机械进场核验表

工程名称租赁期限

租赁单位负责人

使用单位项目经理

监理单位总监理工程

U-r-

设备名称型号生产日期

合格证编号使用说明书进场时间

进场检查验收内容：

一、设备相关资料（作为本表附件）

（一）租赁单位营业执照；

（二）租赁单位基本情况登记表；

（三）双方签订的机械设备租赁合同和安全协议；

（四）机械设备安全技术资料，包括：

1、产品合格证；

2、产品使用说明书；

3、产权备案证；

4、制造许可证（特种设备）；

5、设备以往使用及维修记录。

二、设备实体情况：严格按照相关标准、规范、使用说明书和备案证件进行检查，技术

性能良好、安全防护和保险装置齐全有效。

出租单位自查意见：

验收人员（签字）：

单位签章：年月曰

施工单位核查意见：

验收人员（签字）：

单位签章：年月日

监理单位检查意见：

验收人员（签字）：

单位签章：年月日

备注：此表一式三份，出租单位、使用单位、监理单位各持一份，在设备进场时进行核验。

省表8.1.7建筑起重机械安装（拆卸）条件审核表

装拆单位（章）:

工程名称施工总承包单位

设备名称规格型号产权登记证号

制造厂作业范围口安装口拆卸

审核项目审核内容及要求审核结果

安装企业资质证书应在有效期内口合格□不合格

一级资质可承担塔式起重机、各类施工升降机和门式起重机的安装与装拆；

专业资质二级资质可承担3150千牛•米以下塔式起重机、各类施工升降机和门式起重

口合格□不合格

机的安装与装拆；三级资质可承担800千牛-米以下塔式起重机、各类施工

升降机和门式起重机的安装与装拆。

安全生产

安全生产许可证应在有效期内