腹腔镜全直肠系膜切除术的实践和探讨

关于腹腔镜全直肠系膜切除术的实践和探讨温故而知新可以为师矣第2页,共47页，星期六，2024年，5月LCR发展的大致步骤探索阶段（91-94）：手术安全性、可行性，手术的技术要求，手术器械的设计比较阶段（94-97）：腹腔镜手术与开腹手术的比较，腹腔镜手术与腹腔镜辅助、手助腹腔镜手术的比较，侧重于近期效果积极开展阶段（98-02）：对适应证、并发症、手术方式和原则、远期疗效等进行全面的评估总结提高阶段（02-）：对出现的问题进行思考、研究，提出了一系列的改进措施，保证腹腔镜技术在结直肠癌治疗中得到健康的发展第3页,共47页，星期六，2024年，5月关键词1:TME__近10年最热的话题1982年英国学者BillHeald提出1998年TME成为欧洲临床试验的标准2000年确定TME这一名称Totalmesorectalexsicion(TME)ActaChirIugosl2000;47(4Suppl1):17-8第4页,共47页，星期六，2024年，5月

关键词2__直肠系膜

直肠系膜包绕直肠周围脂肪结缔组织

第5页,共47页，星期六，2024年，5月直肠系膜第6页,共47页，星期六，2024年，5月腹腔镜直肠癌手术禁忌症心肺功能不全肥胖肿瘤巨大腹部及盆腔手术史急性梗阻患者疝第7页,共47页，星期六，2024年，5月适应证

腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等。随着腹腔镜手术技术和器械的发展,以及麻醉和全身支持水平的提高,腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展。第8页,共47页，星期六，2024年，5月禁忌证

肿瘤直径>6cm和(或)与周围组织广泛浸润;腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术(如急性梗阻、穿孔等)和心肺功能不良者为相对手术禁忌。全身情况不良第9页,共47页，星期六，2024年，5月手术的基本原则手术操作的无瘤技术：探查的离心原则，切断向心的血管和淋巴管，避免牵拉、挤压肿瘤足够的切缘：肿瘤近、远端肠管切除应有足够的长度：直肠癌要求近切缘距瘤体15cm以上，远切缘距瘤体2.5cm以上第10页,共47页，星期六，2024年，5月手术的基本原则整块切除及彻底的淋巴结清扫：广泛清除所属淋巴引流区中的所有淋巴结和脂肪组织保护、隔离技术：切口与肠管的隔离、预防切口种植第11页,共47页，星期六，2024年，5月TME术前评估CT：自问世起就被认为是直肠癌术前明确侵及深度的非常有效的方法。遗憾的是，这尚未经证实。然而有一点是肯定的，在认定转移性病变，特别是肝内以及腹膜转移方面有巨大的价值。第12页,共47页，星期六，2024年，5月TME术前评估高空间分辨率MRI在分辨肿瘤和直肠周围筋膜被证明是有用的，它代表了直肠切除术中四周切除的边缘。MRI中特别相控阵表面线圈在直肠癌治疗中起着至关重要的作用。目前相控阵MRI在直肠癌术前分期最好的方法。但是术前评估受到其他因素的影响，淋巴结的情况值得怀疑，需要更多地研究来说明在这方面MRI的作用第13页,共47页，星期六，2024年，5月TME术前评估直肠腔内超声检查（TRUS)：TRUS已发展成为直肠癌患者术前评估的非常有用的工具。许多研究提示腔内超声检查直肠壁受累情况的敏感性和特异性大于90%。第14页,共47页，星期六，2024年，5月TME术前评估直肠内镜淋巴闪烁摄影术：Arnaud及其同事对已知患直肠癌的病人进行术前评估以寻找淋巴扩散的证据。发现这一技术的敏感性为85%,特异性为68%,总的准确率为76%，正预测值为71%，负预测值为71%。作者总结说直肠内镜淋巴闪烁摄影术是目前评估直肠癌淋巴结扩散的唯一可用的方法。第15页,共47页，星期六，2024年，5月TME术前评估术中超声：对于恶性肿瘤患者，评价其肝脏显然是很重要的。此外，使用多普勒信号有助于在多脂肪的网膜中定位血管并在腹膜腔内搜寻淋巴结。Cleveland建议腹腔镜结直肠癌切除术的患者应常规应用术中超声来评价病人。第16页,共47页，星期六，2024年，5月

TMEGrade

Grade1-----goodresection(complete)Grade2-----nearlycompleteGrade3-----incomplete

第17页,共47页，星期六，2024年，5月手术方法介绍腹腔镜辅助的结直肠切除术手辅助的腹腔镜下结直肠切除术腹腔镜下结直肠切除术第18页,共47页，星期六，2024年，5月手术步骤建立气腹建立操作通道腹腔全面探查游离结（直）肠切断供应血管切断肠管肠吻合第19页,共47页，星期六，2024年，5月建立气腹应考虑的因素仔细检查患者有无手术史，腹腔粘连以及肠梗阻的可能向腹腔内充气充气参数设为最大腹内压15mmHg,在8-12mmHg的压力下进行手术。套管置入建议使用一次性套管，控制插入深度，放置好第一个套管，放入腹腔镜检查有无损伤，根据套管尺寸，皮肤切口尽量小避免腹壁血管的损伤。第20页,共47页，星期六，2024年，5月建立气腹应考虑的因素漏气突然看不到手术野常见原因是漏气，检查患者腹壁及充气器上腹腔内压力显示数值加以确定排气手术完毕，应完全排出气体，在腹腔镜可视下拔出套管，避免套管部位不易察觉的出血，及大网膜和肠袢等从切口部位滑出诱发疝的可能第21页,共47页，星期六，2024年，5月腹部伤口图片第22页,共47页，星期六，2024年，5月腹腔镜直肠癌手术并发症皮下气肿高碳酸血症戳孔癌种植转移疝静脉血栓形成第23页,共47页，星期六，2024年，5月手术并发症结直肠手术的共有并发症术中出血术中输尿管、自主神经损伤术后肠瘘第24页,共47页，星期六，2024年，5月切口肿瘤种植转移结直肠癌开腹手术的切口复发率：<1%腹腔镜结直肠癌手术的切口肿瘤种植转移率早期：2%-4%5年前：1%-2%现在：<1%第25页,共47页，星期六，2024年，5月发生机理直接种植转移：被肿瘤污染了的器械携带肿瘤标本通过小的切口取出时污染第26页,共47页，星期六，2024年，5月发生机理气腹对肿瘤转移的影响气腹的烟囱效应CO2气腹对宿主免疫功能、腹腔和切口局部环境的影响CO2气腹对肿瘤细胞活性的影响（？）第27页,共47页，星期六，2024年，5月预防措施

改进手术方式：免气腹技术，改换气体适当选择病人：进展期肿瘤，当肿瘤已侵出浆膜层时，不适宜做腹腔镜手术术者的操作技术、术者间的配合：术中抗癌药物、化学药物、消毒剂的合理应用第28页,共47页，星期六，2024年，5月

结果表12组一般资料的比较

-0.783.14-1.540.17F或X2011(36.67)19(63.33)068.0±8.311/1930对照组010(32.26)21(67.74)062.3±10.313/1831腹腔镜D(%)C(%)B(%)A(%)病理分期年龄

(岁)性别(男/女)N组别第29页,共47页，星期六，2024年，5月结果2组性别（x2=0.32），年龄（F=1.54）和病理分期（x12=3.14，x22=0.78）差别无统计学意义（P>0.05）具有可比性。第30页,共47页，星期六，2024年，5月2组术式及术中出血情况腹腔镜组31例患者中有27例完成了低位或超低位吻合术，2例患者因肥胖，漏斗型骨盆未能进行吻合，行Hartmann术。其中1例为中转开腹手术。2例行Miles术。对照组30例患者中有18例完成了低位或超低位吻合术，12例患者未能进行吻合，其中9例行Miles术，3例行Hartmann术，统计学（x2=9.70，P<0.01）差别有统计学意义。腹腔镜组保肛率明显高于对照组。腹腔镜组术中出血情况（t=3.28,p<0.005）差别有统计学意义，术中出血明显少于对照组。第31页,共47页，星期六，2024年，5月表22组术式及术中出血情况的比较

3.28*9.70*t或x2186.7±58.718/12对照组50.3±11.329/2腹腔镜组吻合/未吻合术中出血量（ml)术式*P<0.05第32页,共47页，星期六，2024年，5月术后并发症情况腹腔镜组29例吻合病人无吻合口漏发生，对照组有3例因吻合口漏而行转流手术。腹腔镜组泌尿系感染及肺感染各有1例，对照组无肺感染而有2例泌尿系感染，腹腔镜组无出血，肠梗阻及伤口感染病例。而对照组有4例骶前静脉丛及吻合口出血、3例肠梗阻，其中1例因保守治疗无效而再开腹手术，2例因伤口感染而需换药治疗。腹腔镜组有1例皮下气肿并发症，这是其特有的并发症。第33页,共47页，星期六，2024年，5月表32组并发症情况01皮下气肿20伤口感染30肠梗阻40出血01肺感染21泌尿系感染30吻合口瘘对照组腹腔镜并发症第34页,共47页，星期六，2024年，5月2组患者术后恢复情况

腹腔镜组患者术后进食时间及需止痛剂时间与对照组相比差别有统计学意义，进食时间明显早于对照组（P<0.05），而术后疼痛明显轻于对照组（P<0.05）。2组在住院时间上差别无统计学意义（P>0.05）。第35页,共47页，星期六，2024年，5月表２2组患者术后恢复情况的比较

0.07312.8±1.979.9±1.73住院时间0.0084.5±1.852.5±1.03止痛剂时间0.0053.65±1.152.42±1.05进食时间p对照组腹腔镜第36页,共47页，星期六，2024年，5月表5肿瘤下切缘与切除淋巴结数目的比较0.09***9.54**t1.03*1.54*F12.11±1.861.17±1.03对照组11.08±1.833.25±1.28腹腔镜组淋巴结（枚）切缘（cm)*p>0.10**p<0.01p>0.05***第37页,共47页，星期六，2024年，5月切缘与切除淋巴结数目腹腔镜组肿瘤下切缘长度与对照组相比差别有统计学意义，切缘长度大于对照组(p<0.01);切除淋巴结数目差别无统计学意义，在切除淋巴结数量上两组无差别(p>0.05)。第38页,共47页，星期六，2024年，5月卫生经济学评价卫生成本：直接成本，间接成本，成本/效果，增殖分析从单个治疗费用整体分析：LCR的费用比常规手术高，尤其在开始阶段第39页,共47页，星期六，2024年，5月卫生经济学评价从单个治疗费用细分：药品费用比例低，住院费用比例低，手术、操作、检查等费用比例高综合分析的结果：LCR的卫生经济学效果好，符合当前我国医疗体制改革的大方向，医院、患者都能从中受益第40页,共47页，星期六，2024年，5月人员配备在LCR手术中的意义腹腔镜TME的手术涉及二方面的知识和技能熟练的腹腔镜手术操作的特殊技能结直肠外科手术的专业知识第41页,共47页，星期六，2024年，5月普遍存在的问题肝胆专业、掌握了腹腔镜技术的医生做LCR手术胃肠专业、腹腔镜技术不全面的医生做LCR手术第42页,共47页，星期六，