集束护理课件

集束护理预防呼吸机相关肺炎

BundleCare

prevent

Ventilator-AssociatedPneumonia

（VAP）

06集束护理主要内容2、Bundlecare拔管评估HOB>300口腔护理声门引流1、VAP06集束护理VAP概念呼吸机相关性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia，VAP）肺实质性感染经气管插管或行气管切开院内感染机械通气48h后----撤机拔管48h内GenBahrt.CurrentmethodsforcombatingVAP[J].NursingManagement,2009,40(4):49-52.06集束护理鼻—空气滤过粘液纤毛的清洁作用咳嗽反射正常机制VAPMV病人VAP发生率是非MV病人的6-20倍MV护理实践与研究2010年第7卷第15期(上半月版)VAP发生原因

06集束护理CAPVAPHAP社区获得性肺炎医院获得性肺炎

肺炎种类呼吸机相关性肺炎06集束护理VAP是ICUHAP中最重要的类型之一06集束护理机械通气早期，VAP的危险性最高：前5d内，VAP的发生率每天增加3％，

第5～10d内每天增加2％，10d后每天增加1%。半数VAP发生在机械通气4天内随着住院时间的延长VAP发生率呈升高趋势ArabiY,Al-ShirawiN,MemishZ,AnzuetoA.Ventilator-associatedpneumoniainadultsindevelopingcountries:asystematicreview.IntJInfectDis2008;12:505-12.VAP发生率

06集束护理Kollef,M.H.etal.Chest2005;128:3854-3862CAP、HCAP、HAP、VAP死亡率比较06集束护理VAP危害增加死亡率增加机械通气时间平均每个患者增加ICU住院时间6天平均每个患者增加住院时间7--9天增加费用$40,000JordiRello,JeanChastre,GiuseppeCornaglia,etal.AEuropeancarebundleformanagementofventilator-associatedpneumonia[J].JournalofCriticalCare,2010,26(6):1-8.06集束护理制定科学的预防措施,降低VAP的发病率,是提高机械通气（MV）患者生存率、降低费用的重要保障。06集束护理BundleCareBundleCare由美国健康研究所(theinstituteforhealthcareimprovement,IHI)首先提出,中文译为集束化护理或捆绑式治疗,意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理各种临床疾患。06集束护理国内现状集束护理并未得到广泛应用；护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案执行的重要性；简单的操作步骤的相加，缺乏具体的、可操作的、循证支持的证据来构建集束护理。

BundleCare在国外的发展：06集束护理Evidence-BasedStrategiesforVAPEliminationComponentCDCAPICIHIAACNHeadofbedelevation(Semi-recumbentpatientpositioning30˚-45˚)

Daily“sedationvacation”anddailyassessmentofreadinesstoextubate

Pepticulcerdisease(PUD)prophylaxis

Reliable,comprehensiveoralhygieneprogram

Cleaningofequipment

Avoidroutinelyreplacingventilatorcircuits

Handhygiene

Subglotticsecretiondrainage–continuousorintermittent

Preventionoforopharyngealcolonization

IHIGettingStartedKit:VAPHow-toGuide;CDCGuidelineforPreventingHealthcare-AssociatedPneumonia,2002.06集束护理应用集束护理临床应用BundleCare，使VAP发生率下降06集束护理VAPRates,MICU,2001-2005NearZero!06集束护理机械通气集束护理主要包括：

1、每日评估是否能够拔管或脱机；

2、床头抬高30°；

3、4/日应用洗必泰溶液进行口腔护理

(冲洗+刷洗+擦洗)；

4、声门下引流。

InstituteforHealthcareImprovement.GettingStartedKit:PreventVentilator-AssociatedPneumonia:HowtoGuide.Programs/campaign/VAP.htm.Pg606集束护理BundleCare的优点

1、与单独护理操作相比，机械通气集束护理措施能提高医疗护理质量和病人预后，它是有效实施“循证实践指南”的一种方法，更能提高治疗的效果。

06集束护理2、可更有效的减少VAP的发生率3、缩短患者住院时间4、降低医疗费用5、减少病死率06集束护理一、拔管评估在医生的协助下，每日评估患者是否能够拔管或脱机(机械通气时间越长，VAP的发生率越高)06集束护理Chastre,J.etal.JAMA2003;290:2588-2598.VAP患者抗生素治疗8天和15天的生存概率06集束护理将患者的床头抬高30-45°，清醒患者应做好解释工作；当床头抬高后，患者身体可能会下滑而使背部皮肤受损。所以，当抬高床头后，还要把床尾稍微抬高，以作平衡。二、床头高度06集束护理体位与VAP发病率仰卧 23％半卧 5％为预防误吸，病人应该保持半卧位（30°～40°），尤其是接受肠道喂养时。Lancet1999;354:1851-58对MV患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法

06集束护理常见抬高床头禁忌情况：低血压/血压不稳定休克患者脊柱骨折患者（脊椎保持在同一轴线上）腰穿后6小时内硬膜外麻醉后6-8小时腹部器官移植或大血管移植，吻合术后三天内下肢手术后为促进回流，要求肢体高于心脏水平，常取平卧位。骨盆骨折。06集束护理三、口腔护理

正常口腔包含约50-200种可识别菌群牙齿：变形链球菌，血链球菌，放线菌和类杆菌属等背舌：唾液链球菌颊/牙齿表面：轻链菌组群

GibbonsR.Bacterialadhesiontooraltissues:amodelforinfectiousdiseases.JDentRes1989;68(5):750-60.06集束护理(1)患者由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，造成患者口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔内的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，大量细菌在口腔内繁殖。(2)机械通气患者往往病情危重、病程长、机体免疫力低下，增加了口腔感染的机会。口腔感染原因06集束护理26RoleoftheOralEnvironmentintheDevelopmentofPneumonia

引起肺炎的口腔环境06集束护理(3)危重患者经常使用的抗组胺药、解痉药、抗抑郁药以及大剂量的抗生素均可以造成口腔黏膜干燥；紧张和焦虑状态也使危重患者的口腔黏膜干燥。06集束护理Xerostomia（口腔干燥）CommoninICUpatientsRiskfactorsinclude:feverdiarrheareducedintakemedicationsideeffectsDennesenetal.Inadequatesalivaryflowandpoororalmucosalstatusinintubatedintensivecareunitpatients.CritCareMed2003;31(3):781-786.0714210.02.5Salivaml/5minutesDaysAfterAdmission唾液分泌量与治疗时间关系06集束护理Beyondcomfort:Oralhygiene

asacriticalnursingactivityintheintensivecareunitBerry,AM,&Davidson,PM.IntensiveandCriticalCareNursing;June23,2006.Iftheintubatedand/orcriticallyillpatientdoesnotreceiveeffectiveoralhygiene,thenbacterialplaquedevelopsontheteethwithin72

hours如果插管或危重病人没有得到有效的口腔卫生，牙齿内的细菌在72h内发展成牙菌斑VAP发生的致病菌的“储藏库”06集束护理口腔护理药液选择在口腔护理药液方面，目前国内外报道较多的主要为洗必泰，结果显示洗必泰能够有效地降低呼吸道感染的发生。临床护理杂志2008年6月第7卷第3期06集束护理洗必泰的优点：（1）洗必泰能够有效去除口腔里产生的牙菌斑（2）对金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,铜绿假单胞菌、白色念珠菌及大肠埃希菌具有良好的抑菌作用等具有良好的杀灭作用（3）洗必泰对于口腔溃疡能够起到治疗作用（4）很少人对洗必泰漱口液过敏06集束护理注意事项：（1）浓度为0.1%-0.2%（建议浓度为0.12%）（2）应用洗必泰漱口液之前，务必进行口腔刷洗（应用牙刷），如用牙膏，务必冲洗干净（牙膏与洗必泰含漱液会形成结晶盐）（3）应用洗必泰后应用无菌水进行冲洗。（4）长期使用会引起牙齿的色素沉着,降低舌敏感性，以及刺激口腔粘膜，建议不应长期使用

06集束护理口腔护理方法现在普遍认为机械通气患者口腔护理方法为：口腔刷洗+口腔冲洗+口腔擦洗有研究表明使用口腔冲洗涂擦法可以减少口腔细菌滋生及肺部感染的发生率，效果优于传统的口腔护理法Foamswabsorgauzeshouldnotbeusedforplaqueremoval,astheyarenoteffectivetoolsforthistask

HatlerC.W,MastD,CorderellaJ,etal.Usingevidenceandprocesimprovementstrategiestoenhancehealthcareoutcomesforthecriticallyill:Apilotproject[J].AmericanJournalofCriticalCare,2006,15(6):549-554

06集束护理操作方法备物：除口腔护理常规用物外，另备注射用水，浸湿棉球8～10个，儿童牙刷、牙膏、50ml注射器及杯子各1个检查气囊充气是否足够，保证气囊与气管壁密封。记录插管至门齿的深度两名护士共同操作06集束护理充分吸净呼吸道及口腔内分泌物床头抬高15°～30°，患者头偏向一侧，去除牙垫，气管导管移至一侧并固定好（注意检查口腔情况，如黏膜，舌苔等）调节吸引负压范围在0.04～0.06MPa

操作者给患者刷牙，然后用50ml注射器吸取冲洗液反复冲洗口腔，从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭进行缓慢冲洗。配合者用吸引器吸引，一侧冲洗干净后，将气管插管移至另一侧口角，同法进行对侧口腔刷洗及冲洗，直至吸出冲洗液澄清为止。06集束护理冲洗过程中观察患者有无呛、缺氧，保持PO2不下降用棉球按照口腔护理法涂擦口唇、口腔黏膜、牙齿、两颊，之后用注射用水冲洗，湿润吸净呼吸道及口腔内分泌物，放出气囊气体至合适要求，再次检查口腔情况后妥善固定气管套管06集束护理特殊情况处理★易出血：（1）应用电动牙刷（较小软毛牙刷）刷牙，动作轻柔，建议应用有止血功能的牙膏。（2）务必保持口腔湿润（根据情况每2-4小时湿润口腔一次，使用无菌注射用水）（3）预防感染发生，0.12%洗必泰漱口06集束护理★少量舌苔：（1）牙刷+无泡沫牙膏刷牙每日两次（2）刷牙持续2分钟，勿漏刷舌。（3）保持口腔湿润★大量舌苔：（1）湿润舌苔，应用刮舌器刮舌苔，每日两次（2）其他同上06集束护理四、声门下分泌物引流（SubglotticSecretion

Drainage，SSD）

气囊上分泌物吸入是VAP发生的重要因素，SSD可降低气囊上方滞留物的含菌量,从而减少或避免气囊压力低时气囊上方滞留物下行发生感染，

临床研究显示，SSD可使气管插管患者患医源性肺炎的发病率显著降低。

LoriLaux,KarenDysert,SharonKiely,etal.TraumaVAPSWATTeamARapidResponsetoInfectionPrevention[J].criticalcarenursingquarterly,2010,33(2):126–13106集束护理可冲洗式气管导管06集束护理根据所使用的负压的连续性,可将分为

1、持续声门下分泌物吸引

（continuousaspirationofsubglottic

secretion,CASS）

2、间断声门下分泌物吸引

（intermittentaspirationofsubglo