子宫内膜癌课件

第二十二章子宫内膜癌

子宫内膜癌（carcinomaofendom-etrium）又称子宫体癌（carcinomaofuterinecorpus）。占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。发病率还有上升趋势。

2．子宫内膜增生过长：长期不排卵，缺乏孕激素对雌激素的抗衡作用，雌激素持续作用于子宫内膜，子宫内膜发展为腺囊性增生过长，或腺瘤型及不典型增生过长。一部分发展为子宫内膜癌。因此，腺瘤型增生过长和不典型增生过长为癌前期病变，并提出子宫内膜上皮内瘤样病变学说(endometrialintraepithelialneoplasia,EIN)EIN可分为I、II、III级。

3．体质因素：子宫内膜癌常伴肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产等。“宫体癌综合征”。【发病因素

】确切病因尚不清楚，研究发现与下列因素有关：

1．雌激素对子宫内膜长期持续刺激：雌激素用于家兔，可发生子宫内膜癌；接受外源性雌激素妇女，内膜癌发病率增加6～12倍；颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤并发子宫内膜癌者高；多囊卵巢综合症者内膜癌发性率高。

4．不育与未婚：内膜癌患者中不育占15%～20%。

5．绝经后延或晚绝经：危险性增加4倍。以50岁为界，正常月经超过50岁者占15%，而子宫内膜癌患者约占60%。

6．遗传：20%患者有家族史。

7．其他伴发疾病：子宫内膜癌与息肉并存；与子宫肌瘤并存；合并卵巢癌；合并乳腺癌。【病理检查】

1．巨检：两种生长方式（1）弥漫型：癌灶累及大片甚至子宫内膜，并可沿宫角至输卵管或向下至宫颈管。（2）局限型：息肉状、菜花状、乳头状，随后出血、坏死和溃疡。

2．镜检：子宫内膜癌起源于苗勒氏管，有向苗勒氏管各种上皮分泌的潜能，故内膜癌有各种亚型。1975年世界卫生组织（WHO）将子宫内膜癌分为：腺癌、透亮细胞癌、鳞形细胞癌、鳞腺癌和未分化癌。我国最常用的分型为：（1）内膜样腺癌，占60%～70%。分4各亚型：乳头型、分泌型、纤毛细胞型、腺癌伴鳞状上皮分化。

据癌细胞分化情况可分为：

Ⅰ级：高度分化癌；Ⅱ级：中度分化癌；Ⅲ级：低度分化癌或完全未分化癌。（2）浆液性乳头状腺癌，约占10%。恶性程度高，预后差。（3）透亮细胞型，低于5%。恶性程度高，易发生早期浸润及转移。【转移途径

】1．淋巴转移：

淋巴转移为主要途径。癌肿浸润深肌层，扩散到宫颈管，或癌组织分化不良时，易发生淋巴转移。其转移途径与生长部位有关。宫底部的癌灶可沿阔韧带上部的淋巴管网，经骨盆漏斗韧带至卵巢，约占12%，再向上至腹主动脉旁淋巴结。癌在子宫角时可沿圆韧带的淋巴管至腹股沟淋巴结。子宫下段及扩散到宫颈管的癌灶，与宫颈癌的淋巴转移途径相同，可至宫旁、髂内外、髂总淋巴结。

子宫后壁的癌可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。子宫内膜癌也可向子宫前方扩散到膀胱，通过逆行引流到阴道前壁。约有10%的病例可扩散到阴道。2．直接蔓延：癌灶可沿子宫内膜蔓延生长，向上经宫角至输卵管，向下至宫颈管，并可经宫颈蔓延至阴道。也可经肌层浸润至子宫浆膜面而蔓延至输卵管、卵巢，并可广泛种植在腹膜、子宫直肠陷凹及大网膜。3．血行转移：晚期患者可经血行转移至肺、肝、骨等处（见图）。图子宫内膜癌转移途径1侵入子宫肌层2侵入子宫颈3宫旁组织扩散4转移至卵巢、输卵管5转移至阴道6肠曲受侵7髂内淋巴结转移8髂外淋巴结转移9闭孔淋巴结转移10髂总淋巴结转移11腹股沟深淋巴结转移12骶前淋巴结转移13主动脉旁淋巴结转移【分期

】

1970年FIGO制定的临床分期法，标准如下：0期可疑癌或原位癌（此期不列入治疗效果统计）。I期癌局限于子宫体。Ia期子宫腔长度≤8cm。Ib期子宫腔长度>8cm。根据组织学分级Ia及Ib期又各再分为3个亚期：G1高度分化腺癌。G2分化的腺癌含有部分实化区。G3主要为实化或未分化癌。Ⅱ期癌已侵犯宫颈。Ⅲ期癌扩散至子宫以外，但未超过真骨盆。Ⅳ期癌超出真骨盆或明显侵犯膀胱或直肠粘膜。Ⅳa期癌侵犯附近器官，如直肠、膀胱。Ⅳb期癌有远处转移临床分期有些不足之处，主要是肌层浸润的深度及子宫外播散的程度在术前无法作出准确判断，宫腔深度可受其他因素影响，而前两者又是判断预后的重要因素，故有人提倡用国际抗癌联盟（UICC）的分期标准，以手术一病理检查结果分期。

FIGO肿瘤委员会在1988年年会上对子宫内膜的分期作了变动，提出子宫内膜癌的分期完全按照手术分期。分期标准如下：IA期G123

癌局限在子宫内膜IB期G123

侵犯肌层小于1/2IC期G123

侵犯肌层大于1/2ⅡA期G123

仅累及子宫颈内膜腺体ⅡB期G123

侵犯子宫颈间质ⅢA期G123

癌侵犯浆膜和/或附件，和/或腹腔细胞学阳性ⅢB期G123

阴道转移ⅢC期G123

盆腔和/或主动脉旁淋巴结转移ⅣA期G123

癌侵犯膀胱和/或肠粘膜ⅣB期G123

远处转移，包括腹腔内和/或腹股沟淋巴结转移

FIGO2009子宫内膜癌分期1988年的分期应用了20年之后,2009年FIGO公布了新分期I肿瘤限于子宫体

IA肿瘤浸润深度<1/2肌层

IB肿瘤浸润深度≥1/2肌层II肿瘤浸润宫颈间质，但无宫体外蔓延III肿瘤局部和（或）区域扩散

IIIA肿瘤累及浆膜层和（或附件）

IIIB肿瘤累及阴道和（或）宫旁

IIIC盆腔淋巴结和（或）主动脉旁淋巴结转移

IIIC1盆腔淋巴结转移

IIIC2主动脉旁淋巴结转移伴有（或无）盆腔淋巴结转移IV肿瘤浸及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）盆腔淋巴结转移

IV1肿瘤浸及膀胱或直肠粘膜

IV2远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移关于I期的修改细胞分化相同时IA，IB存活率相似

88年分期5年存活率88年分期5年存活率

IAG193.4IAG291.3IBG191.6IBG293.4当肌层浸润超过1/2时腹膜后淋巴结转移增加，5年存活率下降。将88年分期存活率相似的IA和IB合并为一个亚期是合理的。使分期更加简捷。关于II期的修改仅仅是颈管内膜腺体受累时，对存活率影响不大，当宫颈间质受累时存活率明显降低。因此颈管内膜腺体受累时不再划为II期。关于III期的修改IIIA期的修改

88年分期将腹水细胞学阳性划为IIIA期，但细胞学阳性时并不影响术后复发转移率，对存活率的影响也不确定。细胞学有一定的假阴性，阳性结果不排除手术时挤压子宫引起。没有足够的材料证明细胞学阳性复发转移率升高，存活率降低。细胞学阳性不再划为IIIA期，但手术时细胞学检查还是要作。IIIB的修改此次修改将宫旁转移明确划为IIIB,IIIB：阴道转移宫旁转移关于III期的修改IIIC：88年分期将盆腔与主动脉旁淋巴结转移都划为IIIC期，这种划分也存在一些问题。首先盆腔淋巴结是女性生殖器官淋巴循环的第一站，主动脉旁是第二站。虽然子宫内膜癌细胞可以不经过盆腔淋巴结直接转到主动脉旁，但仍为少数。其次主动脉旁淋巴结转移诊断治疗困难。因此无论从子宫内膜癌的转移发展顺序还是预后考虑，将盆腔与主动脉旁淋巴结转移划为两个亚期，较划为一个亚期更为合理。因此将IIIC分为IIIC1和IIIC2。有关分期的规定：1．由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮来区分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再应用。2．少数病人开始选用放疗，仍使用1970年FIGO通过的临床分期，但应注明。3．肌层厚度应和癌侵犯的深度一起测量。组织病理学分级：G1：非鳞状或非桑葚状实性生长类型≤5%。G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型占6%～50%。G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型>50%。病理分级的注意事项：1．核呈明显的非典型性，分级上应提高一级。2．对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌核的分级更重要。3．有鳞化的腺癌按腺体成分的核分级来定。【临床表现

】

1．阴道流血：是最主要的症状，约80%病人出现的第一个症状就是阴道出血。（1）月经周期紊乱，经期延长或经量多。常为绝经前子宫内膜癌患者的特征。（2）不规则少量阴道流血，可出现在劳累后、排尿或排便后，但很少因性交或阴道冲洗后而出血加重。（3）绝经后阴道流血。绝经后阴道有少量血性排液是最常见的症状。2．阴道排液：约1/3患者阴道排液增多，呈浆液性或血水样。若合并宫腔积液，则阴道排液呈脓性或脓血性，伴有臭味。3．疼痛：晚期癌肿浸润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部酸痛，并可向腿部放射。约有10%患者诉下腹抽痛。因宫颈闭锁致宫腔积脓者，下腹疼痛较为局限。4．晚期患者可出现贫血、消瘦、恶液质等。5．妇科检查：早期子宫内膜癌患者盆腔多无变化，稍晚期则子宫增大，有的可扪及转移性结节或肿块。宫腔积脓者子宫增大且软，有压痛。【诊断

】子宫内膜癌的诊断主要根据病史、临床检查、病理检查及辅助检查，作全面分析。

1．病史：子宫内膜癌的主要症状为异常的阴道流血、阴道排液增多、宫腔积脓，故有下列情况时，应怀疑有子宫内膜癌的可能，需作进一步检查。（1）绝经期不规则阴道流血及绝经后阴道流血。（2）阴道水样或血性排液，不能以一般生殖道炎症解释者。（3）年轻妇女持续无排卵者，如多囊卵巢综合征。（4）卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤患者。病史中还应注意与子宫内膜癌有关的发病因素，如子宫内膜增生过长、雌激素使用情况及家族癌肿史等。

2．临床检查：应作全面的体格检查（包括淋巴结）和仔细的妇科三合诊检查，注意子宫大小、活动、旁组织有无浸润及有无转移灶。

3．病理检查：子宫内膜的病理组织学检查是确诊内膜癌的依据，并可了解肿瘤细胞的分化程度。20%的早期子宫内膜癌患者无症状，是由细胞学及组织学检查而发现的。病理组织学检查中，子宫内膜标本采取方法有:①子宫内膜活检；②诊断性刮宫；③分段诊断性刮宫。诊断性刮宫的正确率，一般在80%～95%。

4．辅助诊断：（1）细胞学检查：宫颈刮片、后穹窿涂片及宫颈管吸片取材作细胞学检查诊断子宫内膜癌的阳性率不高，分别为50%、65%及75%。（2）宫腔镜检查（hysteroscopy）：宫腔镜可直接窥视宫腔情况，准确地采取标本作组织学检查。（3）放射学诊断：主要包括以下几方面：子宫碘油造影、盆腔充气造影、盆腔动脉造影。术前检查仍很重要子宫内膜受累的判定：超声，磁共振。宫颈间质受累：刮宫标本中有间质？影像检查（超声，磁共振）。阴道宫旁受累：临床检查，影像（超声，磁共振）。【鉴别诊断

】

阴道流血是子宫内膜癌较突出的症状，但并非子宫内膜癌所特有，故需与引起阴道流血的疾病相鉴别。如：

1、月经失调：最易与子宫内膜癌混淆，两者症状相似。

2．粘膜下子宫肌瘤及子宫内膜息肉。

3．子宫的其他恶性肿瘤：宫颈癌、子宫肉瘤等。

4、输卵管癌：可有大量浆液性或血性阴道流液，妇科检查可发现附件肿块。诊断性刮宫无内膜癌变，腹腔镜检查有助于诊断。5、子宫内膜炎及老年阴道炎。【治疗

】

1．治疗方法（1）手术治疗：手术治疗是治疗子宫内膜癌的主要方法。

I期子宫内膜癌一般行全子宫及双侧附件切除术，因子宫内膜癌术后阴道残端复发率高达10%～12%，故手术时需切除阴道穹窿或阴道上段1～2cm，以期减少阴道复发。

Ⅱ期内膜癌已有宫颈侵犯，其经淋巴管的扩散与宫颈癌相同，行广泛性全子宫及双侧附件切除，同时作盆腔淋巴结清扫术，并探查腹主动脉淋巴结，选择性摘除之。（2）放射治疗：子宫内膜癌对放射不甚敏感，单作放射治疗其生存率较手术治疗者明显低，I期患者平均约低20%。单纯放射治疗主要适用于晚期或不能耐受手术的患者。（3）手术与放射的综合治疗：术前放射的作用是减少阴道穹窿复发，缩小或根治区域性淋巴结的转移。术前放射治疗可使阴道复发率从10%～15%降至2%～6%。术后放射治疗的目的则是补充手术治疗的不足。有淋巴结、宫旁、卵巢、阴道转移者术后应辅以放射治疗。据报道，术后阴道放疗和术前子宫腔内和阴道内放疗有同样的效果。（4）孕激素治疗：

从1961年以来相继报道用孕酮治疗子宫内膜癌成功的例子。多数是用于不能手术或放射治疗的较晚期患者或转移复发的患者。Kistner报道用孕酮类药物能使子宫内膜原位癌完全逆转为正常子宫内膜，而浸润癌则有不同程度的缓解。孕酮类药物的副作用较小，但有肝功能损害，故肝病者禁用。（5）化学治疗：仅用于不能手术或/和放射治疗后复发的患者，以期肿瘤缩小，延长患者生命。常用药物有：阿霉素（Adriamycin），环磷酰胺（Cytoxan,CTX），5-氟脲嘧啶（Fluorouracium,5-Fu），顺铂(Cisplatin,DDP)，卡铂(Carboplatin)，和丝裂霉素（Mitomycine,MMC）等。（6）三苯氧胺：三苯氧胺(Tamoxifen,TAM)是一种非甾体类的抗雌激素药物，其本身亦有极微弱的雌激素作用。

Tamoxifen可与雌二醇竞争受体，与雌激素受体结合而起到抗雌激素作用。并可刺激孕激素受体产生，而有利于孕酮治疗。自1979年始Tamoxifen用于治疗子宫内膜癌。【预后与影响预后的因素

】子宫内膜癌患者的预后与下列因素有关：1．病理类型：鳞腺癌的预后较单纯性腺癌及腺角化癌差。据美国报道（1982），I期内膜癌的不同组织学类型的5年生存率为：腺角化癌87.5%、腺癌79.8%、乳头状腺癌