胰岛素剂量设定与调整

关于胰岛素剂量设定与调整内容初始剂量的设定每日胰岛素总量计算剂量分配基础率餐前大剂量剂量的调整补充大剂量基础率调整餐前大剂量调整第2页,共59页，星期六，2024年，5月初始剂量设定生理性胰岛素的分泌：每天胰岛素总量：48U

基础胰岛素：1U/hr×24=24U

餐时胰岛素：24U生理状态下24hr胰岛素敏感性：

0am-3am:胰岛素敏感性最好

3am-8am:胰岛素敏感性减弱第3页,共59页，星期六，2024年，5月多种因素影响胰岛素泵治疗中胰岛素的初始剂量：糖尿病类型、血糖水平和分布、内源性胰岛素分泌水平、体重、胰岛素敏感性、饮食结构等第4页,共59页，星期六，2024年，5月未接受过胰岛素治疗的患者初始剂量计算主要根据糖尿病类型、体重，并结合血糖水平计算。1型糖尿病：

1天胰岛素总量（U）=体重（kg）×（0.4-0.5）U/Kg2型糖尿病：

1天胰岛素总量（U）=体重（kg）×（0.5-0.8）U/Kg第5页,共59页，星期六，2024年，5月已接受过胰岛素治疗的患者初始剂量计算用泵前血糖控制状况胰岛素初始剂量推荐血糖控制良好，无低血糖用泵前胰岛素总量×（75%~85%）经常发生低血糖用泵前胰岛素总量×（70%）高血糖、极少或无低血糖用泵前胰岛素总量×（100%）第6页,共59页，星期六，2024年，5月剂量分配-基础量基础量：40%~60%（一般50%）一般可设为50%有些患者需调整：消瘦、易发生低血糖者：基础量偏低妊娠期：从低剂量开始血糖控制差、经常加餐、吃零食、活动较少或明显胰岛素抵抗者：增加基础量第7页,共59页，星期六，2024年，5月剂量分配-基础输注率2型糖尿病，可从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。临床一般分2至5段。如：2个时段设定：

6am-8pm：基础量2/38pm-6am：基础量1/3

3个时段设定：10pm-3am；3am-8am；8am-10pm。1型糖尿病：需分更多时段。第8页,共59页，星期六，2024年，5月基础率0：00@0.6u/hr.基础率回顾

缓慢持续的输注

持续输注

从设置一个基础率开始调整/增加基础率目的:模仿一个正常功能的胰腺,维持血糖稳定0.60.50.60.70.70.60.70.70.70.50.50.52.3：00@0.7u/hr.3.8：00@0.5u/hr.第9页,共59页，星期六，2024年，5月影响基础输注率设定的因素开始胰岛素泵治疗前的治疗方式：药物的洗脱期（口服降糖药、中长效胰岛素等）；活动强度精神与心理状态年龄肝肾功能体重第10页,共59页，星期六，2024年，5月餐前大剂量常规餐前大剂量：一般占总量50%分配：方法A：早餐前大剂量＝一日总量×20％中餐前大剂量＝一日总量×15％晚餐前大剂量＝一日总量×15％方法B：根据碳水化合物计算 由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。第11页,共59页，星期六，2024年，5月胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础率早中晚×70%－100％×50%×50%1/2420%15%15%第12页,共59页，星期六，2024年，5月举例：孙先生，患T2DM，身高162，体重70kg，未使用过胰岛素，血糖控制欠佳。

胰岛素总量，70×0.7≈50U

基础量：25U

基础输注率：25/24≈1u/hr（一段法）或6am-8pm：25×2/3÷14≈1.1u/hr8pm-6am：25×1/3÷10≈0.8u/hr

餐前大剂量：25U

按早9U、中8U、晚8U分配第13页,共59页，星期六，2024年，5月补充大剂量定义：是指在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。适用范围：满足特殊时间段的营养需求，如1型糖尿病生长发育期、妊娠期、手术后等第14页,共59页，星期六，2024年，5月碳水化合物系数ICR计算公式＝每天碳水化合物（克数）／全天胰岛素总量含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数由每个人的胰岛素敏感性决定一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u500/450法则：是目前沿用的碳水化合物系数计算方法第15页,共59页，星期六，2024年，5月碳水化合物系数－500/450法则每日胰岛素总量TDD500法则

（速效胰岛素）450法则

（常规胰岛素）202523252018301715351413401311501096088AdaptedfromPocketPancreas,Copyrightc1994,DiabetesServices,Inc.第16页,共59页，星期六，2024年，5月运用举例1型糖尿病患儿，王某，7岁，H105cm，Wt38kg，应用胰岛素泵，使用门冬胰岛素。每日基础率：8U/d，餐前早3.5u、中3u、晚3.5U。监测血糖：空腹：5.8mmol/L;早餐后：8.2mmol/L，早餐时间：6am；午餐前：6.4mmol/L;午餐后7.6mmol/L午餐时间11：30

晚餐前：4.1mmol/L,晚餐后6.0mmol/L,晚餐时间7pm第17页,共59页，星期六，2024年，5月患儿晚餐前及餐后2hr有饥饿感，准备在6pm加餐50g饼干（CHO36g），9pm加餐苹果100g（CHO20g）补充大剂量计算？第18页,共59页，星期六，2024年，5月患者血糖达标，每日胰岛素总量：18U碳水化合物系数：500/18=28g/U补充大剂量：

6pm加餐饼干：36/28=1.28U

10pm加餐苹果：20/28=0.7第19页,共59页，星期六，2024年，5月

敏感系数（x)=

定义：注射1单位胰岛素2－5小时

BG降低的数值为x（mmol/L)胰岛素敏感系数ISF

1500

每日总量×18注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动SkylerJSet，DiabetesCare1982第20页,共59页，星期六，2024年，5月胰岛素敏感系数－1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800法则

（速效胰岛素）1500法则

（常规胰岛素）2090mg/dl75mg/dl2572mg/dl60mg/dl3060mg/dl50mg/dl3551mg/dl43mg/dl4045mg/dl38mg/dl5036mg/dl30mg/dl6030mg/dl25mg/dl7524mg/dl20mg/dl10018mg/dl15mg/dlAdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.第21页,共59页，星期六，2024年，5月1500/1800法则是常用的计算公式，并不一定适合所有患者；对于肥胖的、胰岛素抵抗的患者，适合1500或1600法则，而对于体形消瘦、胰岛素较敏感的患者，适合1800、2000甚至2200法则；有些患者还需个体化调整第22页,共59页，星期六，2024年，5月胰岛素校正大剂量计算补充量=BG=实际血糖Y=理想血糖胰岛素敏感系数X=1500/每日胰岛素用量BG—YX第23页,共59页，星期六，2024年，5月校正剂量的使用餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入餐前量餐后测得高血糖，可80%给予（防止低血糖）睡前测得高血糖，可50%~80%给予（防止低血糖）第24页,共59页，星期六，2024年，5月校正大剂量进餐&高血糖大剂量进餐&零食1:10如何纠正高血糖早餐

60gms

6.0units

午餐

48gms4.8units

血糖监测

250mg/dl250-100=+5u30血糖监测70mg/dl70-100=-1.3u30BG-100=#UnitsSF(胰岛素敏感系数)

1:306.0u(meal)+5.0u

(highBG)11.0u4.8u(meal)-1.3u

(highBG)3.5u(1单位胰岛素/10gms碳水化合物)第25页,共59页，星期六，2024年，5月胰岛素泵的精细调节3个决定因素

基础率

碳水化合物比率

胰岛素敏感系数第26页,共59页，星期六，2024年，5月调整基础量的原则基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。60％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量增加，特别是5am—7am第27页,共59页，星期六，2024年，5月以下情况需要调整基础量体重的显著变化:增加或下降5-10%以上活动量的显著变化低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30%妊娠:3am基础率减少；黎明时增加2—3倍（与3am基础率比较）生病或感染期间：通常需要增加基础率月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率合并其他用药：如强的松，需增加基础率第28页,共59页，星期六，2024年，5月基础率:0:00@0.6u/h调整夜间基础率

稳定而良好的基础率

BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs---------------MealBolus---------------Corr.Bolus---------------

23:001203:001177:0090

保持非进餐状态的血糖稳定

(夜间&两餐间)正确设定夜间基础率:稳定而良好的基础率第29页,共59页，星期六，2024年，5月血糖上升，应增加基础率1stDayBedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusDate:2ndDayBedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs基础率:0:00@0.6u/h23:001203:001257:00188BasalRate:1.0:00@0.6u/h2.3:00@0.7u/hr3.7:00@0.6u/hr23:001203:001257:0082---基础率一次增加0.1单位良好而稳定的基础率夜间基础率调节不好黎明现象在血糖开始升高或降低的2－3个小时前就开始调整基础率第30页,共59页，星期六，2024年，5月

消除夜间发生低血糖的危险

患者可以整晚安然而睡

提高患者的依从性

患者新的一天从良好的血糖开始

先进行夜间基础率的调整确认/调整夜间基础率第31页,共59页，星期六，2024年，5月DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:00BG12290Carbs---MealBolus---Corr.Bolus---DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTimeBGCarbsMealBolusCorr.Bolus基础率:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr60gmsICR:1:154.0u餐后血糖控制在目标范围内，ICR是正确的9:25136Note:餐后BG应比餐前略高，但不超过餐前血糖50mg/dl确认/调整碳水化合物系数

餐前与餐后2hr的血糖对比第32页,共59页，星期六，2024年，5月餐后血糖>目标

降低ICRDate1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:15BG12290Carbs---60gmsMealBolus---4.0uCorr.Bolus------Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTimeBGCarbsMealBolusCorr.Bolus202I:C1:153:001227:0060gms5.0u9:15要确定是否正确计算碳水化合物系数尝试I:C1:12确认/调整碳水化合物系数99125178125比较餐前和餐后2hr血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr第33页,共59页，星期六，2024年，5月餐后血糖<目标增加ICRDate1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:15BG1229066Carbs---60gmsMealBolus---4.0uCorr.Bolus------Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusICR:1:153:001227:009960gms3.3u9:15130确认/调整碳水化合物系数比较餐前和餐后2hr血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr90ICR:1:18125第34页,共59页，星期六，2024年，5月

确定ICR，需要比较:

餐前血糖与餐后2小时血糖在开始调整阶段，应保持进食低脂肪餐/碳水化合物含量较为固定的食物

ICR估算正确的表现:

血糖在餐后2小时没有显著的升高或降低：

不超过50–70mg/dl

*请牢记，早，中，晚餐的ICR可能会有所不同确认/调整碳水化合物系数第35页,共59页，星期六，2024年，5月餐前量的应用时间餐前30分钟测血糖血糖达标给予bolus后30分钟进餐血糖过低给予bolus后立即进餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分血糖过高＞150mg/dl，给予bolus后45分钟进餐＞200mg/dl，给予bolus后60分钟进餐，并后吃食物中碳水化合物部分第36页,共59页，星期六，2024年，5月合理使用双波大剂量当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物＋蛋白质＋脂肪），餐后血糖控制不佳时，我们应想到使用双波给药方式：1）bolus的2/3量通过Normal波给予2）bolus的1/3量通过Square波给予高蛋白质食物：分2小时给

高脂肪食物：分3－4小时给高蛋白质食物：分1小时给

高脂肪食物：分2小时给超短效胰岛素短效胰岛素第37页,共59页，星期六，2024年，5月Date1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:1513:0015:2518:00BG1221101365012862Carbs---60gms----45gmMealBolus___4.0u____3.0uCorr.Bolus____________Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:oo7:009:1513:0015:2518:0020:30BGCarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率BasalRate:1.0：00@0.5u/hr3：00@0.7u/hr7：00@0.6U/hr4.9：00@0.5u/hr12260gms6.0u1368245gm3.01287875gm5.0u125Note:可能需要调整白天基础率的起始时间确认/调整白天基础率99调整后要测试血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hrICR:1:10第38页,共59页，星期六，2024年，5月Date1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:1513:0015:2518:00BG122110136188128172Carbs---60gms----45gmMealBolus___4.0u____3.0uCorr.Bolus____________Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:1513:0015:2518:0020:30BG122991369012888125CarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前血糖高于餐后血糖，应增加白天基础率BasalRate:1.0:00@0.5u/h2.3:00@0.7u/hr3.9:00@0.6u/hr60gms6.0u45gm3.075gm5.0u确认/调整白天基础率BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr9:00@0.5u/hrICR:1:10第39页,共59页，星期六，2024年，5月确认/调整白天基础率让患者遵照他们的饮食习惯进餐:

但不要在两餐之间进食将餐后2hr血糖与下一餐的餐前血糖进行对比;如果血糖升高

增加基础率如果血糖降低降低基础率

确认血糖的变化调整的2－3天内进行多次血糖监测

-观察血糖的变化趋势Goal:餐前血糖与前一餐后2h血糖比较，相差不应>30mg/dl（1.7mmol/L）第40页,共59页，星期六，2024年，5月Date1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime5:007:009:1513:0015:2518:00BG2501101367912888Carbs---60gms----45gm60gmMealBolus____6.0u____4.5u6.0Corr.Bolus3.0u________Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:1513:0015:2518:0020:10BG12090136132128188Carbs60gms45gmMealBolus6.0u3.0u7.5uCorr.Bolus当患者纠正他的高血糖时，应在2hr内进行血糖监测，以确定血糖是否达标75gm+1.8u125188–100=1.8u509.3u当前BG-目标BG(100)=#UISF(50)250–100

50=3.0units补充大剂量BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr9:00@0.5u/hrICR:1:10ISF:50胰岛素敏感系数第41页,共59页，星期六，2024年，5月补充大剂量胰岛素敏感系数

确定ISF，需要对比:

输注补充大剂量前的血糖与输注补充大剂量后的血糖

当符合下列条件时，ISF已被正确调整:

调整后2hr血糖不超过目标值30mg/d

(目标值:100mg/dL–120mg/dL)3小时内再测一次血糖以确认血糖在目标范围内确定胰岛素敏感系数(ISF)第42页,共59页，星期六，2024年，5月将学到的应用在实践中!优化血糖管理第43页,共59页，星期六，2024年，5月系统的调节过程从夜间基础率开始调节调整血糖的过程中尽量进食低脂肪，碳水化合物含量恒定的食物当碳水化合物系数已经确定后再进食高脂肪餐进食高脂肪餐时应考虑使用“双波大剂量”的选项

学习治疗的逻辑

鼓励患者自己学习调整血糖的规律

血糖的精细调整:如何将血糖的精细调节应用于胰岛素泵治疗第44页,共59页，星期六，2024年，5月患者:22岁MDI=52u/天无法感知的低血糖时而发生体重:138lb.HbA1c

=7.7ICR:1:12ISF=40Date1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DHSTime12:00

14:15

17:55

18:3023:15BG721315611288Carbs37gm-0-60gm-0-12gmMealBolus3.0u-0-5.0u-0-1.0uCorr.Bolus-0--0--1.1u+3.9u-0-

Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DHSTime3:107:159:3612:30

14:44

18:35

20:5523:30BG9068125551426110692Carbs-054gm-0-75gm-0-66gm-0--0-MealBolus

4.5u6.2u5.5uCorr.Bolus-0.8u3.7u-1.15.1用泵前7pmChangedBR0:00@0.5u/hrBasalRate:0:00@0.6u/hr

调整基础率第45页,共59页，星期六，2024年，5月患者:22岁MDI=52u/天无法感知的低血糖时而发生体重:138lb.HbA1c

=7.7ICR:1:12ISF=40125128861297412688124BG

Corr.Bolus-0-6.0u5.7u5.0uMealBolus-0--0-72gm68gm60gm-0-Carbs

23:15

21:25

19:00

16:00

13:4510:308:123:08TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal4thDayDateWalkingCorr.Bolus6.0u5.0u4.0uMealBolus-0--0-71gm-0-60gm48gmCarbs122120781388413466117BG23:00

20:14

18:06

15:1212:459:227:033:05TimeHSPost-DPre-DPost-L

Pre-LPost-BPre-B

Nocturnal3rdDayDate12am@0.5u/hr.

3am@0.4u/hr.7am@0.5u/hrBasalRate:0:00@0.5u/hr调整基础率第46页,共59页，星期六，2024年，5月患者:32岁:Type1,G4P2A1,怀孕11周.MDI=96udayWT:182lb.HbA1c

=8.21.6u_____1.2u+0.22.51.5u+0.3u7.3uCorr.Bolus_____9.0u2.3u_____7.0u

MealBolus-0--0-74gm-0-18gm-0-49gm-0Carbs10417171158105168108106BG23:00

20:35

18:25

15:40

13:309:157:053:10TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal2ndDayDate

2.0u1.7u

+4.4

8.5Corr.Bolus-0-8.0u-0-4.3uMealBolus

-0-56gm-0-30gmCarbs10218397172210BG23:15

20:00

17:4014:5512:45TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal1stDayDate用泵前洗脱期ICR=1:6BasalRate:0:00@1.2u/hrICR=1:7ISF=1:25餐后高血糖调整碳水化合物系数第47页,共59页，星期六，2024年，5月患者:32岁:Type1,G4P2A1,怀孕11周.MDI=96udayWT:182lb.HbA1c

=8.21.8uCorr.Bolus7.5u8.4u7.5uMealBolus112129951186915489115BG23:00

20:12

18:00

15:1012:459:287:223:05TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal3rdDayDateICR1:6

Corr.Bolus7.5u8.4u9.0uMealBolus-0-45gm-0-51gm45gmCarbs101105831018412688108BG

0:15

20:00

17:45

15:30

13:1510:008:123:08TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal4thDayDate

ICR=1:5Breakfast(only)

ICR=1:6(L&D)BasalRate:0:00@1.2u/hrISF:1:25调整碳水化合物系数第48页,共59页，星期六，2024年，5月Hx:44岁:Type2:胰岛素抵抗，高血糖MDI=200udayWT:260lb.HgA1c16.5

5.0u17u14.0uCorr.Bolus12u-----MealBolus

60gm-----Carbs238177312BG9:447:303:15TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnalDate-------

7.5u13.5u

9.5u27.5u7.5u

14.5

30.5u2ndDayCorr.Bolus-------6.0u18u------16uMealBolus-0-30gm90gm-0-80gmCarbs250210245218315BG23:35

20:20

17:45

14:1211:48TimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal1stDayDatePre-PumpStart

BR=2.2ICR1:4SF=1014.0u12:0010880gms20u

14:30145

17:5518845gm11u9.0u20:3013823:00192BasalRate:0:00@2.0u/hrICR:1:5ISF:15全面调节血糖第49页,共59页，星期六，2024年，5月Corr.BolusMealBolusCarbsBGTimeHSPost-DPre-DPost-LPre-LPost-BPre-BNocturnal4thDayDate9u26u

11u26u17u29uCorr.Bolus17u15u12uMealBol