椎管内阻滞麻醉课件

椎管内麻醉椎管内阻滞麻醉椎管内麻醉用穿刺针选择性透过椎管内不同腔隙，注入局麻药，阻滞相关的神经根，使其所支配区域的组织、器官暂时麻醉。椎管内阻滞麻醉椎管内阻滞的解剖学基础椎管内阻滞麻醉颈椎7块胸椎12块腰椎5块骶椎5块4节尾骨33椎管内阻滞麻醉颈椎椎管内阻滞麻醉胸椎椎管内阻滞麻醉腰椎椎管内阻滞麻醉椎管内阻滞麻醉椎管内阻滞麻醉椎管内阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉－－脊麻、腰麻硬膜外麻醉椎管内阻滞麻醉脊麻蛛网膜下腔阻滞简称脊麻（spinalanesthesia），俗称腰麻：即把局麻药注入蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，而主要作用部位在脊神经前根和后根。椎管内阻滞麻醉硬膜外麻醉将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹。椎管内阻滞麻醉椎管内阻滞麻醉椎管内阻滞麻醉椎管内阻滞麻醉椎管内阻滞麻醉椎管内阻滞麻醉椎管内阻滞麻醉脊椎的四个曲对腰麻的意义颈曲

向上方突起，阻止麻醉剂越过颈曲使膈神经麻痹胸曲

很长很大向后的曲度，最低部位为T5-6，腰麻药可沉积于此（重比重），使内腔大神经麻痹腰曲

向上，注药后可使药液向骶部与胸部扩散，此曲的高点为L3-4，在L3-4穿刺与L2-3穿刺麻醉平面会有一定的差距骶曲

向后，麻醉剂容易聚积的地方，骶神经分布的部位麻醉早而持续时间长椎管内阻滞麻醉四个弯曲椎管内阻滞麻醉三层韧带椎管内阻滞麻醉脊麻1898AugustBier

应用3ml0.5%cocaine

第一次成功的脊椎麻醉实验椎管内阻滞麻醉腰麻的解剖学基础蛛网膜下腔是环绕于脊髓的环形腔体蛛网膜下腔为脑脊液所充满成人为100-150ml(120-160ml)：脑室60－70ml，颅蛛网膜下腔35－40ml，脊蛛网膜下腔25－35ml脊髓腔内的脑脊液容积约为25-35ml椎管内阻滞麻醉腰麻的解剖学基础脊髓在椎管内由脊膜包裹。脊膜由内而外分三层，即软脊膜、蛛网膜、硬脊膜。硬脊膜从枕骨大孔以下分为内外两层，两层之间为硬膜外间隙。硬脊膜与蛛网膜几乎贴在一起，两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙。脊髓上端开始于枕骨大孔，成人脊髓下端终止于L1～L2之间；新生儿脊髓终止于L3，一周岁时到L1～L2之间椎管内阻滞麻醉腰麻的解剖学基础脊神经由前后根合并而成前根：运动神经纤维有髓鞘交感神经传出纤维后跟：感觉神经纤维交感神经传入纤维无髓鞘椎管内阻滞麻醉脊麻阻滞的作用阻滞顺序：

植物神经→感觉神经→运动神经及有髓鞘的本体感觉神经不同神经纤维被阻滞的顺序：

血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感消失→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感消失→本体感消失椎管内阻滞麻醉脊麻阻滞的作用阻滞平面：交感神经阻滞的平面可高出感觉平面2～6个节段；而运动神经阻滞平面又常比感觉消失平面低1～4个节段。（所以腰麻时要特别注意对心交感的影响，迷走神经性心脏骤停。）麻醉平面达T4就有可能完全阻滞起源于T1～T4的心交感传出的神经，导致各种心动过缓性心律失常。

脊麻阻滞交感神经节前纤维，小动脉及静脉均扩张，使回心血量明显减少，心排血量下降；麻醉平面在T4以下时右房压可降低36％，在T4以上时右房压可降低53％，如血容量不足时降低更明显。椎管内阻滞麻醉腰硬联合穿刺包椎管内阻滞麻醉椎管内阻滞麻醉常用腰麻用药布比卡因常用量≤15mg，最大量20mg轻比重0.1-0.25%，维持45-80min重比重0.75%15mg+10%葡萄糖1ml等比重0.5-0.75%椎管内阻滞麻醉常用腰麻用药罗哌卡因浓度比重1%Ropi2ml+10%GS1ml1.0201%Ropi1.0100.5%Ropi1.0050.2%Ropi1.0020.33%Ropi1.003椎管内阻滞麻醉腰麻平面的影响因素重要因素麻醉溶液的比重病人体位注药时注药后即刻药物剂量穿刺位置其它因素年龄脑脊液腰部弯曲程度药物容量腹内压力：腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠针的朝向病人身高妊娠椎管内阻滞麻醉脊麻穿刺部位

穿刺层次：皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜

体位：侧卧位、坐位、俯卧位间隙：L2-3、L3-4、L4－5等穿刺针：细特征：脑脊流出椎管内阻滞麻醉椎管内阻滞麻醉椎管内阻滞麻醉局麻药浓度重比重等比重轻比重椎管内阻滞麻醉局麻药浓度轻比重液轻比重液药物浓度低，用量少，平面的控制：剂量是重要因素，注药的速度亦非常重要；平面虽可用变化体位调节，但可调的范围较重比重小，注药速度过慢可使平面过低而导致麻醉失败；比重低，对运动神经阻滞弱，显效较慢，即使交感神经与感觉阻滞平面较高，机体有较强的代偿能力，麻醉维持时间短，对老年、体弱、孕妇为较安全的麻醉方法；椎管内阻滞麻醉注药速度注药快则平面快且高，慢则范围小；有人认为其不足以影响局麻药的分布；重比重注药速度影响较小；轻比重注药速度很重要；椎管内阻滞麻醉腰麻药的吸收注入蛛网膜下腔局麻药浓度的变化分三期：Ⅰ期稀释期Ⅱ期同分子运动，麻醉药向脊髓液中扩散并被神经组织吸附，时间约2分钟左右；Ⅲ期吸附期，吸收入血液的麻醉药被分解，在脑脊液中不能被分解；椎管内阻滞麻醉腰麻药的吸收局麻药对脊髓神经功能的影响并不是化学性的横断阻滞；脊髓内的某些神经组织不吸收局麻药，吸收局麻药的组织浓度差异很大，脊麻是对脊髓功能的影响复杂而微妙；节段性脊麻可产生胸感觉神经和运动神经的深度阻滞，但在麻醉平面以下的许多冲动仍可正常传递，来自下端的痛觉和运动功能并没有完全被阻滞，而精细感觉（如轻触、温度觉）则被阻滞；椎管内阻滞麻醉腰麻药的排出局麻药以弥散和血管吸收两种形式从蛛网膜下腔排出，而不是代谢形式排出；即使穿刺时有新鲜血液出现于脑脊液中，也没有足够的胆矸脂酶来代谢脂类药物椎管内阻滞麻醉腰麻药的排出蛛网膜下腔的局麻药顺浓度的阶差透过硬膜弥散到硬膜外间隙；这种排出的方式虽不为人们注意，但很有意义；

椎管内阻滞麻醉腰麻药的排出蛛网膜下腔得局麻药可被三处血管吸收硬膜外间隙血管；蛛网膜下腔血管；脊髓本身的血管；吸收率与局麻药的脂溶程度成反比；利多卡因的吸收率比其它局麻药快；椎管内阻滞麻醉腰麻药的排出局麻药中加入血管收缩药可延长脊麻作用的时间；脊麻应用肾上腺素延长麻醉时间；但用量与延长麻醉时间没有明显的量效关系，增加肾上腺素的用量只能增加其副作用。一般仅用0.2-0.3mg，其对增进麻醉质量亦有裨益；报道其只能增加普鲁卡因、地卡因的腰麻时间，而对布比卡因和利多卡因并无延长作用；

牺牲脊髓的血运来延长很少的麻醉时间得不偿失；椎管内阻滞麻醉腰麻的间接作用－循环脊麻时心肌需氧降低通过三个途径高位脊麻时交感神经广泛被阻滞，心率减慢而心肌做功下降；动脉和小动脉扩张，降低后负荷，减少左室做功；前负荷减少（如心排血量）心肌做功需时间缩短；

椎管内阻滞麻醉腰麻的间接作用－循环心血管对硝酸甘油和硝普纳与对高位脊麻的反应完全一样；无需再将冠心病例为脊麻的禁忌症，特别是低位脊麻；椎管内阻滞麻醉腰麻的间接作用－循环

麻醉平面达T4就有可能完全阻滞起源于T1～T4的心交感传出的神经，导致各种心动过缓性心律失常。

脊麻阻滞交感神经节前纤维，小动脉及静脉均扩张，使回心血量明显减少，心排血量下降；麻醉平面在T4以下时右房压可降低36％；在T4以上时右房压可降低53％；如血容量不足时降低更明显。椎管内阻滞麻醉腰麻的间接作用－循环起搏点的牵张，心肌细胞的引发率与起搏点牵张呈比例，静脉回流下降则起搏点牵张减弱所以心率减慢；右房和腔静脉压力感受器因压力下降也引发心率减慢；刺激右室机械感受器的反常反射也引起心动过缓；椎管内阻滞麻醉腰麻的间接作用－循环迷走神经引起症状：出汗、恶心、昏厥、窦性心脏骤停；如失血10ml/kg，同时阻滞平面达T4-T6，可能出现迷走性心脏骤停；椎管内阻滞麻醉腰麻的间接作用－循环人群中70%有迷走神经紧张，在静息状态下就有心动过缓，房室阻滞，腰麻时心动过缓的病人约9-13%，如果同时伴有Ⅰ-Ⅱ心脏阻滞或病窦综合症就很危险；凡基础心率<60次/min者，腰麻期间心动过缓的可能性可增加5倍；椎管内阻滞麻醉预防及处理事先应充分预防，维持适当的前负荷是关键；预料明显失血者；应用血管扩张剂者；变换体位、松止血带等；头低位、迅速静脉补液；阿托品、血管收缩药应用；腰麻时心动过缓<60次/min就应及时治疗；椎管内阻滞麻醉预防及处理腰麻后严重心动过缓或有发生心脏骤停先兆者应立即使用肾上腺素，因为腰麻所致血管扩张用一般心肺复苏无效；肾上腺素0.01-0.1mg/kg才能维持冠状动脉灌注压15-20mmHg，病人才有可能脱险；椎管内阻滞麻醉腰麻的间接作用－呼吸多数病人大部分肋间神经被麻醉后仍不至感到呼吸困难－－临床T2时呼吸困难在麻醉平面高于时T4时，应常规吸氧；大量肋间肌麻痹后，呼吸交换受到抑制，病人的发音受影响，仅能耳语，此种情况必须加压吸氧，人工呼吸；如果膈肌麻痹，呼吸立即完全消失，此时需实行人工呼吸气管插管，保持呼吸通畅，麻痹一般在20分中以内便可恢复；辅助用药椎管内阻滞麻醉腰麻的间接作用脊麻可使肾血管扩张，增进肾功能；对肝脏无明显影响；长时间低血压、循环抑制可使肝、肾功能受损，术中应予积极纠正；对胃肠道影响：交感－－麻痹，迷走－－优势，胃肠蠕动增强脊麻：恶心、呕吐－－胃肠蠕动增强，胆汁反流入胃；低血压致脑缺氧，兴奋呕吐中枢；手术牵拉内脏椎管内阻滞麻醉★适应症下肢，肛门、全阴部，下腹部、盆腔手术☆禁忌症绝对禁忌：局部感染，中枢神经系统疾患、失血、休克、全身感染；相对禁忌：老年、高血压、冠心病、孕妇、贫血HB<6g者；

由于对腰麻的生理的认识，老年、高血压、冠心病、孕妇均已不是腰麻的忌禁；椎管内阻滞麻醉术中并发症恶心呕吐→对症处理；肋间肌的麻痹→潮气量下降处理：给氧、人工呼吸血压下降（因血管扩张所致）心率变慢（因迷走张力增高）处理：对症输血输液、麻黄素、阿托品椎管内阻滞麻醉术后并发症–

头痛原因：脑脊液外漏压力降低，局麻药中杂质的刺激；治疗：一般对症，补充液体；平卧；

硬膜外填塞－－6％中分子右旋糖酐，效果同自体血自体血等15-25ml预防：细针、仔细椎管内阻滞麻醉术后并发症--尿潴留原因：手术刺激，腰麻者做肛门、会阴及下腹盆腔手术较多，手术刺激所致；治疗：导尿、精神疗法；椎管内阻滞麻醉术后并发症-下肢瘫痪

马尾综合症马尾与粘连性蛛网膜炎，下肢感觉、运动长时间不恢复，大便失禁，尿道扩约肌麻痹；恢复缓慢；椎管内阻滞麻醉硬膜外麻醉将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹。椎管内阻滞麻醉硬膜外阻滞分类高位硬膜外阻滞：C5～T6中位硬膜外阻滞：T6～T12低位硬膜外阻滞：腰椎脊突间隙骶管阻滞：骶裂孔椎管内阻滞麻醉硬膜外麻醉临床应用椎管内阻滞麻醉硬膜外麻醉－阻滞失败阻滞范围达不到手术要求：阻滞范围过窄或偏于一侧阻滞不全：有