膀胱癌的放射治疗建议2010版

1/1膀胱癌的放射治疗建议2010版膀胱癌的放射治疗建议2010版作者/来源：

医科院肿瘤医院放疗科李晔雄刘跃平时间：

2010-07-15适用范围：

1．肌壁浸润型T2-T3病例：

经尿道膀胱肿瘤最大限度切除配合术后同步放化疗可作为根治性膀胱切除的替代治疗，将根治性膀胱切除作为同步放化疗失败后的补救措施，可取得与根治性膀胱切除相当的疗效并能最大限度保存膀胱功能。

2．存在手术禁忌症的病例或拒绝手术的病例，可行根治性放疗或同步放化疗，单纯放疗5年生存率为20%~40%的，局部控制率约为40%，约70%的病例可保存正常膀胱功能，同步放化疗可进一步提高疗效。

3．T3期病例通过术前放疗，能降低临床T分期，并使盆腔复发率降低，很有可能提高5年生存率。

4．术后具有局部复发高风险病例（切缘不净，高分级，T4b），通过术后同步放化疗有可能提高局部控制率和5年生存率。

5．放疗是晚期不可手术病例姑息减症治疗的重要手段，能有效改善血尿、疼痛、尿频尿急和排尿困难等症状，提高患者生活质量并姑息延长寿命。

6．膀胱鳞癌通过术后辅助放疗可提高局部控制率，膀胱小细胞癌通过术后同步放化疗可提高生存率。

7．同步放化疗化疗方案：

顺铂30mg/m2/周，或80～100mg/m2，每21天一次。

放射治疗技术：

外照射可通过常规整体挡铅技术或三维适形或调强技术实现。

常规整体挡铅技术由普通x光模拟机定位，操作简单，适于在设备条件不足的基层单位应用，其缺点为定位准确性差，无法对靶区和正常器官进行剂量评估；基于CT模拟定位的三维适形放疗和调强放疗能克服以上缺点，提高治疗精度。

无论是常规整体挡铅技术还是高精度的三维适形放疗和调强放疗，减少病人治疗中的体位变动，保证治疗摆位的重复性是准确放疗的前提。

为实现这一前提，应当采用体位热塑料快速成形或真空袋快速成形等固定技术。

一.放射治疗技术：

1．定位：

病人取仰卧位，普通模拟机定位前膀胱插管留置导尿，定位时注入膀胱造影剂350-400ml，拍摄定位片；如果为CT定位，定位前1小时排空膀胱然后憋尿，于定位前1小时口服0.5%泛影葡胺500ml以充盈小肠，然后CT定位扫描，层厚5mm，自腰5椎体上缘扫至坐骨结节下缘，肿瘤局部缩野加量时，层厚3mm扫描。

2．射线能量选择：

大部分膀胱位于盆腔中央，常规照射或应用三维适形放疗和调强技术时应选择6MV或更高能量的X线，以保证靶区剂量高于周边正常组织剂量。

3．放射治疗剂量：

根治量放疗的推荐剂量为60~66Gy，分次剂量为1.8~2Gy，术前放疗以40-50Gy/4-5周为宜，术后辅助放疗以50Gy/5周为宜，术后有残存者应局部推量至根治剂量。

给以根治剂量放疗的病例采用后程缩野计划，全盆照射DT45-50Gy后再缩野至局部加量DT15-20Gy。

术中放疗常用4-9MeV电子线照射20-30Gy/1次，姑息放疗多采用大分割剂量照射，30Gy/10次/2周与30Gy/6次/2周或8Gy/1次为参考方案。

4．治疗靶区：

CTV1（盆腔预防照射范围）包括膀胱、近端尿道（男性包括前列腺及其相应尿道）、区域淋巴结（膀胱的区域淋巴结指髂内、髂外和闭孔淋巴结）。

CTV2（缩野加量范围）包括膀胱或部分膀胱及周边2cm外放边界。

治疗CTV1时应采用膀胱充盈还是排空状态目前有争议，膀胱充盈可使更多的小肠和直肠排挤出照射野外避免照射，但射野较大，且难以保证每次治疗时保持相同的膀胱充盈状态；排空膀胱治疗，射野小，膀胱变化小，但填充入膀胱位置的小肠和直肠难以避开。

无论采用何种膀胱充盈状态，原则应保证定位时状态与治疗时状态一致，我院常采用充盈膀胱照射，即提前1小时排空膀胱然后憋尿。

治疗CTV2时若照射全膀胱则应排空膀胱以缩小射野，保护正常组织；若仅照射部分膀胱则需充盈膀胱以减少正常膀胱照射。

膀胱癌调强适形放疗时的盆腔靶区及剂量分布见图1.A，B,C图1.A横断位B矢状位C冠状位图1.A,B,C为膀胱癌调强适形放疗时的盆腔靶区和剂量分布5．常规外照射靶区范围定义：

前后左右对称4野盒式治疗是最常用治疗技术，适用于全盆腔预防照射和局部缩野加量治疗。

1）膀胱癌全盆腔预防照射野野界：

见图2.A,B.前后野：

上界：

腰5与骶1锥体间隙下界：

闭孔下缘侧界：

真骨盆外1.5cm，下外方保护股骨头，上外方保护部分髂骨双侧野：

上界：

腰5与骶1锥体间隙下界：

闭孔下缘前界：

造影或CT影像所见膀胱最前端外放1.5-2cm，前上方可保护位于髂外淋巴结前的小肠，前下方可保护耻骨联合外的软组织后界：

造影或CT影像所见膀胱最后端外放2-2.5cm，后上方应包全髂内外淋巴结，后下方可保护部分直肠后壁和肛管。

图2.膀胱癌放射治疗射野边界，A:前后野；B:双侧野通过4野盒式治疗技术，治疗靶区可得到均匀的剂量分布，而治疗靶区以外均在50%剂量线以下。

考虑膀胱充盈时大部分偏向盆腔前方，因此前后对穿野的剂量权重可适当向前野倾斜，前野权重增加会导致靶区剂量分布不均匀，另外人体正常轮廓的变化也会影响剂量分布，这些可通过双侧野加用适当角度楔形板来调整控制。

2）局部缩野治疗范围：

根治剂量放疗时，全盆腔照射DT45-50Gy后，应缩野至膀胱或肿瘤局部加量，缩野后射野以包全膀胱及周边2cm边界或包全肿瘤并外放2cm为宜，4野盒式治疗仍是最常用的常规放疗补量技术，也可根据残余肿瘤部位和大小，重要器官受量要求，以及医师爱好的不同，设计双侧野、3~4斜野或旋转弧形照射技术。

二.适形放疗和调强适形放疗：

这两种治疗技术是放射治疗近10年来的新发展，是在CT影像上勾画靶区和可能受照射的正常器官，然后通过三维治疗计划设计来设计最佳放疗方案。

适形放疗和调强适形放疗能在各射野方向上保持射野形状与所需治疗靶区形状一致，调强适形放疗还能对射野内各处的剂量分布按照需要进行调整，另外适形放疗和调强适形放疗能对治疗靶区和周边重要器官的受量进行准确评估和限定，因此在给予治疗靶区以精确集中照射的同时能最大限度保护未受肿瘤侵犯的正常组织和器官，故近年来适形放疗和调强适形放疗在膀胱癌治疗中的应用越来越多。

但膀胱体积和形状随充盈程度不同而变化，因此，在应用三维适形放疗或调强适形放疗时，应保持定位及每次治疗时膀胱充盈一致并使用体位固定，以减少器官移动和摆位误差，保证准确照射靶区。

三.膀胱周边正常器官放疗耐受量限制：

膀胱与许多重要器官相邻，膀胱癌放疗中不可避免会对这些器官产生影响，其中影响最大的为直肠、股骨头、小肠和结肠，这些正常组织的放疗耐受参考剂量为：

1.直肠：

V50＜50%V60＜40%V70＜25%2.股骨头：

V45＜60%V60＜30%3.小肠：

最大量52GyV50＜5%4.结肠：

最大量55GyV50＜10%三严三实开展以来，我认真学习了习近平总书记系列讲话，研读了中央、区、市、县关于党的群众路线教育实践活动有关文件和资料。

我对个人四风方面存在的问题及原因进行了认真的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的原因，明确了今后努力的方向和整改措施。

现将对照检查情况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们批评指正。

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够。

学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺。

学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐心、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。

学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，实用性不强。

比如，每天对各级各类报纸很少及时去阅读。

因而，使自己的知识水平跟不上新形势的需要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。

二是服务不深入不主动。

工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好。

存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分。

比如，到乡镇、部门、企业了解情况，有时浮皮潦草，不够全面系统。

与基层群众谈心交流少，没有真正深入到群众当中了解一线情况，掌握的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策提供更好的服务。

三是工作执行力不强。

日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理。

办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式。

比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟。

四是工作创新力不高。

有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄。

比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创造性地开展工作。

五是深入基层调查研究不够。

工作中，有时忙于具体事务，到基层一线调研不多，针对性不强，有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气。

往往是听汇报的多，直接倾听群众意见的少；了解面上情况多，发现深层次问题少。

比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到。

即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么。

在基层帮扶工作上，有时只注重出谋划策，抓落实、抓具体的少，对群众身边的一些小事情、小问题关心少、关注不够。

六是主观能动性发挥不够。

自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满情绪，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的态度。

对待新问题、新情况，习惯于根据简单经验提出解决办法，创新不足，主观上存在满足现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。

七是对工作细节重视不够。

作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差。

八是工作效率不是很高。

面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够认真。

存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。

比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深入思考。

有时也存在着推诿扯皮现象，不能及时完成，质量也难以保证。

对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能及时协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。

二、产生问题的原因分析认真反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不注重提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在具体应对上没有很好地把握自己，碍于情面随波逐流。

产生问题的原因主要有以下几方面。

（一）自身放松了政治理论学习。

对政治理论学习的重要性认识不足，重视程度不够。

尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和积极性。

（二）宗旨意识有所淡化。

由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和骄傲自满的情绪。

听惯了来自各方面的赞誉之声，深入基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责任意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感。

（三）忧患意识不强。

只是片面看到了自身工作生活环境的变化，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋发有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。

有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的积极性、主动性和创造性。

（四）勤政廉洁意识有所弱化。

随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢靡之风的极端危害性认识不足，没有引起高度重视。

诚然，造成自身存在问题的原因远不止这些，还有很多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思考等。

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题。

本人决心从党性原则出发，端正态度、认真对待，在今后的工作中采取强有力措施，立行立改，取得实效。

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新情况，以务实的作风和良好的品质做出表率。

一是增强大局意识。

要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。

要注重换位思考，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的意见和建议，供领导决策参考。

要善于从纷繁复杂的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用。

二是增强超前意识。

要认真研究领会组织意图和领导思路，围绕领导关心的重大问题进行广泛深入的调查研究，为领导决策提供真实情况和可靠依据。

要广泛搜集资料，研究各乡镇、机关单位的新情况、新经验、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案。

因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增强主动性。

唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处。

三是增强创新意识。

要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作；要以协调、配合作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关心、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信于民。

（二）勤政为民办公室既是贯彻落实县委、政府决议的执行部门，也是督促落实县委、政府决议的监督部门。

破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事。