家庭医生签约服务协议书范本(2024版)

家庭医生签约服务协议书范本(2024版)甲方（服务提供方，即家庭医生或医疗机构）：_______乙方（服务接受方，即家庭成员或监护人）：_______鉴于甲方具备提供家庭医生签约服务的资质和能力，乙方有意愿接受家庭医生的连续性健康管理服务，为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国合同法》及相关医疗卫生法律法规的规定，甲乙双方经协商一致，订立本服务协议书。第一条服务内容1.1甲方为乙方提供以下家庭医生签约服务：1.1.1基本医疗服务。1.1.2健康管理服务。1.1.3健康咨询和指导服务。1.1.4紧急医疗救助指导。1.1.5其他约定服务。第二条服务方式2.1甲方通过上门服务、电话咨询、网络咨询等方式为乙方提供服务。2.2甲方应保证服务的及时性和有效性。第三条服务期限3.1本协议服务期限自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。第四条服务费用4.1乙方应按照以下标准向甲方支付服务费用：4.1.1基础服务费：_______元/年。4.1.2额外服务费：按实际服务项目另行计算。4.1.3支付方式：_______。第五条甲方的权利和义务5.1甲方有权按照约定收取服务费用。5.2甲方应提供符合约定标准的服务，并保证服务质量。第六条乙方的权利和义务6.1乙方有权获得约定的健康管理服务。6.2乙方应按时支付服务费用，并提供真实的健康信息。第七条信息保密7.1甲方应对乙方的个人信息和健康资料保密。7.2未经乙方同意，甲方不得泄露乙方的任何信息。第八条服务变更与终止8.1因客观情况变化，双方可协商变更服务内容或终止服务。8.2任何一方需提前终止服务，应提前_______天书面通知对方。第九条违约责任9.1如甲方未按约定提供服务，应承担相应的违约责任。9.2如乙方逾期支付服务费用，应支付违约金，计算方式为：_______。第十条争议解决10.1双方因履行本协议发生争议，应首先通过协商解决。10.2协商不成时，任何一方可向_______仲裁委员会申请仲裁或向人民法院提起诉讼。第十一条其他约定11.1本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。11.2本协议一式_______份，甲乙双方各执_______份，具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：_______乙方（签字）：_______签订日期：_______年_______月_______日（注：以上协议内容为示例，具体条款需根据实际情况进行调整和补充。）第十二条服务监督与评价12.1乙方有权对甲方提供的服务质量进行监督和评价。12.2甲方应根据乙方的评价不断改进服务。第十三条健康档案管理13.1甲方负责为乙方建立和管理健康档案。13.2健康档案包括乙方的个人基本信息、医疗记录、体检结果等。第十四条服务优先权14.1在甲方服务能力范围内，乙方享有服务优先权。14.2甲方应确保乙方在需要时能够及时获得服务。第十五条健康教育与促进15.1甲方应定期为乙方提供健康教育和促进活动。15.2乙方应积极参与甲方组织的健康教育活动。第十六条附件16.1本协议的附件是本协议不可分割的一部分，包括但不限于：16.1.1甲方的资质证明文件。16.1.2乙方的个人信息表。16.1.3健康服务项目详细说明。第十七条违约行为及认定17.1违约行为包括但不限于未按约定提供服务、逾期支付服务费用、泄露健康信息等。17.2违约行为的认定应基于事实和证据，由双方协商或依法认定。第十八条法律名词及解释18.1本协议中的法律名词按照《中华人民共和国合同法》及相关法律法规进行解释。18.2对于协议中的特殊术语，应以医疗卫生领域的标准解释为准。第十九条执行中遇到的问题及解决办法19.1双方在执行协议过程中遇到的问题应首先通过沟通协商解决。19.2对于专业性较强的问题，可以寻求专业机构的意见或建议。第二十条所有应用场景20.1本协议适用于甲方向乙方提供的所有健康管理服务场景。20.2本协议的条款适用于甲乙双方在服务过程中的所有互动。附件一：甲方资质证明文件详细列出甲方的医疗机构执业许可证、医生执业证书等资质证明文件，确保甲方具备提供服务的合法资质。附件二：乙方个人信息表列出乙方的姓名、性别、年龄、联系方式、健康状况等基本信息，以便甲方提供个性化服务。附件三：健康服务项目详细说明详细列出甲方提供的各类健康服务项目、服务内容、服务频次等信息，确保乙方对服务有清晰的了解。违约行为及认定详细列出违约行为的具体情形和认定标准，确保双方对违约行为有统一的认识和处理方式。法律名词及解释对协议中涉及的法律名词进行详细