临床病历书写与填报管理制度

临床病历书写与填报管理制度第一章总则第一条目的和依据本制度的目的是规范医院临床病历的书写和填报管理，确保临床病历的准确、完整和规范，提高医疗质量和病人安全。本制度依据相关法律法规、医疗行业标准及医院内部管理要求。第二条适用范围本制度适用于医院内全部医疗部门（科室）的医务人员，包含医生、护士等。第三条定义临床病历：指医生在诊治过程中记录患者病情、诊断、治疗方案以及其他相关信息的文件。主治医师：指对患者负有直接治疗责任的医师。住院病历：指住院患者产生的病历。第四条质量管理要求医院应当建立质量管理体系，对临床病历书写和填报进行质量掌控，包含但不限于以下要求：确保临床病历的准确性、完整性和及时性；遵从医学伦理原则和相关法律法规，保护患者隐私和利益；严禁临床病历造假、窜改、删除或随便涂写；建立有效的审核机制，及时发现和矫正临床病历填写中存在的问题。第二章临床病历书写规范第五条基本要求临床病历书写应使用医院指定的纸质或电子病历本，确保书写清楚可辨；临床病历应当如实记录患者的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、医嘱等信息；临床病历应当采用医学术语和规范缩写，避开使用简化字、口语及个人化词汇；在书写过程中要注意语言文明，不得显现羞辱、诽谤等欠妥言辞；临床病历应当及时进行病程记录、手术记录、术后记录等。第六条患者信息记录患者的个人信息应当如实填写，包含姓名、年龄、性别、联系方式等；患者的过敏史、疫苗接种史、妊娠史、家族遗传史等关键信息应当认真记录；患者的病史包含既往病史、现病史、手术史、输血史、传染病史等，应当全面记录。第七条诊断和治疗记录主治医师对患者病情的诊断应当确实、准确，且应当及时更新；对患者的治疗方案，应当明确记录每一步的治疗内容，包含药物名称、剂量、疗程等；对患者的医嘱，应当认真记录，并及时更新。第三章填报管理流程第八条填报责任人每个科室（医疗部门）应指定专人负责临床病历的填报工作，该人员应具备相关的医学知识和书写本领；填报责任人应当定期参加相关的培训，了解最新的临床病历填报规范和要求。第九条填报流程患者就诊后，主治医师需在规定时间内完成患者的初步病程记录，并引导护士填写护理记录；主治医师需及时完成对初步病程记录的审核，确保记录的准确性和合规性；住院期间，主治医师应负责每日病程记录的填写，并进行相关的医嘱；非主治医师对患者进行诊疗时，应当填写医疗记录，包含病历摘要和医嘱；手术结束后，主治医师应当及时填写手术记录，包含手术过程、手术所见、手术方式、术后诊断等；全部填写人员在完成病历填报后，应当及时将病历交至档案室进行归档。第十条病历审核医务部门应当定期进行病历审核，对临床病历的准确性和合规性进行检查；病历审核结果应当及时反馈给填报责任人，并要求其及时进行整改，并将整改结果进行记录；对于在病历审核中发现的严重违规行为，将依照医院相关规定进行处理。第四章附则第十一条巡察检查医院管理部门应当定期进行巡察检查，对各科室的临床病历填写情况进行检查，发现问题及时通报并要求整改。第十二条违纪违规处理对于违反本规定的填报责任人，医院将依照相关规定进行相应的违纪违规处理，并将处理结果计入个人档案。第十三条绩效考评医院将依据临床病历的规范填写情况，作为医务人员绩效考评的紧要指标之一、第十四条附加条款本制度未尽事宜，可依据实际