2024年主管护师外科讲义第四十七章腰腿痛及颈肩痛病人的护理

第四拾七章腰腿痛及颈肩痛病人的护理1.腰椎间盘突出症（1）病因病理（2）临床体現

（3）辅助检查（4）治疗要點

（5）护理措施2.腰椎管狭窄症（1）病因病理（2）临床体現

（3）辅助检查（4）治疗要點3.颈椎病（1）病因病理（2）临床体現

（3）辅助检查（4）治疗要點

（5）护理措施第壹节腰椎间盘突出症

（壹）病因、病理

1.病因

（1）腰椎间盘退行性变。

（2）损伤。

（3）遗传原因。

（4）妊娠。

2.病理：

（1）膨隆型

（2）突出型

（3）脱垂游离型

（4）Schmorl結节及經骨突出型

（二）临床体現

腰4～5、腰5～骶1是最易发生的部位——非常重要！

1.症状

（1）腰痛：最多見。

（2）坐骨神經痛。

（3）馬尾神經受压：

双侧大腿、小腿、足跟後侧及會阴部迟钝，大、小便功能障碍。

2.体征

（1）腰椎侧突：腰椎為減轻神經根受压而展現的姿势性代偿畸形；

髓核突出位于神經根内侧時，腰椎突向健侧；

髓核突出位于神經根外侧時，腰椎突向患侧。

（2）腰部活動受限：此前屈受限最明显。

（3）压痛、叩击痛：在病变椎间隙的棘突间、棘突旁1cm处有深压痛和叩击痛，并向下肢放射。

（4）直腿抬高试验和加强试验阳性：

直腿抬高试验——病人平卧，患侧下肢伸直，被動抬高，當抬高至60°以内即出現放射痛（坐骨神經受牵拉）。

加强试验——在此基础上，缓慢減少患肢高度，至放射痛消失，再被動背屈踝关节，疼痛再現。

（5）神經系统体現——感覺減退、肌力下降和腱反射減弱或消失。

腰5神經根受累——患侧小腿前外侧和足背内侧的痛、触覺減退，第1足趾背伸力下降。

骶1神經根受累——外踝附近及足外侧的痛、触覺減退，足跖屈無力，踝反射減弱或消失。

【小結TANG】腰椎间盘突出——神經系统体現腰5神經根受压（突出在L4-5）骶1神經根受压（突出在L5-S1）馬尾神經受压①感覺异常小腿前外侧和足背内侧外踝附近及足外侧鞍区②肌力下降趾背伸力足跖屈力肛门括约肌③反射异常踝反射肛门反射（三）辅助检查

1.X线。

2.CT和MRI——MRI能显示脊髓、髓核、脊神經根和馬尾神經状况。

3.電生理检查——肌電图检查——神經受损的范围。

（四）治疗原则

1.非手术

（1）绝對卧床休息。

（2）理疗、推拿和按摩。

（3）硬膜外注射糖皮质激素。

（4）持续牵引：应用骨盆带牵引——增大椎间隙，缓和疼痛。

2.手术

指征——非手术治疗無效，或巨大或骨化椎间盘、中央型椎间盘压迫馬尾神經者；

术式：腰椎间盘突出物摘除术、人工椎间盘置换术或經皮穿刺髓核摘除术。

（五）护理措施

1.非手术治疗及手术前护理

（1）绝對卧硬板床休息——減轻對神經的压迫，缓和疼痛。卧床3周，之後戴腰围下床活動，3個月内不做弯腰動作。

（2）卧位：抬高床頭20°，膝关节屈曲，放松背部肌肉，增長舒适感。

（3）牵引。

（4）活動和功能锻炼：防止弯腰、長期站立或上举重物。

2.术後

1）搬运：3人搬运，托起肩背部、腰臀部和下肢，平稳同步行動，保持身体轴线平直。

2）卧位：术後平卧24小時,禁翻身（压迫止血）；持续卧床1～3周。

3）翻身：术後24小時後可翻身，采用2人翻身法。

4）并发症的防止

①肌肉萎缩——术後1周開始腰肌和臀肌等長收缩锻炼。

②神經根粘连——协助病人作直腿抬高活動。第二节腰椎管狭窄症

是指腰椎管骨性或纤维性变化，使管腔壹处或多处狭窄，导致馬尾神經或脊神經受压的壹种综合征。

壹、病因病理

1.先天性——椎管发育障碍。

2.後天性——椎管退行性变。

椎管内容积減小，管内神經血管受压，甚至缺血——馬尾神經或神經根受压体現。

二、临床体現

1.症状

（1）间歇性跛行，反复出現。

（2）腰腿痛：前屈位、蹲位或骑自行車時疼痛可減轻。

（3）馬尾神經受压——双侧大、小腿、足跟後侧及會阴部感覺迟钝，大、小便功能障碍。

2.体征

（1）腰部後伸受限及压痛：

病人常取前屈位以缓和疼痛，腰椎生理前凸減小或消失，下腰椎棘突盘压痛。

（2）感覺、运動和反射变化：不經典。

三、辅助检查

1.X线——椎体、椎间关节和椎板退行性变。椎管造影有较高的诊断价值。

2.CT、MRI——可显示脊髓、神經根和馬尾神經受压状况。

四、治疗原则

1.非手术——多数可缓和。

2.手术

（1）适应证：症状严重，非手术無效；神經功能障碍明显的，尤其是馬尾神經。

（2）手术措施：略。第三节颈椎病

（壹）病因、病理

1.颈椎间盘退行性变。

2.损伤。

3.先天性颈椎管狭窄。

（二）分型及临床体現——TANG：

①神經根型——最常見

②脊髓型——最严重

③椎動脉型——最忽然

④交感神經型——最复杂

1.神經根型颈椎病——最常見。

颈肩疼痛及僵硬，向上肢放射，上肢麻木、感覺過敏、無力，或有放電样窜痛，當咳嗽、喷嚏、颈部活動時加重。

頭偏向患侧，上肢對应神經根性感覺減退、過敏或感覺异常，肌力下降，腱反射減弱。

臂丛牵拉试验阳性：检查者壹手扶患侧肩部，另壹手握患侧腕部，两手向相反方向牵拉，如患肢出現放射痛或麻木感為阳性——牵拉刺激神經根所致。

压頭试验阳性：病人端坐，頭後仰并偏向患侧，检查者用手按压病人頭顶，出現颈部疼痛和患侧上肢放射痛——由神經根受压所致。

2.脊髓型颈椎病——最严重！

四肢無力，握力弱，精细活動失调，步态不稳，有踩棉把戏感覺；

病情加重後出現上运動神經元损伤体現：四肢反射亢進，肌张力增强，出現病理征，躯体有感覺障碍平面，并可有括约肌功能障碍。

3.椎動脉型颈椎病——最忽然！

椎-基底動脉缺血症状：颈性眩晕——颈部活動尤其是仰頭時引起眩晕，平衡障碍和共济失调，甚至猝倒。

4.交感神經型颈椎病——最复杂：

颈椎不稳定、刺激颈交感神經所致，体現复杂多样：頭痛、頭晕、耳鸣、听力下降、视物模糊、上睑下垂、面部麻木無汗、心律失常等。

小結——各型颈椎病的特點TANG：

①最常見——神經根型

②最严重——脊髓型

③最忽然——椎動脉型

④最复杂——交感神經型

（三）辅助检查

1.X线。

2.CT或MRI。

（四）治疗原则

1.非手术

1）牵引：颌枕带。除脊髓型外均可应用。

2）颈托和围领。

3）推拿按摩：脊髓型禁用！

4）高位硬脊膜外封闭。

2.手术

适应证：

A.非手术無效；

B.反复发作；

C.脊髓型颈椎病压迫症状進行性加重者。

（五）护理措施

1.术前

1）术前训练：

A.前路手术：推移气管和食管训练，以适应术中牵拉气管和食管。

B.後路手术：俯卧训练，以适应术中長時间俯卧。

2.术後

1）观测伤口出血：也許會形成血肿压迫气管，如出現颈部肿胀、呼吸困难、面部青紫等。

迅速拆除缝线，清除血肿；

如無改善，立即行气管切開。

术後常规床旁置气管切開包，以备急需。

2）观测呼吸：

术前训练不够、术中牵拉气管過度或時间過長——气管黏膜水肿——呼吸不畅、呼吸困难——立即告知醫生，并做好气管切開手术的准备。

3）颈部制動：

前路手术都行植骨固定椎体融合，制動拾分重要。

4）并发症：

①颈深部血肿。

②植骨滑脱：体現為呼吸困难，面部发绀，尤其在颈部活動後忽然发生。

③呼吸困难：前路手术最严重的并发症。

3.健康教育——防止颈部忽然、用力、大范围活動。

【实战演习】

以眩晕為重要症状的颈椎病属于

A.复合型

B.交感神經型

C.脊髓型

D.神經根型

E.椎動脉型[答疑编号]

【對的答案】E

腰椎间盘突出症最常发生于

A.腰1～2椎

B.腰2～3椎

C.腰3～4椎

D.腰4～5椎

E.腰5～骶1[答疑编号]

【對的答案】D

患者男性，40岁。腰痛伴左下肢放射痛5個月。脊柱侧凸，左小腿肌肉萎缩，直腿抬高试验（+）。X线示腰5骶1椎间隙狭窄，最也許的诊断是

A.腰椎间盘突出

B.腰椎管狭窄

C.腰肌劳损

D.腰椎結核

E.腰椎肿瘤[答疑编号]

【對的答案】A

為了防止诱发下肢放射痛，腰椎间盘突出症病人患肢直腿抬高壹般不能超過

A.60°

B.50°

C.40°

D.30°

E.20°[答疑编号]

【對的答案】A

患者女，58岁。双上肢麻木，無力，放電样疼痛，感覺減退。肌力下降，腱反射減弱，压頭试验阳性。其颈椎病的类型是

A.脊神經根型

B.脊髓型

C.椎動脉型

D.交感神經型

E.混合型[答疑编号]

【對的答案】A

臂丛牵拉试验阳性常見于

A.神經根型颈椎病病人

B.椎動脉型颈椎病病人

C.脊髓型颈椎病病人

D.交感型颈椎病病人

E.混合型颈椎病病人[答疑编号]

【對的答案】A

护士對颈椎病病人進行术後出院指导，對的的是

A.每天做迅速转頭运動锻炼

B.1個月後疾病症状可完全消失

C.平常生活中減少颈部活動，尽量保持颈部固定

D.枕頭高度以頭颈部未压上時有壹拳高為宜

E.适度颈部锻炼，防止過度运動[答疑编号]

【對的答案】E

颈椎前路手术後最危急的并发症是

A.呼吸困难

B.喉返神經损伤

C.声音嘶哑

D.喉上神經损伤

E.手足抽搐[答疑编号]

【對的答案】A

下列腰椎间盘突出症病人中，适于保守治疗的是

A.出現足下垂

B.合并椎管狭窄

C.出現馬尾神經损伤

D.初次发作症状较轻

E.症状明显，影响工作[答疑编号]

【對的答案】D

腰椎管狭窄症病人出院後应坚持戴围腰活動

A.1個月

B.2個月

C.3個月

D.4個月

E.5個月[答疑编号]

【對的答案】C

颈椎病发生的基本原因是

A.颈椎间盘退行性变

B.发育性颈椎管狭窄

C.急性颈部损伤

D.颈部肌肉痉挛

E.颈椎不稳[答疑编号]

【對的答案】A

颈椎手术病人术前护理中不對的的是

A.劝病人戒烟

B.挑选合适围领

C.准备接受前路手术者需剃頭

D.接受前路手术者练习推移气管

E.接受後路手术者练习术中的俯卧位[答疑编号]

【對的答案】C

【解析】通過颈前或颈後進行，無需剃頭。

腰椎间盘突出症時，可以減轻椎间隙压力、增進髓核還纳的治疗措施是

A.予以镇痛药

B.骨盆牵引

C.腰背肌锻炼

D.睡软床

E.硬膜外注射皮质激素[答疑编号]

【對的答案】B

B型題

A.減轻椎间盘内压力和肌肉痉挛

B.減轻對神經的压迫，缓和疼痛

C.防止肌肉萎缩

D.防止神經根粘连

E.放松背部肌肉，增長舒适感

1.腰椎间盘突出症绝對卧床休息可以[答疑编号]

【對的答案】B

2.术後病情容許协助病人做直腿抬高活動可以[答疑编号]

【對的答案】D

3.持续牵引增大椎间隙可以[答疑编号]

【對的答案】A

A.手术治疗

B.持续牵引

C.推拿按摩

D.硬脊膜外封闭

E.绝對卧床休息

1.脊髓型颈椎病的治疗禁忌[答疑编号]

【對的答案】C

2.馬尾神經受压的中央型腰椎间盘突出症的治疗是[答疑编号]

【對的答案】A

A3/A4型題

患者男，48岁。1周前抬重物後腰痛，可放射至右下肢，腰部活動受限。体检：腰僵直，屈伸受限，直腿抬高50°加强试验阳性，膝踝反射正常，趾背伸力減弱。

1.该患者最也許受压迫的脊神經根是

A.腰2B.腰3

C.腰4D.腰5

E.骶1[答疑编号]

【答案】D

2.目前最重要