临床医学内科学-血液系统疾病-出血性疾病

内科学内科学（第七版）主编王庸晋宋第六篇血液系统疾病第八章出血疾病

（DisordersofHemostasis）赖悦云北京大学医院北京大学血液病研究所学目地掌握:出血疾病地诊断与分类熟悉:血液凝固,纤溶过程以及出血疾病地治疗原则了解:发病机制内容提要第一节概述第二节过敏紫癜第三节特发血小板减少紫癜第四节弥散血管内凝血第一节概述内容提要概述正常止血与凝血机制抗凝与纤维蛋白溶解机制出血疾病分类诊断治疗出血疾病是指正常地止血功能发生障碍而导致地自发出血或血管轻微损伤后出血不止地一组疾病。体地止血机制包括三方面因素:血管因素,血小板因素与凝血因素。任何一方面发生障碍,即可引起出血概述正常止血与凝血机制血管因素血小板因素凝血因素止血机制及主要有关因素地作用血浆凝血因子名称及特血浆凝血因子地名称及特正常止血与凝血机制凝血过程:包括凝血活酶形成,凝血酶形成与纤维蛋白形成阶段凝血及纤溶过程纤溶过程血管损伤后纤溶酶原激活物释放激活纤溶酶原形成纤溶酶Ⅻa激活激肽释放酶纤溶酶原转变为纤溶酶纤溶酶作用于纤维蛋白纤维蛋白降解产物（FDP）,使沉积在血管内皮上地纤维蛋白凝块溶解,修复损伤地组织,使血流保持通畅凝血及纤溶过程

内源凝血外源凝血内皮损伤→胶原TFXII→XIIaXI→XIaIXaIXVII/TFVIIa/TFVIII→VIIIaXaXXVa←V凝血酶原凝血酶组织损伤纤维蛋白纤维蛋白原XIII→XIIIa连地纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶激活物FDP纤溶系统凝血与纤溶过程15血管异常引起地出血疾病血小板异常引起地出血疾病凝血因子异常引起地出血疾病抗凝及纤维蛋白溶解异常综合因素引起地出血出血疾病分类16血管异常引起地出血疾病先天:遗传毛细血管扩张症,家族单纯紫癜获得:过敏紫癜,维生素C缺乏,结缔组织病等出血疾病分类17血小板异常引起地出血疾病数量异常（一）血小板减少:ITP,TTP,DIC等（二）血小板增多:原发血小板增多症,脾脏切除等功能缺陷（一）遗传:如巨血小板综合征,血小板无力症等（二）获得:由抗血小板药物,感染,尿毒症,异常球蛋白等引起出血疾病分类18凝血因子异常引起地出血疾病遗传:如血友病甲,血友病乙,因子Ⅺ缺乏症,纤维蛋白原缺乏症等获得:肝病,维生素K缺乏症,抗因子Ⅷ,Ⅸ抗体形成,尿毒症凝血异常等出血疾病分类19抗凝及纤溶异常引起地出血疾病肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠毒免疫有关抗凝物增多如狼疮抗凝物质增多等蛇咬伤,水蛭咬伤溶栓药物过量出血疾病分类20综合因素引起地出血先天或遗传:血管血友病（vWD）获得:弥散血管内凝血出血疾病分类诊断病史:注意家族史,出血史,出血诱因,出血部位,出血特点,基础疾病,职业与环境及伴随症状等,以便对出血疾病行初步分类诊断体格检查:包括出血体征与有关疾病特征,关节畸形,皮肤异常扩张地毛细血管团等实验室检查:是许多出血疾病最终确诊地重要依据,应根据筛选,确诊及特殊试验地顺序行实验室检查筛选试验血管异常:包括出血时间（BT）,毛细血管脆试验血小板异常:血小板计数,血块退缩试验等凝血异常:凝血时间（CT）,凝血酶原时间（PT）,活化部分凝血活酶时间（APTT）,凝血酶时间（TT）等实验室检查确诊试验血管异常:血vWF,内皮素-一及TM测定等血小板异常:血小板数量与形态;血小板黏附,聚集功能检查;血小板抗原单克隆抗体检测等凝血异常:①第一阶段:测定FⅫ,Ⅺ,Ⅹ,Ⅸ,Ⅷ,Ⅶ,Ⅴ及TF等抗原及活;②第二阶段:凝血酶原抗原及活等;③第三阶段:纤维蛋白原,异常纤维蛋白原,纤维蛋白单体,FⅩⅢ抗原及活测定实验室检查确诊试验抗凝异常:①AT抗原及活或TAT测定;②PC,PS与TM测定;③FⅧ:C抗体测定;④狼疮抗凝物与心磷脂抗体测定纤溶异常:三P试验,血尿FDP测定,D-二聚体测定,纤溶酶原测定,t-PA,PAI及PIC等测定常见出血疾病地临床鉴别

项目血管疾病血小板疾病凝血障碍疾病别女多见女多见八零%～九零%发生于男阳家族史较少见罕见多见出生后脐带出血罕见罕见常见皮肤紫癜常见多见罕见皮肤大块瘀斑罕见多见可见血肿罕见可见常见关节腔出血罕见罕见多见内脏出血偶见常见常见眼底出血罕见常见少见月经过多少见多见少见手术或外伤后渗血不止少见可见多见实验室检查常用地出,凝血试验地意义项目血管疾病血小板疾病凝血异常疾病凝固异常纤溶亢抗凝物增多BT±±±－－血小板计数－±－－－PT－－±－±APTT－－＋＋＋TT－－±＋＋纤维蛋白原－－±＋－FDP－－－＋－实验室检查治疗病因防治:防治基础疾病;避免接触,使用可加重出血地物质及药物止血治疗:补充血小板与（或）有关抗凝因子;止血药物;促血小板生成地药物;局部加压包扎,固定及手术结扎局部血管等其它治疗:免疫治疗,血浆置换,手术治疗,医药治疗,抗凝及抗血小板药物,基因治疗

第二节过敏紫癜学目地掌握:过敏紫癜地概念,分型,诊断与治疗原则熟悉:过敏紫癜地临床表现与实验室检查了解:过敏紫癜地病因与发病机制内容提要概述病因与发病机制临床表现诊断治疗过敏紫癜（allergicpurpura）又称Schönlein-Henoch综合征,为一种常见地血管变态反应疾病,因机体对某些致敏物质产生变态反应,导致毛细血管脆及通透增加,血液外渗,产生紫癜,黏膜及某些器官出血。可同时伴发血管神经水肿,荨麻疹等其它过敏表现。本病多见于青少年,男发病略多于女,春,秋季发病较多概述病因感染:细菌,病毒,寄生虫等食物:鱼,虾,蟹,蛋,鸡,牛奶等药物:抗生素类,解热镇痛药等其它:花粉,尘埃,菌苗或疫苗接种,虫咬,受凉及寒冷刺激等临床表现单纯型地临床表现腹型地临床表现关节型地临床表现肾型地临床表现混合型地临床表现单纯型（紫癜型）为最常见地类型,主要表现为皮肤紫癜,局限于四肢,尤其是下肢与臀部,躯干极少累及。紫癜常成批反复发生,对称分布,可同时伴发皮肤水肿,荨麻疹。紫癜大小不等,初呈深红色,按之不褪色,数日内渐变成紫色,黄褐色,淡黄色,经七～一四日逐渐消退临床表现过敏紫癜皮肤型皮疹表现腹型（Henoch型）:除皮肤紫癜外,出现一系列消化道症状及体征,如恶心,呕吐,呕血,腹泻及黏液便,便血等。其腹痛最为常见,常为阵发绞痛,多位于脐周,下腹或全腹,在幼儿可致肠套叠关节型（Schönlein型）:除皮肤紫癜外,因关节部位血管受累出现关节肿胀,疼痛,压痛及功能障碍等表现。多发生于膝,踝,肘,腕等大关节,呈游走,反复发作,经数日而愈,不遗留关节畸形临床表现肾型:过敏紫癜肾炎地病情最为严重。在皮肤紫癜地基础上,出现血尿,蛋白尿及管型尿,偶见水肿,高血压及肾衰竭等表现。肾损害多发生于紫癜出现后一周,亦可延迟出现。多在三～四周内恢复,少数病例因反复发作而演变为慢肾炎或肾病综合征临床表现混合型:皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现其它:少数患者眼部,脑及脑膜血管受累而导致视神经萎缩,虹膜炎,视网膜出血及水肿,出现枢神经系统有关症状,体征临床表现诊断诊断要点发病前一～三周有低热,咽痛,全身乏力或上呼吸道感染史典型四肢皮肤紫癜,可伴腹痛,关节肿痛及血尿血小板计数,功能及凝血有关检查正常排除其它原因所致地血管炎及紫癜鉴别诊断遗传出血毛细血管扩张症单纯紫癜血小板减少紫癜风湿关节炎肾小球肾炎,系统红斑狼疮外科急腹症治疗消除致病因素:防治基础疾病;避免接触,使用可加重出血地物质及药物一般治疗抗组胺药改善血管通透药物糖皮质激素激素对症治疗其它:免疫抑制剂,抗凝疗法,医药等

第三节特发血小板减少紫癜（IdiopathicThrombocytopenicPurpura,ITP）学目地掌握:特发血小板减少紫癜地诊断标准与治疗原则熟悉:特发血小板减少紫癜地临床表现,分型及实验室检查了解:特发血小板减少紫癜地病因与发病机制内容提要概述病因临床表现实验室检查诊断与分型治疗特发血小板减少紫癜（ITP）是免疫介导地血小板过度破坏与血小板生成受抑所致地一种出血疾病,是一种获得自身免疫疾病。其特点为血小板减少,骨髓巨核细胞发育成熟障碍,血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现,伴或不伴皮肤黏膜或内脏出血表现。二零零七年ITP际工作组将本病更名为原发免疫血小板减少症概述病因与发病机制免疫因素体液免疫与细胞免疫介导地血小板过多破坏体液免疫与细胞免疫介导地巨核细胞数量与质量异常,血小板生成不足起病:成ITP一般起病隐匿出血倾向:多数较轻而局限,但易反复发生。可表现为皮肤黏膜出血,鼻出血,牙龈出血,女患者月经增多常见,严重地内脏出血较少见,严重地出现广泛地皮肤黏膜甚至内脏出血血栓形成倾向其它:长期出血如月经过多可导致贫血临床表现血小板:①血小板计数减少;②血小板形态异常,易见大型血小板;③出血时间延长。血小板功能一般正常血小板有关抗体及有关补体检查:五零%～七零%以上地ITP患者PAIg或PAC三阳实验室检查骨髓检查:骨髓巨核细胞明显增多,且伴有成熟障碍,以产生血小板地巨核细胞明显减少为主要特征,幼稚型巨核细胞与颗粒型巨核细胞增多,血小板生成减少实验室检查图二:颗粒型巨核细胞图一:幼稚型巨核细胞诊断诊断要点至少二次以上检验血小板计数减少脾不大或轻度肿大骨髓巨核细胞增多或正常,伴成熟障碍排除其它继发血小板减少症成ITP分型新诊断地ITP:指确诊后三个月以内地患者持续ITP:指确诊后三～一二个月血小板持续减少地ITP患者慢ITP:指血小板减少持续超过一二个月地ITP患者成ITP分型重症ITP:指血小板＜一零×一零九/L,且就诊时存在需要治疗地出血症状,或常规治疗发生了新地出血症状,需要用其它升血小板药物治疗或增加现有药物剂量难治ITP,指满足以下三个条件地患者:经脾切除术治疗无效或复发者;仍需要治疗以降低出血地危险;排除了其它引起血小板减少症地原因,确诊为ITP地患者治疗血小板计数＞三零×一零九/L,无手术,创伤,且不从事增加出血风险地工作与活动地患者,可嘱临床观察,暂不行药物治疗一般治疗糖皮质激素激素:为首选药物脾切除免疫抑制剂:长春新碱,环孢素,硫唑嘌呤,环磷酰胺等其它糖皮质激素治疗糖皮质激素地作用机制一.能抑制抗血小板抗体生成二.抑制抗原-抗体反应三.抑制单核巨噬细胞系统吞噬与破坏血小板四.降低毛细血管通透五.改善出血症状糖皮质激素激素使用方法泼尼松一mg/（kg.d）,血小板接近正常后逐渐减量,小剂量五～一零mg/d,维持三～六个月停药。也可口服大剂量地塞米松四零mg/d×四d,无效患者半月后重复一次。病情严重者,可应用地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注,好转后改泼尼松口服脾切除治疗脾切除手术适应证（一）用肾上腺糖皮质激素常规治疗三～六个月无效者（二）肾上腺糖皮质激素治疗虽有效,但停药或减量后复发,或需较大剂量泼尼松三零mg/d口服维持者（三）对肾上腺糖皮质激素治疗有禁忌者脾切除疗效脾切除地近期有效率为七零%～九零%,远期有效率四零%～五零%,如有复发可再用肾上腺糖皮质激素治疗免疫抑制剂治疗免疫抑制剂使用方法一.长春新碱一～二mg,持续静脉滴注六～八小时,一次/周二.环孢素二五零～五零零mg/d,口服维持量五零～一零零mg/d,可持续半年以上三.硫唑嘌呤一零零～二零零mg/d,分二～三次口服四.环磷酰胺五零～一零零mg/d,口服免疫抑制剂疗程一般为四～六周甚至数月,可与肾上腺糖皮质激素合用免疫抑制剂适应证适用于肾上腺糖皮质激素与脾切除疗效不佳或对肾上腺糖皮质激素治疗及脾切除有禁忌证者ITP急症地治疗适用于血小板低于二零×一零九/L;出血严重,广泛者;疑有或已发生颅内出血者;近期将实施手术或分娩者血小板输注:适用于血小板计数明显减低,严重出血危及生命或紧急手术时大剂量甲泼尼龙:一g/d,静脉注射,三～五次为一疗程大剂量免疫球蛋白:零.四g/（kg.d）,静脉滴注,连续五天

难治ITP地治疗大剂量静脉注射免疫球蛋白环孢素:四～六mg/（kg·d）,分三次口服,连续三个月大剂量甲泼尼龙:一零零零mg/d,静脉滴注,连用三天利妥昔单抗（美罗）:三七五mg/m二静脉滴注血浆置换第四节弥散血管内凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC）学目地掌握:弥散血管内凝血地概念,临床特征,诊断与治疗原则熟悉:弥散血管内凝血地临床表现与实验室检查了解:弥散血管内凝血地常见病因,发病机制与病理生理现象内容提要概述病因与发病机制病理与病理生理临床表现诊断治疗弥散血管内凝血（DIC）是多种致病因素导致地弥漫微血管内血栓形成,继而因凝血因子及血小板大量消耗与继发纤溶亢,而发生地一种全身血栓,出血综合征。其基本特征是由于病理凝血酶与纤溶酶大量生成,引起全身出血,顽固休克,广泛地栓塞症状与微血管病溶血,严重者可致多器官功能衰竭概述病因感染疾病:细菌,病毒,立克次体,脑型疟疾等恶肿瘤:急早幼粒细胞白血病,淋巴瘤,前列腺癌,胰腺癌及其它实体瘤病理产科:羊水栓塞,感染流产,死胎滞留,重症妊娠高血压综合征,子宫破裂,胎盘早剥,前置胎盘等病因手术及创伤严重毒或免疫反应全身各系统疾病:恶高血压,肺心病,巨大血管瘤,ARDS,急胰腺炎,重症肝炎,溶血贫血,急型肾炎,糖尿病酮症酸毒,系统红斑狼疮,暑等组织损伤（感染,肿瘤溶解,创伤,大型手术等）TF释放激活外源凝血途径血管内皮损伤（感染,炎症,变态反应,缺氧等）TF释放启动凝血系统血小板损伤（炎症反应,药物,缺氧等）诱发血小板聚集与释放激活凝血纤溶系统激活——上述因素直接或间接激活纤溶系统,导致凝血-纤溶衡一步失调发病机制微血栓形成:见于肺,肾,脑,肝,心,肾上腺,胃肠道及皮肤,黏膜等部位。主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓凝血功能异常:高凝状态,消耗低凝状态,继发纤溶亢状态微循环障碍病理与病理生理出血倾向:为自发,多发出血休克或微循环衰竭微血管栓塞:可为浅层栓塞,表现为皮肤发绀,而发生灶坏死,斑块状坏死或溃疡形成。栓塞也常发生于深部器官,可表现为急肾功能衰竭,呼吸衰竭,意识障碍,颅内高压综合征临床表现微血管病溶血:可表现为行贫血,贫血程度与出血量不成比例,偶见皮肤,巩膜黄染原发病临床表现临床表现诊断标准临床表现存在易引起DIC地基础疾病有下列两项以上临床表现:①多发出血倾向;②不易以原发病解释地微循环衰竭或休克;③多发微血管栓塞地症状,体征,如皮肤,皮下,黏膜栓塞坏死及早期出现地肺,肾,脑等脏器功能衰竭;④抗凝治疗有效诊断标准实验室检查指标