D-二聚体的形成及临床应用

D–二聚体（D-Dimer）市中医院12013-09-10D–二聚体的由来凝血过程血液凝固是由凝血因子按一定顺序相继激活生成凝血酶，后者作用于纤维蛋白原形成纤维蛋白单体，后者在因子ⅩⅢ作用下形成交联纤维蛋白。市中医院22013-09-10D–二聚体的由来

内源性凝血途径：指凝血因子全部来自血液，通常因血液与带负电荷的异物表面（如玻璃、白陶土、硫酸酯、胶原等）接触而启动。外源性凝血途径：由来自血液之外的组织因子暴露于血液而启动。组织因子是一种跨膜糖蛋白，存在于大多数组织细胞。生理状态下，与血液直接接触的血细胞及内皮细胞不表达组织因子。而在病理状态下，细菌内毒素、补体、免疫复合物、肿瘤坏死因子等均可刺激血管内皮细胞和单核细胞表达组织因子，启动凝血途径。此二途径形成凝血酶原酶复合物，作用于因子Ⅱ形成凝血酶。市中医院32013-09-10D–二聚体的由来血浆纤维蛋白原(fibrinogen，Fbg)即因子Ⅰ，是由肝细胞合成、分泌的一种糖基化蛋白，也是一种高度异质性的凝血蛋白，其最重要的生物学功能，是形成纤维蛋白，参与血小板聚集，在凝血、止血过程中起着重要作用。Fg可以吸附在红细胞表面，增加红细胞的表面粘性，还可以通过桥连作用促进红细胞聚集，从而影响血液的流动性、粘附性、变形性和凝固性，促进血栓形成。市中医院42013-09-10D–二聚体的由来纤维蛋白溶解系统：主要包括纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活剂如t-PA和尿激酶、纤溶抑制物。生理状态下，该系统在纤溶激活酶的作用下溶解纤维蛋白和纤维蛋白原，部分血管内纤维蛋白的沉积和清除已在血管内沉着的微量纤维蛋白。正常人纤溶酶和抑制酶之间保持了动态平衡，故而血浆中此种降解产物甚微。病理状态下，凝血系统及纤溶系统被激活，交联纤维蛋白被纤溶酶降解形成各种FDP碎片。由于r链的交联，便产生了包含r链相连的2个D片段，即D-二聚体。同时由于非交联的纤维蛋白(如蛇毒类凝血酶作用时)和纤维蛋白原在纤溶酶的降解作用下所产生的降解产物为非交联的碎片E、D、x、Y，而不形成交联的D一二聚体，因此，D一二聚体的检测又可以作为原发性纤溶与继发性纤溶的鉴别试验。市中医院52013-09-10D–二聚体的由来市中医院62013-09-10D–二聚体的临床意义D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XⅢ交联后，经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，能够反映体内的凝血功能和纤溶活性，是机体高凝状态、血栓形成、继发性纤溶亢进的指标。在脑梗死、深静脉血栓形成、严重感染、肺栓塞、恶性肿瘤、弥漫性血管内凝血、肝脏疾病、急性心梗、主动脉夹层、肾脏疾病、创伤和外科手术，以及溶栓治疗后均可见D-二聚体水平增高。由于具有极高的敏感性和阴性预测值，临床上已将D-二聚体阴性作为排除肺栓塞(PE)、深静脉血栓(DVT)形成的重要依据。市中医院72013-09-10DD与脑梗死研究一：通过对80例脑血管患者的血浆D-二聚体进行检测并作统计处理，其结果显著高于正常对照组(P<0.01)，其中缺血性中风急性期又显著高于恢复期(P<0.01)，而中风恢复时则不升高，与健康老年人对照组相同(P>0.05)。血浆D-二聚体浓度的变化与年龄有关，≥75岁的高龄组患者与正常人有较大差异，而低年龄组中差别不显著。市中医院82013-09-10DD与脑梗死研究二：通过对113例急性脑梗死患者血浆DD测定,发现DD在急性期无明显增高,在亚急性期(1～4W)显著增高,在慢性期又降至正常,提示内源性纤溶系统的激活在脑卒中后缓慢发生,纤溶系统的显著激活并非在急性期,而是在亚急性期,这与缺血性卒中急性期tpA释放存在暂时性缺陷的观点吻合。该组有23例为急性腔隙性脑梗死,其血浆DD在急性期、亚急性期、慢性期均无显著变化,推测缺血性卒中病程中DD等凝血纤溶分子标志物的变化可能与卒中类型有关。（国外研究）Feinberg报道急性缺血卒中患者D2二聚体水平在发病第1周内轻度增高,224周显著升高。市中医院92013-09-10DD与脑梗死研究三：通过对53例急性脑梗死患者24h的血液D-二聚体含量与40例健康人对比,结果患者组明显高于对照组,并且D-二聚体含量与梗死灶面积、大小及病情轻重相关,说明D2二聚体定量检测对脑梗死患者的诊断及病情断、预后有重要参考价值。大病灶组血浆D一二聚体水平和神经功能缺损评分明显高于小病灶组，表明D一二聚体水平随病灶增大而升高，神经功能缺损越严重。（国外研究）BarberM等通过对患者血浆D2二聚体水平与梗死体积大小,神经功能缺损程度及预后进行相关分析,梗死体积的大小与血浆D2二聚体升高水平、神经功能缺损程度及预后成正相关。市中医院102013-09-10DD与脑梗死研究四：脑梗死患者血浆Fg水平明显高于正常人,血浆Fg水平升高是动脉粥样硬化和血栓栓塞疾病的独立危险因素。市中医院112013-09-10DD与脑梗死上述现象机理分析：一、脑卒中后内源性纤溶系统的激活在缓慢发生,纤溶系统的显著激活并非在急性期,而是在亚急性期,这与缺血性卒中急性期tpA释放存在暂时性缺陷的观点吻合。

二、急性梗死后脑组织损伤释放组织凝血因子以及颅内压升高,通过神经源性或激素源性机理激活凝血,导致体内出现高凝低溶的失衡状态。若体内凝血、纤溶失衡加剧,病情加重,D-二聚体进行性升高,并在较长时间维持高水平状态。随着体内凝血2纤溶失衡的改善,病情趋于稳定,D-二聚体也逐渐降低。市中医院122013-09-10DD与脑梗死思考：如何通过DD的检测来预测脑梗死患者的病情严重程度及预后？市中医院132013-09-10DD与DVT（深静脉血栓形成）深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。临床实践证明，静脉造影确诊为DVT的病人D-二聚体水平均升高。所以临床上怀疑为DVT时如果血浆D-二聚体测定结果正常，可完全排除DVT的诊断，从而避免了做静脉造影检查给病人带来的痛苦和危险。陈旧性血栓DD不增高。市中医院142013-09-10DD与DVT经验表明，D-二聚体阳性的DVT病人，对抗凝及溶栓敏感，近期疗效好，但DVT容易复发，而D-二聚体阴性的DVT病人，对抗凝及溶栓一般敏感，但DVT治愈后复发率低。因此，从这一角度来说，如果有条件的话，DVT确诊后检验一下这一指标可以指导治疗，判断预后。市中医院152013-09-10DD与肺部感染多种疾病包括：严重肝病、肾病综合征、急性胰腺炎、血液病、肿瘤、胶原病和妊娠等都会引起DD水平升高，但这类疾病合并感染后DD水平更高。市中医院162013-09-10DD与肺部感染研究：大量研究显示肺炎时DD水平升高与疾病严重程度正相关。研究证实肺炎病人和肺栓塞病人血D．二聚体水平无显著差异，抗凝治疗可降低血浆DD水平。严重感染时DD增高，在抗感染同时据病情对该类患者适当应用抗凝、抗纤溶和保护血管内皮药物，以利于减轻或延缓病情的发展，尤其是对老年人高凝状态，长期卧床的病人，在凝血早期根据病情采取干预手段，避免后期发展到器官功能衰竭、出血，丧失治疗时机。市中医院172013-09-10DD与肺部感染机理分析：严重感染或脓毒血症导致全身凝血激活，最终导致纤维蛋白在血管内外沉积，内毒素血症时引起多种细胞因子释放，细胞因子可刺激组织因子表达，在凝血中发挥中心作用。市中医院182013-09-10DD与肺部感染思考：血浆DD水平的变化与肺部感染严重程度的关联性？市中医院192013-09-10DD与肺栓塞研究：D-二聚体与纤维蛋白原浓度与对照组比较明显增高，差异有显著性(P<0．05)。经治疗后血浆D一二聚体与纤维蛋白原下降明显，差异有显著性(P<0．05)。结论血浆D-二聚体与纤维蛋白原测定可作为诊断肺栓塞的首选筛选试验，并对肺栓塞疗效判定有一定的临床意义。市中医院202013-09-10DD与肺栓塞诊断流程图：市中医院212013-09-10DD与恶性肿瘤一、恶性肿瘤患者常伴有凝血及纤溶异常，其临床表现为深部静脉血栓和慢性DIC。其机理为:①肿瘤细胞释放癌性促凝物;②肿瘤细胞浸润血管内皮，损伤血管基底膜;③激活血小板;④合并感染。

二、尿激酶激活纤溶是肿瘤的另一个特征，肿瘤间质细胞分泌的u-PA由肿瘤细胞表面的u-PA受体结合，激活纤溶酶原，造成纤维蛋白降解，使血浆D-二聚体增高。市中医院222013-09-10DD与恶性肿瘤研究：有学者研究发现，在DD明显升高的肺癌患者给予小剂量肝素抗凝治疗，血栓形成减少，短期复发明显减少。实体肿瘤血浆D-二聚体明显升高,提示交联纤维蛋白降解增强,恶性肿瘤有凝血活性亢进和继发纤溶状态。市中医院232013-09-10DD与DIC（弥漫性血管内凝血）研究：据文献报道D-二聚体在DIC诊断中，阳性诊断率是100％，预测值为91％，特异性为97％，被认为是目前诊断DIC最有价值的指标之一。若D-二聚体的含量>0.5mg/L，对DIC高危患者具有极高的预报价值。感染是引起DIC的重要原因，细菌在生长和死亡中都可释放出内毒素，而内毒素的主要成分是脂多糖。激活凝血途径。市中医院242013-09-10DD与DICDIC机制：市中医院252013-09-10DD与肝脏疾病在肝脏疾病中，D一二聚体含量明显增高，且与肝病的严重程度呈正相关。某研究通过测定58例肝病患者，其中肝硬化和肝脏肿瘤患者明显高于急、慢性肝炎病人。在肝脏疾病患者中，D-二聚体增高提示患者体内纤溶增高，可能伴有一种隐匿性DIC过程，估计与凝血因子、Fg减少、纤溶相对亢进相关。市中医院262013-09-10DD与急性AD、UA、AMI临床上对于胸痛患者，常要进行AD（主动脉夹层）、UA、AMI、PE等的鉴别。未经治疗的急性AD早期病死率可达每小时l％。研究显示，与慢性AD、AMl和非心源性胸痛组相比，急性AD和PE组D一二聚体浓度显著升高达10倍以上，但两组间无显著差异。D-二聚体诊断急性AD的敏感性高(接近100％)，但特异性较低，具有很好的排除诊断价值。市中医院272013-09-10DD与急性AD、UA、AMI急性AD时，DD显著升高，原因可能是：AD分离损伤血管壁，内膜下组织暴露，释放大量组织因子，激活内源性凝血级联瀑布反应，或AD假腔内血流缓慢，易致血栓，这将必然激活与凝血系统相平衡的纤溶系统，降解交联的纤维蛋白，导致D-二聚体升高。受累的动脉范围越广泛，激活的凝血反应及继发性纤溶反应越强烈，产生的D-二聚体越多。而在AMI发生时，虽然也有凝血系统和纤溶系统的激活，但由于冠状动脉较主动脉血管面积小，对凝血和纤溶系统的影响也较小，从而产生的D-二聚体也较急性AD显著减少。市中医院282013-09-10DD与溶栓在溶栓药物的作用下，血栓被迅速溶解，血浆中D-二聚体明显增高。因此，在溶栓过程中用药前、中、后动态检测D-二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果具有较大的临床价值。市中医院292013-09-10DD与手术（研究）通过对多例术后患者血浆D-二聚体水平的变化进行检测，结果表明术后患者血浆D-二聚体水平均高于正常人，且增高水平明显。市中医院302013-09-10D—二聚体在其他一些